（外科学专业论文）胃肠道肿瘤病人围手术期胰岛素抵抗的研究及干预治疗.pdf

y 1 7 8 煳 胃肠道肿瘤病人围手术期胰岛素抵抗的研究及干预治疗 研究生：刘鑫 专业：胃肠外科 导师：杨道贵教授 中文摘要 研究背景 外科手术是胃肠道肿瘤疾病的主要治疗方法，但是作为一种有创治疗， 外科手术对于病人来说又是一种强烈的应激因素。它可以引起围手术期机体 代谢紊乱，导致机体组织对胰岛素的敏感性和反应性降低，即外科胰岛素抵 抗。其主要表现是术后高血糖状态与高胰岛素血症并存，进而引起脂类及蛋 白质代谢紊乱，破坏机体内环境稳定，对病人病情的恢复及预后造成不良影 响，近年来，得到临床医生愈来愈多的重视。 目的 观察胃肠道恶性肿瘤病人术后胰岛素抵抗的流行病学特点，观察吲哚美 辛对胃肠道肿瘤病人术后胰岛素抵抗及创伤性代谢反应的影响，研究胃肠道 恶性肿瘤病人术后胰岛素抵抗与c 一反应蛋白的关系，研究术后胰岛素抵抗 对术后并发症及住院天数的影响。 方法 选取符合入组标准的择期手术治疗的5 8 例胃癌、结肠癌病人为研究对 象。进行人体测量，并利用双能源x 线吸收法测定病人人体组成。将5 8 例 胃癌、结肠癌病人采用信封法随机分为吲哚美辛组( 2 8 例) 和对照组( 3 0 例) 。两组病人均在全麻下行根治性手术治疗，术后2 4 h 起给予肠外营养支 持5 7 天，吲哚美辛组术后每12 h 给予吲哚美辛栓10 0 m g 。分别于术前和 术后2 4 h 、7 2 h 、l2 0 h 抽取空腹血液测定病人的空腹血糖( f b g ) 、胰岛素 ( f i n s ) 、肌酐( c r ) 、尿素氮( b u n ) 、甘油三脂( t g ) 、游离脂肪酸( f f a ) 及c 一反应蛋白( c r p ) 浓度，并使用稳态模式评估法( h o m a ) 计算胰岛素抵抗 指数( h o m a i r ) ，以评价术后胰岛素抵抗的程度。观察术后7 2 h 内病人生 命体征变化及术后并发症发生率的差异，记录并比较两组病人的住院时间。 结果 ( 1 ) 胃肠道肿瘤病人术后2 4 h 胰岛素抵抗的总发生率为4 3 1o ，对照组 为5 6 6 7 ，吲哚美辛组为2 8 5 7 。术后7 2 h 胰岛素抵抗的总发生率为3 1 0 3 ， 对照组为4 3 3 3 ，吲哚美辛组为1 7 8 6 ，吲哚美辛组术后胰岛素抵抗的发 生率明显低于对照组。术后胰岛素抵抗与体重指数、腰臀比和机体脂肪含量 明显相关，而与年龄、瘦体和矿物质含量无明显相关关系。( 2 ) 术后2 4 h 、7 2 h 对照组f b g 、f i n s 、i n h o m a i r 明显高于吲哚美辛组及术前水平，且差异 具有统计学意义：两组病人术后血清c r 、b u n 、t g 及f f a 水平均高于术前 水平但总体呈下降趋势，吲哚美辛组术后1 2 0 h 血清c r 、b u n 、t g 及f f a 水平明显低于其术后2 4 h 水平，及对照组术后12 0 h 上述各指标水平；术后 2 4 h 、7 2 h 两组c r p 水平较术前均明显升高，且对照组高于吲哚美辛组，但 无统计学意义。( 3 ) 与对照组相比较吲哚美辛组术后生命体征变化较小，并 且吲哚美辛组术后并发症发生率( 14 2 9 ) 明显低于对照组( 4 0 ) 。所有 病例均治愈出院，吲哚美辛组术后实际住院时间2 2 6 + 4 1 天明显低于术对照 组2 6 9 + 7 1 天，吲哚美辛组术后校正住院时间9 ，3 士1 8 天亦明显低于术对照 组1 4 4 + 4 3 天，差异有统计学意义。 结论 ( 1 ) 胃肠道肿瘤病人术后普遍存在胰岛素抵抗，术后胰岛素抵抗与体重 指数、腰臀比和机体脂肪含量明显相关，而与年龄、瘦体和矿物质含量无明 显相关关系。( 2 ) 应用吲哚美辛栓可以降低胃肠道肿瘤病人术后应激性高血 糖及胰岛素抵抗，改善病人术后高分解代谢状态，并且减少术后并发症的发 生，缩短住院时间，有利于胃肠道肿瘤病人的术后恢复及预后。( 3 ) 吲哚美 辛栓对胃肠道肿瘤病人应激时相蛋白( c r p ) 的水平变化无明显影响。 关键词吲哚美辛；胃肠道肿瘤；胰岛素抵抗：代谢 2 t h es t u d ya n di n t e r v e n t i o nt r e a t m e n t0 f i n s u l i nr e s i s t a n c eo np e r i o p e r a t i v ep a t i e n t s w i t hg a s t r o i n t e s t i n a lt u m o r p o s t g r a d u a t e ：l i ux i n s p e c i a l i t y ：g a s t r o i n t e s t i n a ls u r g e r y d i r e c t o r s ：p r o f y a n gd a o g u i a bs t r a c t b a c k g r o u d n o w a d a y st h em a i nt r e a t m e n tf o rp a t i e n t sw i t hg a s t r o i n t e s t i n a lt u m o ri s s u r g i c a le x c i s i o n b u t a sat r a u m a t i ct r e a t m e n t ，s u r g i c a lo p e r a t i o ni sas t r o n g s t r e s s o rt ot h ep a t ie n t s i tm a yc a u s em e t a b o l i cd i s o r d e rd u et ot h ea b n o r m a l p h y s i o l o g i c a lf u n c t i o n so fi n s u l i n ，w h i c hi sc a l l e ds u r g i c a li n s u l i nr e s i s t a n c e h y p e r g l y c e m i aa n dh y p e r i n s u l i n e m i ai st h et h et y p i c a lc h a r a c t e r i s t i co fs u r g i c a l i n s u l i nr e s i s t a n c e t h ec a t a b o l i s m o f p r o t e i n a n df a t m a yh a v e ac l o s e r e l a t i o n s h i p w i t hi ra f t e ro p e r a t i o n a st h eb a de f f e c t st ot h e r e c o v e r yo f p a t i e n t s ，i ra f t e ro p e r a t i o nh a s d r a w nm o r ea n dm o r ea t t e n t i o no fc