双打击与双表达淋巴瘤的诊疗进展.ppt

双打击与双表达淋巴瘤的诊疗,主要内容,双重打击DLBCL（DHL）,具有c-MYC和BCL2和/或BCL6重排的DLBCL占新诊断DLBCL的5-10%标准R-CHOP治疗预后不满意（Johnsonetal.Blood2009;Greenetal.JCO2012;Petrichetal.Blood2014）,MYC,BCL2,BCL6的双色断裂点检测探针的FISH图。图形来自V.Bedell，63倍Bioview成像系统,Double-Hit淋巴瘤的临床与病理特征,AukemaSMetal.Blood,2011;117:2319ClementineSarkozy,LancetOncol,2015(16):e555-67,Slide32,PresentedByElaineJaffeat2017ASCOAnnualMeeting,从2008版到2016版WHO分类的演变：双打击/三打击淋巴瘤成为独立分类,MYC/BCL2双表达DLBCL（DEL）定义,经免疫组化检测，伴有c-MYC和BCL2蛋白共表达的DLBCL（不包括BCL-6），通常Cut-off值：MYC40；BCL25070占新诊断DLBCL的21-34%，non-GCB亚型中30-40%为DELR-CHOP治疗后结局不良，且独立于其它因素（Johnsonetal.JCO2012;Greenetal.JCO2012）,图形来自S.Rodig,1000倍成像,双表达淋巴瘤在2016WHO分类中的地位,2016WHO淋巴瘤分类中双表达淋巴瘤(DoubleProteinExpressionlymphoma，DEL)并不是单独类别，但提到双表达是淋巴瘤新的预后因素,Blood.2016Mar15.pii:blood-2016-01-643569.,MYC/BCL2双表达患者特征,DavidW.Scottetal.JCO2015;33:2848-2856,MYC/BCL2共表达多见于老年患者（P0.0016），有研究表明在DLBCL中DPL约占1934；多为晚期（P2（P10X109/LAnnArborIII-IV期LDH3xULN,中枢侵犯,7%,Blood，2014124:2354-2361,WorsePrognosisOnlyifMYCpartnerisIG(IGH,or),(EurJHaem2013，92:42-48),EurJHaem2013，92:42-48,MYC异位的伙伴基因与预后,同样DHL，接受R-CHOP样治疗，易位伙伴基因不同的患者可以长期生存，说明诊断时进一步精准分析对DHL患者分层的重要性！,DHL异位的伙伴基因非IG时预后好,Slide26,PresentedByElaineJaffeat2017ASCOAnnualMeeting,双表达淋巴瘤预后要好于双打击淋巴瘤,60%HGBLs检出Mycprotein水平异常75%HGBLs检出Bcl-2protein水平异常80%HGBL-DH:Myc-Bcl2异位20%HGBL-DH:Myc-Bcl6异位20%-30%HGBL存在TP53突变HGBL-DH在90%ofGCB亚型.少部分属于ABC亚型：Myc-Bcl6DH.,尽管二者机制不同，但是双打击淋巴瘤中有二者重叠乃至更复杂的情况,SesquesP,JohnsonNA.Blood.2017Jan19;129(3):280-288.,DH患者中myc/bcl-6预后要比myc/bcl-2和要好，而且随着分值的升高，myc/bcl-6对比myc/bcl-2的比例降低。,ErikaM.Moore,etalAmJSurgPathol2017;41:11551166,匹兹堡大学和安德森研究中心对例患者进行分析证实myc/bcl-6预后相对较好,ErikaM.Moore,etalAmJSurgPathol2017;41:11551166,预后进展：DTHL中双表达会进一步恶化生存,DTHL中可以发现DEL患者加剧了DHL的不良结局,DTHL,(P=0.0328).,双打击但是无双表答患者预后较好,20%的双打击患者既不表达MYC也不表达BCL2既不表达MYC也不表达BCL2的双打击患者预后要好于既表达MYC也表达BCL2的患者,SesquesP,JohnsonNA.Blood.2017Jan19;129(3):280-288.,MYC和BCL2状态与预后分层模型,SesquesP,JohnsonNA.Blood.2017Jan19;129(3):280-288.,高中低三个危险度分层：高危包括：双打击患者（检测MYC异位伙伴基因为IG）和双表达患者（伴随基因异位：检测MYC异位伙伴基因为IG）；中危包括：双打击患者（检测MYC异位伙伴基因为非IG）和双表达患者（不伴MYC基因异位）；低危包括：双打击患者（但无双表达）和非双表达患者；,3、对DHL/DEL还有哪些影响因素：MYC拷贝数的变化,研究发现MYC单打击，双打击，三打击无差异；MYC拷贝数的增加预后介于MYC重排和非重排之间；同MYC重排类似，高强度的化疗无法改