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器械检查,心电图Electrocardiogram,二、正常心电图波形的特点与正常值,P波：意义：代表心房除极的电位变化。形态：多为钝圆形方向：AvfV导连aVR其他不定时限：正常人0.12s振幅：肢导0.25mV胸导020s.PR间期：意义：代表心房除极至心室开始除极。正常范围：成年人0.120.20s幼儿老年人有变化。,正常心电图波形的特点与正常值,QRS波群：意义：代表心室除极的电位变化。时限：0.060.10s每个导联波形和振幅胸导连的特点aVR导连的特点aVLaVF导连的特点低电压QRS绝对值肢导0.5mV胸导0.8mVR峰时间（室壁激动时间）V120.04V560.05s,正常心电图波形的特点与正常值,Q波：时限0.04s深度同导连中R波的1/4V12的Q波J点；意义：测量方法：移位情况ST段：意义；代表心室缓慢复极：正常值范围T波：意义：代表心室快速复极。方向振幅1/10R波QT间期：意义代表心室除极和复极的总时间。正常范围0.32-0.44s；与心率快慢有关效对QTc=Q-T/R-RU波：意义：代表心室后继电位。方向与T波一致。,三、小儿心电图的特点,右室战优势向左室战优势转变过程。1心率快10岁同成人。2P-R短，Q-Tc间期稍长P波时限稍短3右室占优势4T波变异大新生儿低平倒置,四老年人心电图特点,异常心电图多1房室肥大多见2心律失常多见3ST-T异常多见,第三节心房、心室肥大,心房、心室肥大是器质性心脏病的后果，其心电图改变与下列因素有关：1心肌纤维增粗，横截面积增大：高电压。2心室壁增厚，心腔扩大，以及心肌细胞变性：传导功能低下，时程延长。3心肌肥厚,劳损及相对缺血：心肌复极顺序发生改变STT发生改变。,心电图诊断房室肥大的局限性：,1来自左、右心室向量（微小电流）方向相反时有相互抵消作用2除房室肥大外，同样类型的心电图改变也可由其他因素引起。,一心房肥大atrilenlargement,心房的激动过程：IPI：P波起始指数：正向波时间振幅=0.15mvII、III、aVF明显2左房肥大P波=0.12s二尖瓣P波V1P波双向明显3双房肥大1+2的特点,二心室肥大ventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy右心室肥大rightventricularhypertrophy双心室肥大biventricularhypertrophy,左心室肥大示意图：向量大小方向电轴,二左心室肥大心电图特征,(1)左室高电压RV5、62.5mv,RV5+SV14.0(男)/3.5mv(女)RI1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mv,RI+SIII2.5mv,左室肥大心电图特征,(2)额面电轴左偏0-30o(3)QRS波时限0.100.11s(4)ST-T改变:与QRS向量呈对向诊断标准:高电压+另一向指标符合的条件越多越可靠,左室肥大心电图,右心室肥大示意图：向量大小方向电轴,右室肥大心电图特征,右室肥大到一定程度心电图才能表现出来(1)电压改变RV1+SV51.0mv(重症1.2mv)V1R/S1V5R/S0.5mv或R/S1(2)电轴右偏=90o（重症可+110)(3)ST-T改变诊断标准:符合上述指标越多越可靠,右室肥大心电图,3双室肥大心电图特征,可出现下列三种心电图:(1)大致正常的心电图(2)单侧心室肥大的心电图（3）左、右室均肥大的心电图,第四节心肌缺血与ST-T异常,正常心室复极从心外膜到心内膜：心肌缺血影响复极,表现为ST-T改变心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生部位。