评审标准细则学习理解ppt课件.ppt

,二级综合医院评审标准细则学习理解,东平县第一人民医院院办杜贞,院务系统组条文释义参考,一、医院评审概念,二、医院评审方法,三、医院评审特点,四、医院评审标准,五、评审需要准备的资料,六、需要准备的台帐,七、需要完善的各项预案,一、医院评审概念,争级上等？级规划等评审,周期性评审不定期重点检查,书面评价医疗信息系统评价现场评价社会评价,评审周期内对医院进行抽查和检查（不低于30%）,一、医院评审概念,体现多维度的评价,国际医疗品质协会-ISQua：医院评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程，根据既定标准精确评价自我表现，并制定方案以持续改进医疗质量。,（二）医院评审内涵,（三）医院评审依据,（三）医院评审依据,执业医师法,输血法,侵权责任法,药品管理法,（三）医院评审依据,条例和办法,（三）医院评审依据,关于深化医药卫生体制改革的意见强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。公立医院改革试点指导意见-完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。,（三）医院评审依据,（四）医院评审意义,分级负责,公平公正,社会参与,政府主导,（五）评审原则与方针,（五）评审原则与方针,安全,服务,管理,绩效,质量,重点围绕,（六）医院评审特点,2,1.规模扩张型转变为质量效益型,2.粗放式行政化管理转变为精细的信息化管理,3.医院硬件建设转为扩大分配提高医务人员收入水平等软件建设,（七）医院评审要达到的目标1,（七）医院评审要达到的目标2,（七）医院评审要达到的目标3,确保质量与安全患者受益获得优质服务得到尊重和保护增加培训机会员工受益完善诊疗规范改善诊疗环境促进医院建设医院受益提高管理水平提升服务品质,卫生部负责全国医院评审的组织、领导、抽查、质量控制及监督机制。卫生部统一制定各级各类评审标准（使标准能够相对统一）。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。内容只增不减，标准只升不降,（八）评审权限和组织机构,1.综合医院评审标准和实施细则。,2.专科医院评审标准和实施细则妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。,PDCA质量管理原理,P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划,D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容,C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题,A（Action）行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。,（九）评审要素利用质量管理原理,PDCA循环质量管理的基本方法,最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。,是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。,PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。,（九）评审要素利用质量管理原理,医学资料,22,医学资料,23,PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.,应用PDCA的循环的理论评价结果,（九）评审要素利用质量改进的工具,1.检查表2.鱼骨图3.控制图4.柏拉图5.散布图6.直方图7.层別法,层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。,评审结果最终采用五档的方式来进行表达：A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。,（十）评审结果,27,标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理P-planD-doC-checkA-action,卫生部：采用分档表述方式(性质结果),（十）评审结果,28,表：第一至第六章评审结果要求,二级综合医院评审结果要求,（十）评审结果,（十一）评审结论,甲等、乙等、和不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。,（十一）评审结论,卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。,（十一）评审结论,医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。,（十一）评审结论,医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。,（十一）评审结论,中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。,（十一）评审结论,终止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；,（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。,（十一）评审结论,（十一）评审结论,违规处理：医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；,（十一）评审结论,（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。,（十二）评审周期,1.医院评审周期为4年。2.新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。3.医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。,（十三）评审最终目的,通过医院评审，促进构建目标明确，布局合理，规模适当，结构优化，层次分明，功能完善，富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。,全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌,二、医院评审方法,以病人为中心的追踪评价方法。追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。,追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。,追踪评价方法的类型个体追踪患者追踪系统追踪药物管理、感染控制护理不良事件上报和处理等,访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士,与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？,与护理人员的访谈方面通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？,与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,51/52,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,标准内容多元化医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊疗过程中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。医院公益性目标（医改任务）。医疗卫生政策。医院运行管理。教学与科研。,三、医院评审特点,政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。分工与合作的整合理念：多学科、多部门，跨专业，跨领域的合作。鼓励医院发展特色。,三、医院评审特点,转变理念,医院评审人人有责纵向院长到清洁员横向职能处室到科班组,如：院手卫生问题,涉及到全院每一位员工包括后勤职工,四、医院评审标准,标准细则设置条款,标准共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,二级医院第一章至第六章各章节的条款分布,二级综合医院,除了基本标准以外，设置33项核心条款。,“基本”条款“可选”条款“县医院必选”条款,适用于所有二级综合医院,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目，用“可选”标注。,鉴于城市二级医院所在区域医疗资源相对充足，因此，设置了部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。