善MYC拷贝数增加患者的结局,MDAndersonCancerCenter2016ASH,MYC-R,MYC-EC,颠覆以往的结果：BCL-2作用凸显,2017ICML,GOYA(NCT01287741)研究设计,一线治疗DLBCL患者的国际,开放标签,随机III期研究,*每个中心的患者均提前计划了CHOP的周期数INV：研究者,IRC:独立委员会；DFS,无疾病生存;DoR,反应持续时间;EFS,无事件生存;TTNT,至下次治疗时间应用基因表达谱（Nanostring淋巴瘤分型）评估细胞来源（COO）,BCL2和MYC的临床相关性,BCL2和MYC双表达（DE）患者是临床上一组高危患者，与没有双表达患者相比，预后差165-年PFS率:2747%forDEvs7073%fornon-DE3,4BCL2和MYC两者基因易位(双打击，DH)也与临床侵袭性病程相关，与非DH患者相比，预后差183-年PFS率:46%forDHvs65%fornon-DH1COO分型显示ABC亚型患者预后较GCB亚型患者差5-年PFSrates:48%forABCvs73%forGCB4大部分ABC-DLBCL患者是DE,但多数DH是GCB-DLBCL14COO和BCL2/MYC之间的预后关系目前并不清楚2,4,1.GreenTM,etal.JCO2012;2.JohnsonNA,etal.JCO2012;3.HuS,etal.Blood2013;4.ScottDW,etal.JCO2015;5.EnnishiD,etal.Blood2017;6.StaigerAM,etal.JCO2017;7.JohnsonNA,etal.Blood2009;8.AukemaSM,etal.Blood2011,GOYA研究预先计划的回顾性分析旨在阐明BCL2和MYC易位和表达的预后影响以及与COO表型的相关性,ABC,activatedBcell-like;COO,celloforigin;DE,dualexpressor;DH,doublehit;GCB,germinalBcell-like,PFS：基于BCL2和MYCIHC状态*,DE的不良预后影响看起来是由BCL2的表达驱动IHCMYC+并不能进一步的区分BCL2+IHC患者的预后,*IHCperformedusingVentanainvestigational-useassay;BCL2,124;c-MYC,Y69Sensitivityanalysisalsoconfirmedthesefindings.AproportionofspecimenstestedwerebeyondthevalidatedcutslidestabilityforoneorbothInvestigationalUseOnlydevices;theperformanceofthedeviceshasnotbeenestablishedforcutslidesstoredformorethan4monthspriortostainingforBCL2andformorethan12monthsforc-MYC,PFSforBCL2+/-IHCvsMYC+/-IHCstatusinthetotalpopulation(N=363),PFS：基于non-DEvsDE*状态和COO,*IHCperformedusingVentanainvestigational-useassay;BCL2,124;c-MYC,Y69MultivariateHRwithtreatmentarm,IPIscore,planned#ofCHOPcyclesandCOOsubtype(ABCorGCB)ascovariates,GCBpopulation(N=190),Probability,ABCpopulation(N=102),Totalpopulation(N=363),No.ofpatientsatrisk,Probability,No.ofpatientsatrisk,Probability,No.ofpatientsatrisk,Time(months),Time(months),Time(months),应用RNA序列检测BCL2和MYC基因表达对预后的评估,基因表达(RNA序列)的数据与蛋白表达(IHC)数据一致;证实了BCL2+的不良预后影响以及MYC+对预后影响的缺失高水平的BCL2基因表达与不良预后相关,Estimatedsurvivalfunction,PFS(days),MYC,LowHighCensored,Estimatedsurvivalfunction,PFS(days),BCL2,LowHighCensored,低vs高BCL2/MYC基因表达的PFS(mediansplit)*,根据BCL2基因表达的四分位评估PFS,500,1000,0,1500,1stquartile(75%)Censored,PFS(days),Estimatedsurvivalfunction,No.ofpatientsatrisk,No.