1当心肌供血不足发生在心内膜时复极时间延长:无对抗向量,出现高大T波、Q-T延长,当心肌供血不足发生在心内膜时：出现高大T波、Q-T延长：,心肌缺血与ST-T异常,2当心肌供血不足发生在心外膜时复极顺序改变：心内膜到心外膜出现与正常方向相反的T向量-T波倒Q-T间期延长,当心肌供血不足发生在心外膜时：T波倒Q-T间期延长,心肌缺血与ST-T异常,ST向量方向是从正常区指向损伤区：3心内膜下缺血（损伤）S-T段压低或下移（类型及图型）4心外膜下缺血（损伤）S-T段抬高（类型及图型）发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血或心外膜下损伤。原因是：心外膜缺血心内膜缺血检测电极靠近心外摸缺血区,心内膜下缺血（损伤）S-T段压低或下移心外膜下缺血（损伤）S-T段抬高,5急、慢性心肌缺血鉴别,鉴别点急性慢性持续时间长短短长出现导联多少少多是否伴有心律失常少见多见区别：水平型下斜型图形T波低平、双向、倒置、冠状T波,6T波低平、倒置，ST段下移原因鉴别,（1）心肌缺血（2）心室肥大（3）B受体高敏症（4）束支传导阻滞,（5）预激综合征（6）电解质紊乱（7）药物中度,心电图负荷试验,方法双倍二阶梯运动试验次极量活动平板试验药物实验阳性判断标准出现心绞痛心电图ST段下斜或水平下降0.1mvST段抬高0.1mv持续2minT波u波由直立倒置运动诱发的心律失常,第五节心肌梗塞myocardialinfarction,心电图对心肌梗塞有定性、定位、分期的作用一基本图形及机制二心肌梗塞定性诊断三心肌梗塞的图形演变与分期四心肌梗塞的定位诊断五心肌梗塞的不典型图形与鉴别诊断,一基本图形及机制,一基本图形及机制,（1）缺血性改变：对称性T波增高或减小、倒置机理同前（2）损伤性改变：ST段抬高损伤电流学说除极受阻学说（3）坏死性改变：异常Q波,损伤电流学说,除极受阻学说,坏死性改变：异常Q波,二心肌梗塞定性诊断,1T波的变化不特异2ST段抬高特异性强3异常Q波提示心肌梗塞4T波的变化ST段抬高异常Q波同时存在对急性心肌梗塞定性诊断意义最大,二心肌梗塞定性诊断,三心肌梗塞的图形演变与分期,急性心肌梗塞的病理演变过程分为五个阶段：1第1周内主要为心肌纤维的凝固性坏死伴有炎性细胞浸润，间质充血和水肿2第2周内坏死的心肌纤维被吞噬细胞吞噬、移走，心肌纤维溶解吸收形成肌融灶，梗塞周边出现肉芽组织；3第3周的改变是在第2周病理改变的基础上，肉芽组织形成增多并出现胶原纤维,三心肌梗塞的图形演变与分期,4第46周梗塞区胶原纤维形成较显著5第78周，胶原纤维形成已较致密梗塞灶愈合这些病理演变过程，可帮助我们理解心肌梗塞心电图改变的发生、发展和演变。,三心肌梗塞的图形演变与分期,1早期（超极期）：数分钟-数小时ST段抬高、T波增高、无坏死性Q波2急性期：数小时-数周异常Q波ST段弓背向上抬高-正常T波演变加深：,三心肌梗塞的图形演变与分期,3亚急性期（近期）：数周-数月ST段回到等电位线，T波正常或恒定，Q波存在4陈旧期：梗塞后3-6个月ST段及T波不在变化，Q波可终身存在，少数消失容栓与支架是上述时间发生改变,三心肌梗塞的图形演变与分期,四心肌梗塞的定位诊断,前壁：V1-V6（前间壁：V1-V3前壁：V3-V5广泛前壁：V1-V6）下壁：II、III、aVF侧壁：I、aVL后壁：V7-V8V1R波增高右室心梗：V3RV4RV5R,五心肌梗塞的不典型图形,（1）非透壁（非Q波）心梗多见于多肢病变。梗塞范围局限、多部为梗塞或梗塞位于心电图常规导联的盲区。（2）心肌梗塞合并其他病变：室壁瘤，左、右束支传导阻滞,六心肌梗塞鉴别诊断,ST