急救医学--机械通气.ppt

急救医学-机械通气,内容,呼吸机呼吸力学机制各类通气模式的意义和机制,呼吸机,呼吸机的工作环节呼吸机的分类对呼吸机功能的要求呼吸机的基本结构,呼吸机的工作环节,人为产生呼吸动作改善通气呼吸机的正压气流;不同的方式或途径克服气道阻力增加相肺顺应性降低改善换气功能提高吸入氧浓度;特殊通气方式)降低呼吸作功不依赖神经肌肉产生呼吸动作）纠正病理性呼吸动作,呼吸机的分类,按使用或应用的类型分类按(使用)机械通气的途径分类按吸、呼气相的切换方式分类按通气频率的高低分类按是否有同步装置或性能分类按适用对象分类按工作原理分类,按控制方式分类,电动电控型呼吸机驱动和参数调节均由电源控制气动气控型呼吸机需4kg/cm2以上氧源和空气源，由逻辑元件控制和调节呼吸参数气动电控型呼吸机多数现代化呼吸机的驱动和调节方式,按用途分类,成人呼吸机婴儿和新生儿呼吸机辅助呼吸或治疗用呼吸机麻醉呼吸机携带式急救呼吸机,对呼吸机功能的要求1,工作特点容量、压力及时间转换可调吸气流速可调吸/呼比率,吸气峰压的限制频率060bpm。有吸气平台和呼气滞后。具有常用的通气方式,对呼吸机功能的要求2,监测气道压力、频率、潮气量、通气量、吸入氧浓度吸入气温度,报警气道高、低压吸入氧浓度湿化和雾化液平面吸气温度断电或断气报警,呼吸机的基本结构,气源供气和驱动装置空氧混合器控制部分呼气部分监测报警系统呼吸回路湿化和雾化装置。,呼吸机的基本结构1气源,氧气源中心供氧；钢筒高压空气中心供气；空气压缩机输出压力不大于5kg/cm2电动型呼吸机不需高压空气，部分需高压氧,呼吸机的基本结构2供气和驱动装置,供气装置主要作用是提供吸气压力、吸气潮气量、新鲜气体驱动装置提供通气驱动力，使呼吸机产生吸气压力,呼吸机的基本结构3空氧混合器,输出气体氧浓度可调范围应21%100%简单空氧混合装置结构简单、混合度不很精确，由单向阀和贮气囊组成。通过调节氧氧流量达到预定氧浓度：气流量=每分钟通气量（要求混合气氧浓度20%）/80%复杂空氧混合器结构精密、复杂，通常由一级或二级压力平衡阀、配比阀及完全装置组成,呼吸机的基本结构4控制部分,是呼吸机的关键组成部分；使呼吸机在吸气相和呼气相之间切换控制原理气控无需电源，在某种特定的环境很有必要。精度不高，一般可作简单控制，有被淘汰可能电控用控制电路来驱动和控制；参数精度高，可实现各种通气方式，有很大优越性微处理机控制仍属电控型；日趋成熟；控制精度高，功能多，是发展和更新的总趋势,控制方式,机械通气三个必要的机械功能：起动（initiating）限定（limiting）切换（cycling）,控制方式起动（initiating）,起动是指呼吸机开始送气的驱动方式。1时间起动按固定频率通气2压力起动病人微弱自主呼吸时，吸气时气道压降为负压，触发呼吸机送气，完成同步吸气。优点能保持呼吸机与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。用于辅助呼吸3流量起动呼吸回路入口和出口流速差值达预定水平即触发呼吸机送气。用于辅助呼吸。,控制方式限定（limiting）,目的正压通气时避免对病人和机器回路产生损害作用调节容量、压力、流量、时间之一1容量限定2压力限定3流速限定,控制方式切换（cycling）,指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。时间切换达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气容量切换当预设的潮气量送于肺后即转向呼气流速切换吸气流速降低到一定程度后转向呼气压力切换当吸气压力达到一定数值后转向呼气,呼吸机的基本结构5呼气部分,主要作用是配合呼吸机作呼吸动作主要有三种功能的阀：呼气阀、PEEP阀呼气单向阀,呼吸机的基本结构6监测和报警系统,作用：能监测病人呼吸、呼吸机功能压力监测平均气道压(Paw)、吸气峰压（Pmax）、吸气平台压（Plat）和PEEP上下限流量监测流量传感器监测呼出气潮气量；可判断机器使用状态、机械连接情况和病人情况。呼气流量监测还可反馈控制呼吸机FIO2监测保证吸入所需浓度的新鲜空-氧混合气体。