ofpatientsatrisk,来自GOYA研究的结论,评估BCL2和MYC预后价值的最大样本临床研究FISH数据表明了DH和BCL2易位有不良的预后影响BCL2的表达有一致的不良预后影响蛋白（IHC）和基因（RNA序列）表达数据独立的COO亚型提示DE有不良的预后影响可能是因IHCBCL2患者驱动并不独立于COO,*CAUTION:VENTANABCL2(124)andc-MYC(Y69)CDxAssaysareinvestigationaldevices.LimitedbyFederal(orUnitedStates)lawtoinvestigationaluse.NotforsaleintheUnitedStates.Theassaysarenotapprovedforclinicaluse,细胞来源因素也起作用：R-CHOP治疗的GCB患者中，双表达和MYC阳性患者预后显著的差,AnnetteM.Staiger,etal.JClinOncol35:2515-2526,AnnetteM.Staiger,etal.JClinOncol35:2515-2526,细胞来源因素：R-CHOP治疗的非GCB患者中，与非双表达患者比双表达和MYC阳性患者预后差异不显著,TP53是肿瘤研究中最为重要抑癌基因。约20%的DLBCL患者会出现TP53突变，往往其突变会使P53基因功能丧失，TP53突变也会在免疫组化上显示P53高表达，也会预示预后不良。P53高表达常常作为TP53突变的替代标志。但是P53高表达的发生频率，预后价值和在MYC-R即MYC基因单打击，MYC单表达，以及DHL和DEL淋巴瘤患者中的价值不详；2010-2015年范德堡大学和MDAnderson中心对201名初治DLBCL患者进行了包括MYC、BCL2、P53在内的免疫组化研究，其中MYC、BCL2、P53表达的阳性界定值分别取MYC40%，BCL250%和P5350%，同时所有标本都以FISH双色荧光探针对MYC重排，大部分样本进行了DHL的分析；,XuanJWang,LJeffreyMedeirosetal.JModernPathology(2017)30,194203,3.其他因子：P53与DHL/DEL的关系,研究人群的临床病理特征,WangXJ,JeffreyMedeirosL,etal.ModPathol.2017Feb;30(2):194-203,中位年龄64岁，60%为60岁以上。174人接受了免疫化疗,其中17人接受过干细胞移植。27人未接受含美罗华的方案治疗，后续分析被排除。P53+n=67，占33%P53-n=134，占67%P53+有较高的LDH，CNS侵犯比例，以及MYC高表达和DEL情况，生存期较差,WangXJ,JeffreyMedeirosL,etal.ModPathol.2017Feb;30(2):194-203,研究结果：MYC-R、DHL以及MYC表达是预后不良因素，而DEL和BCL2重排以及BCL2表达则显得不那么重要,WangXJ,JeffreyMedeirosL,etal.ModPathol.2017Feb;30(2):194-203,研究结果：P53高表达在整个人群中，或在MYC重排和表达以及DEL的背景下对预后有不良影响，甚至可以取代DHL中BCL2重排的影响,OS：40mvsNR,OS：7.4mvs67m,WangXJ,JeffreyMedeirosL,etal.ModPathol.2017Feb;30(2):194-203,研究结果：P53表达，MYC重排或者IPI都是独立的预后不良因素,WangXJ,JeffreyMedeirosL,etal.ModPathol.2017Feb;30(2):194-203,结论1、P53高表达是否是DLBCL的不良预后因素不同研究结果有争议，取决于不同研究中人群的生物学异质性，治疗方法差异和P53阳性的界定值。本研究发现选取50%作为界定值显示了P53高表达在以R为基础的免疫化疗治疗的DLBCL人群中可以作为独立的不良预后因素。2、研究同时发现P53高表达有较高的LDH，CNS侵犯比例，以及MYC高表达和DEL情况，生存期较差。3、MYC-R，MYC单表达和DHL以及DEL被公认为预后不良因素，本研究也证实在上述患者中，P53加剧了负面影响。其中MYC-R与P53对预后不良影响的协同作用是第一次报道。研究发现P53的负面作用只和MYC相关，和BCL2状况无关。,本研究临床价值在于证实P53免疫组化检测对初治DLBCL分层具有实用价值，尤其是对TP53突变情况未知的情况下,第58届ASH会议上Prof.Coiffer推荐如下筛查,2016ASH,蓝色字体强调了IHC分析BCL-2，MYC，P53以及FISH分析MYC，BCL2，BCL-6的重要性,小结,DHL/THL与DEL/TEL是在生物学本质上是不同的，WHO2016新分类将DHL/THL独立出来正式对这一点认识的强调；DHL/THL与DEL/TEL都是预后不良的因素，DEL/TEL的结局介于DHL/THL与OTHERDLBCL之间。