,医学资料,62,为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,关于核心条款,五、评审需要准备的资料,医学资料,64,临床科室要准备的十大项关键性资料,一、科室人员构成花名册二、岗位说明书三、各种制度四、制度落实的记录（所有的原始记录）五、技术水平六、工作计划七、工作总结八、实施情况九、人才培养计划十、科室有关的护理和院感,临床科室需要准备的十项关键性资料,一、科室花名册：毕业证、资格证原件。卫技人员：床位1.15：1护士：床位0.4：1（如：我院实际开放床位240张，至少需要卫技人员276人，病房护士96人。）科主任和科室成员要有紧急替代方案。科室花名册要与院内花名册一致。,临床科室需要准备的十项关键性资料,二、岗位说明书：如部门：皮肤科岗位名称：技术员工作概要：在科主任的指导下，负责皮肤科的治疗工作，了解本专业的发展现状，不断提高操作技能请示上级：皮肤科主任职责1.负责皮肤科各项专科检查和治疗工作，具有良好的服务意识，对病人热情、周到2.各项检查和治疗的操作必须规范、准确，参考的手册是各种仪器的说明书。3.认真做好皮肤科的各种治疗工作，遵守操作规定，严格进行无菌操作，对治疗中出现的各种问题予以及时处理，并开展新技术项目。4、工作有分工，又有协作，密切配合,临床科室需要准备的十项关键性资料,5、负责做好仪器的维护工作，使其保持工作状态，发现故障及时与维修部门联系。6、保持工作场所干净整齐7、其他指派的工作。工作标准：各项检查和治疗的操作必须规范、准确。学历资历：中专及以上学历工作态度：以“以病人为中心”为服务理念，自觉合作，情绪稳定，乐于助人，勇于创新。工作联系：具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系。体能要求：良好的身体素质。技能要求：具有皮肤病诊疗能力及掌握一定的治疗技术，掌握各种治疗仪器的原理。,部门：麻醉科岗位名称：主任工作概要：负责麻醉科的管理、组织及指导和参与麻醉治疗，从事临床、科学研究和教学工作。请示上级：院长、分管院长工作职责：1、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5、领导麻醉医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。6、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。,7、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。9、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10、审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11、副主任协助主任负责相应的工作，在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。工作标准高效、安全、科学地完成临床、教学和科研工作学历资历：大学本科以上学历。工作态度：以“以病人为中心”为服务理念，自觉合作，情绪稳定，乐于助人，勇于创新。工作联系：具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系体能要求：健康、精干、能承担繁重的临床医疗、教学和科研工作技能要求：具有高水平的组织、管理临床科室的能力，能处理麻醉科各种技术问题；具有组织实施科学研究的能力和丰富的教学经验。网上下载参考，具体请根据政工科指导撰写。,临床科室需要准备的十项关键性资料,三、各种制度。四、制度落实的记录：要真实记录。五、技术水平：要有原始确认证明。六、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印46页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。七、工作总结：要有成效，动态评估。八、实施情况：45页A4纸。九、人才培养计划。十、护理和院内感染等,文件盒1：依法执业文件盒2：医疗质量持续改进管理文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理文件盒5：医院感染管理文件盒6：科室医疗技术准入管理文件盒7：各种病例讨论记录文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料文件盒9：科室医师交接班记录本文件盒10：科室计划、总结、目标管理文件盒11：医疗服务行为、医德医风文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知文件盒13：院内文件文件盒14：临床教学文件盒15：传染病管理文件盒16：统计指标,临床科室至少需要十六个文件盒,一律要求准备原件的五项内容：,1、科研成果（包括科研论文，前3名作者。）2、业务数据报表（三方签字制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。）3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录5、值班记录,提供材料要求,1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬。2、打印字体一般要求：标题：宋体2号并加组，一级标题：黑体3号不加粗，二级标题：仿宋3号并加粗；正文行距28磅，如遇最后一页无正文，可适当调节行距；页码居下居中；左侧两钉装订；时间书写格式“20XX年X月X日”。3、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处4、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明5、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。,字体及字号标题：宋体2号并加组一级标题：黑体3号不加组二级标题：仿宋3号并加组正文：仿宋3号（二）其他要求1、A4纸打印。2、页边距上下左右为默认设定。3、行距28磅，如遇最后一页无正文，可适当调节行距。4、页码居下居中。5、左侧两钉装订。6、时间书写格式“20XX年X月X日”。,五、评审台帐要求,各种台帐（记录本、登记本）的要求,（一）综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基层登记本10、新技术项目申报、准入应用管理记录本11、医德医风、政治学习登记本,各种台帐（记录本、登记本）的要求,12、意见本（含投诉处理，监察室）13、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本17、医疗安全学习记录本18、科主任手册19、设备管理、维修、质控、使用记录本20、医院安全保卫记录本21、医院消防安全记录本22、健康教育宣传记录本23、院长查房记录本,（二）临床、医技台账：1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本3、三基培训考核记录本4、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10、科室危急值报告登记本,各种台帐（记录本、登记本）的要求,11、医疗质量自查记录本12、进修人员登记本13、输血信息记录本14、设备管理、维修、质控记录本15、继续教育登记本16.教学查房记录本17.上级医师查房记录本18.单病种质控记录本19.重大突发事件医疗抢救记录本20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）,各种台帐（记录本、登记本）的要求,临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周1月（非预期）再住院记录本13、2448小时非预期重返登记本,各种台帐（记录本、登记本）的要求,医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本,手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本,各种台帐（记录本、登记本）的要求,病理科：1.医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本,检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本,药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本,13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本23、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本,放射科：1、放射防护培训记录本,（三）后勤服务1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本,（四）护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记