传感器：氧电极，氧电池,呼吸机的基本结构7呼吸回路,管道呼吸回路呼气管、吸气管由Y型管连接,呼吸机的基本结构8湿化器与雾化器,湿化器加温和湿化吸入气体、以降低分泌物粘稠度、预防和减少呼吸道继发感染、减少热量和呼吸道水分的消耗水分子结构存在于气体水分子不易携带药物不会吸入过量水分,雾化器雾滴小于5m水分子易沉淀到呼吸道壁增加湿化效果；药的雾化吸入；容易让病人吸入过量水分,呼吸力学机制,肺顺应性（C）气道阻力（Raw）气道压力流速和时间常数（T）,呼吸力学机制肺顺应性,容量转换型模式：顺应性差时，虽能保证一定的潮气量但气道压力升高压力控制型模式：虽能降低气道压力，但潮气量常减少,呼吸力学机制气道阻力,气道阻力增加，潮气量减少，呼气时间延长,呼吸力学机制气道压力,气道峰压（Ppeak），气道平均压（Paw）及平台压（Pplat）肺顺应性降低和Raw增加，Paw升高，潮气量减少吸气流速增加，Paw升高。,呼吸力学机制流速和时间常数（T）,使肺扩张63%（或肺泡压达平衡压力的63%）时所用的吸气时间T（s）=C总Raw总T与Raw和胸肺顺应性有关。Raw增加及C下降，气体流速减慢，Paw升高，最终导致潮气量减少,各类通气模式的意义和机制,机械通气模式定容型通气模式定压型通气模式压力预置（容量调节）型通气模式,机械通气模式定容型通气模式-1,特点当预定潮气量输送完毕，呼吸机停止送气，开始呼气。优点能够提供稳定的潮气量，保证通气稳定缺点容量伤当肺顺应性下降时，较大潮气量导致高气道压，引起已受损肺的进一步损伤。机械通气和自主呼吸配合不良即人机对抗。病人紧张、烦躁、氧耗增加、氧分压降低和肌肉疲劳。可使用镇静剂或肌肉松弛剂抑制病人自主呼吸。,机械通气模式定容型通气模式-2,间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）机械控制呼吸（controlledmechanicalventilation，CMV）机械辅助呼吸（assistedmechanicalventilation，AMV）间歇指令通气/间歇强制呼吸（intermittentmandantoryventilation，IMV）分钟指令通气（mandatoryminutevolumeventilation,MMV）,定容型模式-1间歇正压通气,吸气:呼吸机产生正压，将气流送于肺内，Paw升高；呼气:肺内气体靠胸肺弹性回缩排出,Paw降至零。作用可改善通气与氧合，促使CO2排除，提高PaO2适应证：呼吸停止，通气不足和呼吸功能不全。可减少静脉回心血量CO下降；容量过多心力衰竭病人的呼吸功能支持；,定容型模式-2机械控制呼吸（controlledmechanicalventilation，CMV）,时间起动、容量限定、容量切换呼吸机控制通气频率和潮气量适应症呼吸停止通气不足,定容型模式-3机械辅助呼吸（assistedmechanicalventilation，AMV）,压力或流量起动、容量限定、容量切换保持人、机同步吸气，以利呼吸恢复和减少呼吸做功辅助/控制呼吸（A/C）可自动转换：有自主呼吸机械辅助呼吸无（CMV）有自主呼吸但不能触发,控制呼吸,定容型模式-4间歇指令通气（intermittentmandantoryventilation，IMV）与同步间歇指令通气（syntheticintermittentmandantoryventilation，SIMV）,IMVvsSIMV,自主呼吸同时，间断CMV呼吸机按预调频率、VT供给可能有人机对抗已不常用自主呼吸气流由呼吸机持续恒流输送,自主呼吸同时，间断A/C自主呼吸触发辅助呼吸自主呼吸弱无自主呼吸无人机对抗是撤机前必要方式自主呼吸气流为按需气流是IMV的一种改良方式,控制呼吸,定容型模式-5分钟指令通气,mandatoryminutevolumeventilation,MMV目的解决IMV/SIMV脱机时可能遇到的问题：病人自主呼吸不稳定时不能得到恒定的通气，使TV和MV下降机制根据病人需要，自动控制和调节指令通气的频率。当MV达到预先设定值时，仍依靠病人SR当SR低于预定MV时，机器自动提高指令通气频率以补足MV。用途：呼吸不稳定和通气量不恒定的病人，作脱机前准备或从机械通气过度到自主呼吸，可能较IMV/SIMV更安全。目前多种呼吸机有MMV功能,通气模式限压型通气方式,随着气道压力不断升高，当达到某个预定值时，呼吸机停止送气，开始呼气。缺陷不能提供稳定的潮气量，不能保证稳定的通气。渐被定容型呼吸机取代。