但是并非所有DHL/THL患者预后都不良，只有MYC异位伙伴基因为IG基因的才是真正预后差的患者，提出对DHL/THL与DEL/TEL患者适宜的分层模型无疑对真正鉴定患者预后有促进作用；MYC和BCL的遗传学异常非常复杂，重排，扩增等不同的分子机制会导致不同的结果，双打击与双表达并不简单；本身可能进一步分层；除此之外，配合P53等外部因素还能进一步对患者分层；复杂的分层并非坏事，除了进一步揭示DLBCL的异质性，更可以为精准治疗有的放矢的组合提供了分子层面的靶点；,主要内容,什么样的患者应该筛查,Atourinstitution,everynewlydiagnosedaggressivelargeB-celllymphomaisreferredforFISHtestingwithamycandbcl-2translocation.Restrictionbecauseofdiagnosticcause:GCBsubtype(shouldbeidentifiedbyGEP)Highproliferative(Ki67)MYCexpression(CutoffValue30%,Blood2017)WithexceptionsDHLoccursintransformation:ParticularlyFollicularLymphoma(21%wereDHL,Blood2015),不能根据MYC/BCL2组化水平预测DHL/THL因为DEL/TEL和DHL/THL只是有部分重合，从而导致漏诊，推荐每位患者做FISH检测,如何对双打击患者进行评估,双打击患者应做如下常规评估：PET/CTscansBonemarrowaspirateandbiopsyLDH,liverandkidneyfunction,HIVandhepatitisBvirusCardiacFunction.另外MYC重排患者有较高中枢侵犯以及中枢复发率.(10%inDELandDHL,Blood2016)，应做如下检查：RecommendBaselineCSFSamplingAnalyzedbyFlowCytometry,NotOnlybyCytology.MRImagingperformedonlywithneurologicalsymptomsorpositiveCSF.,DHL高强度的治疗似乎更好,2016ASHDisclosuresforBertrandCoiffier:DiffuseLargeBCellLymphoma:RCHOPFailure:WhattoDo,R-CHOP与强化方案组间比较,DA-EPOCH-R方案：CR率、OS、PFS(2/3年)高于R-CHOPR-hyperCVAD方案：CR率高于DA-EPOCH-ROS、PFS(2/3年)低于DA-EPOCH-RR-CODOX-M/IVAC方案：OS、PFS高于R-CHOP80%达到PR以上，其中36%达到CR(25人Trial)R-hyperCVAD/MA方案:PFS高于R-CHOP；OS无明显变化,Sarkozy,LancetOncol,2015(16):e555-67,双打击淋巴瘤患者取得第一次CR后临床结局：进一步支持一线强化方案,RyanD.Cassadayetal.JClinOncol2017,35:2260-2267,双打击淋巴瘤患者取得第一次CR后临床结局：进一步支持一线强化方案,一线治疗进展：更多证据巩固了强化方案的地位,DivisionofHematology,MayoClinic,Rochester,MN,2016ashabstract155,一线治疗HGBL，DH治疗进展：第一次诱导缓解后进行ASCT是否获益？,UniversityofPennsylvania的一项回顾性研究试图回答这一问题，总共163名DHL患者纳入研究，其中68例（42%）CR1后接受HSCT，95例（58%）CR1后未接受HSCT。结果显示：SCTgroupnoSCTgroup3yPFS87%vs74%p=0.213yOS89%vs80%p=0.49（HR=3.45，95%CI1.59-7.45,p=0.002）结果显示接受强化方案（R-EPOCH、R-HyperCVAD或R-CODOX-M/IVAC）方案的患者比接受标准方案的患者（R-CHOP)更不容易复发:,2016ashabstract3455,纳入其他预后因素的复杂情况：R-DA-EPOCH方案在HGBL，DH中有效，但是无法克服TP53突变的影响,来自波兰TheMariaSklodowska-CurieMemorialInstituteandOncologyCentre的小型研究表明：对30例接受R-DA-EPOCH方案的患者进行随访，其中10例为HGBL患者（HGBL，DHn=8和HGBL，NOSn=2）。中位随访5个月（1-17个月），1yOS91%，1yPFS62%。但是有4例患者PD，其中3例TP53缺失。