,通气模式限压型通气方式分类-1,呼气末正压（positiveexpiratoryendpressure，PEEP）持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）压力限制通气（PressureLimitedVentilation，PLV）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）自动导管补偿（automatictubecompensation,ATC）,通气模式限压型通气方式分类-2,比例辅助通气（proportionalassistventilation,PAV）压力调节容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）容量支持（volumesupportventilation,VSV）双气道正压通气（bi-phsicpositiveairwaypressure，BiPAP）气道压力释放通气（AirwayPressureReleaseVentilation，APRV）高频通气（HighFrequencyVentilation,HFV）低频正压通气（LowFrequencyPositiveVentilation，LFPPV）体外二氧化碳排除（ExtracorporalCO2Removal，ECCOR）,呼气末正压,呼气末正压（positiveexpiratoryendpressure，PEEP）是病人无自主呼吸时的呼气末正压。持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）病人存在自主呼吸，在吸气和呼气期呼吸机向气道内输送恒定的新鲜正压气流,PEEP和CPAP,背景长期应用IPPV能减少FRC，致肺泡萎陷和肺不张，低氧血症。作用PEEP可增加呼气末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨胀，肺顺应性增加，减少呼吸做功，改善通气与氧合。是低氧血症的主要治疗手段缺点增加呼吸道内压力，可影响心血管功能注意选择最佳PEEP，减轻循环功能的抑制。最佳PEEP/CPAP指肺顺应性最好，已萎陷肺泡膨胀，血氧分压达最高，肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小的PEEP水平（510cmH2O）,PEEP和CPAP的比较,PEEPCPAP控制呼吸时应用自主呼吸时应用呼气末正压吸气和呼气时加入持续气流产生正压静态正压动态正压FRC增加较少FRC增加较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小,通气模式限压型通气方式压力支持通气,流量切换、压力控制、压力切换特点病人自行调节吸气时间、呼吸频率；呼吸机产生预定的正压；若自主呼吸的流速及幅度不变，潮气量则取决于吸气用力、预置压力水平及呼吸回路的阻力及顺应性。优点减少膈肌疲劳和呼吸做功。与SIMV或CPAP联合应用，有利于撤离呼吸机,高频通气highfrequencyventilation，HFV,高频正压通气（highfrequencypositiveventilation，HFPPV）：频率60100次/分；高频喷射通气（highfrequencyjetventilation，HFJV）：60100次/分，潮气量50250ml高频振荡（highfrequencyoccilation，HFO）：300800次/分，潮气量550ml。,高频喷射通气,特点频率快，I/E小于0.5，潮气量小，呼吸道内压较低，不易产生肺气压伤，对循环影响小适应证麻醉和手术中应用，如喉镜、支气管镜、声带手术等；重危病人治疗禁忌证慢性阻塞性肺部疾病；哮喘状态,无创通气noninvasiveventilation，NIV,传统气管插管机械通气缺点增加感染危险性；创伤性操作；常需镇静或麻醉NIV优点避免气管内插管同时通气支持有效；降低气管内插管导致的并发症和损伤；病人可讲话、保留吞咽反射，占有心理上的优势，并保护了气道防御机制经面罩或鼻罩，允许进食、饮水、咳痰常用于治疗急性呼吸衰竭的病人，特别伴有COPD病人,机械通气时呼吸参数调节,分种通气量（MV）吸/呼比（I/E）气道压力（Paw）FiO2,机械通气时呼吸参数调节分种通气量（MV）,VT和RR按具体情况调节：成人宜：较大VT，较慢RR需要避免高Paw时：较小VT，较快RR判断通气效果：血气分析：有创（PaCO2）；无创（ETCO2PtcCO2）临床表现：安静、无自主呼吸或人机同步、呼吸音清、循环稳定,机械通气时呼吸参数调节吸/呼比（I/E）,常规：I/E1:21:2.5I/E呼气末停顿气流慢、气体分布均匀、肺泡易扩张、气道阻力低适应于呼碱、限制性通气障碍I/E（呼气）有利于CO2排除和静