,2016ASHabstact1754,ESMO16:e55567,66位患者入组，中位年龄48岁(18-76);男性47(71%);IPI低危vs中危/高危分别为18(27%)versus48(73%);HIV阳性22(33%)；IHCMYC阳性28/48(58%)，BCL2阳性24/51(47%)；GCB36/51(71%)和Non-GCB15/51(29%)；患者接受DA-EPOCH-R或者short-course(SC)-EPOCH-RR(若HIV阳性)；中位随访10年，PFS和OS分别为67.5%和75%；4组(MYC+/BCL2+,MYC+/BCL2-,MYC-/BCL2+和MYC-/BCL2-)患者PFS和OS无显著性差异；GCB/Non-GCB可预测患者生存，PFS分别为78%(GCB)vs43%(non-GCB)(p=0.016)，OS分别为80%(GCB)vs65%(non-GCB)(p=0.24)；单独的MYC+/BCL2+高表达并未显示不良预后,Dunleavyetal.ASH2013Abstract3029,DA-EPOCH-R方案似乎克服了MYC/BCL2高表达的影响,中枢预防，一个有争议的话题,2017ICML,双打击患者容易发生中枢侵犯,Okietal.BrJHaemotol,2014,13%,BonemarrowinvolvementECOGPS2,ITprophyiaxisCNSrecurrencefrom15%to5%3years(p=0.017),DEL/TEL应该中枢预防吗？,Blood.2016;127(18):2182-2188),GOYA研究认为:BCL2和MYC双表达并非中枢侵犯的危险因素,CoxregressionanalysisincludingfactorsassociatedwithCNSrelapseandstudystratificationfactors(numberofplannedchemotherapycycles,geographicalregion)COOandBCL2/MYC-evaluablepopulation,n=688;CNSrelapses,n=22,70.5%(136/193)ofpatientswiththeABCsubtypewerepositiveforBCL2/MYCDEvs30.7%(117/381)withGCBand36.8%(42/114)withunclassifiedsubtypes,2017ICML,似乎只建议对DHL/THL中枢预防,2017ICML,ChadiNabhan,AnthonyR.Mato,etalClinLymphomaMyelomaLeuk.2017Sep;17(9):563-568.,DHL/DEL的筛查、诊断和治疗推荐,小结,双表达淋巴瘤1、20-30%DLBCL，ABC/non-GCB亚型，疗效好于DH淋巴瘤；2、R-CHOP疗效差，DA-EPOCH-R疗效较好，但是疗效似乎与细胞起源有关，GCB疗效佳；如ABC起源，NF-KB通路药物考虑（BTK抑制剂，免疫调节剂等）3、中枢预防与否存在争议，谨慎起见应该预防；,双打击淋巴瘤1、5%DLBCL，大多GCB来源；2、R-CHOP化疗疗效差；3、DA-EPOCH-R疗效提高，考虑患者大多年龄60岁，此方案更适合老年患者；4、CR后造血干细胞移植无获益；5、易中枢侵犯，需要预防性治疗；多因素分析，白细胞增多10X109/L,AnnArborIII-IV期,LDH3xULN,中枢侵犯为DH淋巴瘤患者的独立预后不良因素；,尚无临床试验或回顾性研究报道；原先未用蒽环类药物治疗的患者，推荐使用R-DA-EPOCH方案；原先使用过蒽环类药物治疗的患者，推荐挽救治疗加自体干细胞移植；,转化型DHL/DEL患者的治疗,复发难治DHL/DEL患者的治疗,R-DHAPorR-ICE挽救治疗加自体干细胞移植后结局仍然极差；.（4yearPFS:0%byJCO,2017;40%byASCO2016.）之前接受过强化治疗的患者，推荐参加新药的临床研究:之前接受过RCHOP方案的患者，推荐进行挽救治疗或参加新药的临床研究，如：Bcl-2inhibitors(Venetoclax)Bromodomaininhibitors(inhibithistonemodification)Mycinhibitor(JQ1)LenalidomidePD-1/CAR-T,另：复发难治以及转化型DHL/DEL怎么办,主要内容,复发难治患者带来的启示：异基因造血干细胞移植似乎可克服双打击和双表达患者的不良预后因素,2016ashabstract830,对Dana-FarberCancerInstitute,MassachusettsGeneralHospital,和CityofHopecenter的复发难治的DLBCL,转化的iNHL或HGBL经历过Allo移植，移植的患者进行分析；共筛选到103例患者，74例有完整的IHC和FISH数据纳入分析,结果显示，Allo移植克服了DHL和DEL的不良影响：DEL(PFSHR1.2,p=0.5;OSHR1.6,p=0.12)和DHL(PFSHR0.8