u r r e n t m e d i c a lc i r c l e s o b j e c t i v e s t oo b s e r v et h ee p i d e m i o l o g i c a lf e a t u r e sa n dc l i n i c a ls i g n i f i c a n c eo fi n s u l i n r e s i s t a n c ea f t e ro p e r a t i o n ；t oi n v e s t i g a t et h e e f f e c to fi n d o m e t h a c i no ni n s u l i n r e s i s t a n c ea n dm e t a b o l i c r e s p o n s e t o s u r g i c a li n j u r eo fp a t i e n t sw i t h g a s t r o i n t e s t i n a lt u m o ra f t e ro p e r a t i o n ；t oi n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e n i ra n dc r po fp a t i e n t sw i t h g a s t r o i n t e s t i n a l t u m o ra f t e r o p e r a t i o n ；t o i n v e s t i g a t et h ei n f l u e n c eo fi n s u l i nr e s i s t a n c eo nc o m p l i c a t i o n sa n dt h ed a y so f h o s p i t a l i z a t i o na f t e ro p e r a t i o n m e t h o d s f i f t y - e i g h tp a t i e n t sw i t hg a s t r i cc a n c e ro rc o l o nc a n c e rw e r es e l e c t e d r a n d o m l yt om e a s u r eb o d ya n t h r o p o m e t r ya n db o d yc o m p o s i t i o nb yd u a l - e n e r g y x r a ya b s o r p t i o m e t r y ( d e x a ) t h e s ef i f t y e i g h t c a s e sw e r ed i v i d e di n t o i n d o m e t h a c i ng r o u pa n dc o n t r o lg r o u p a l lt h eo p e r a t i o n sw e r ep e r f o r m e du n d e r g e n e r a la n e s t h e s i aa n db o t ho ft h et w og r o u p sw e r ei n f u s e dw i t hp a r e n t e r a l n u t r i t i o nf r o mt h ef i r s td a yt ot h es e v e n t hd a ya f t e ro p e r a t i o n ，w h e r e a st h e p a t i e n t si ni n d o m e t h a c i ng r o u pw e r et r e a t e dw i t hi n d o m e t h a c i ns u p p o s i t o r y 3 1 。_ _ _ _ _ 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。_ _ _ 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ 。_ _ _ _ 。_ _ _ 。_ _ _ _ - 。_ _ _ _ _ _ - _ _ 。_ _ _ _ _ _ 。_ _ _ _ _ 。_ _ _ - 。_ - _ _ 。_ _ - _ 。_ _ - _ _ _ _ _ _ _ 。_ _ _ 。_ _ _ 。_ _ _ 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。_ _ _ _ - 。_ _ 。_ _ - 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( 1 0 0 m g 1 2 h ) i na d d i t i o n f a s t i n gb l o o dg l u c o s e ( f b g ) ，i n s u l i n ( f i n s ) ，c r ，b u n ， t g ，f f aa n dc r po ft h et w og r o u p sw e r ed e t e c t e do nt h ed a yb e f o r eo p e r a t i o n a n d2 4 h 、7 2 h 、12 0 ha f t e ro p e r a t i o n i n s u l i nr e s i s t a n c ei n d e xw a sc a l c u l a t e db y u s i n gt h eh o m e o s t a s i sm o d e la s s e s s m e n t ( h o m a ) b e s i d e s ，v i t a ls i g n si n7 2 h ，t h e r a t eo fc o m p l i c a t i o n sa n dt h ed a y so fh o s p i t a l i z a t i o nw e r ec o m p a r e db e t w e e nt h e t w og r o u p sa f t e ro p e r a t i o n r e s u l t s ( 1 ) a t2 4 ha f t e ro p e r a t i o n ，t h ei n c i d e n c eo fi rw a s2 8 5 7 i ni n d o m e t h a c i n g r o u pa n d5 6 6 7 i nc o n t r o lg r o u p t h et o t a li n c i d e n c ew a s4 3 1o a t7 2 ha f t e r o p e r a t i o n ，t h ei n c i d e n c eo fi rw a s17 8 6 i ni n d o m e t h a c i ng r o u pa n d4 3 3 3 i n c o n t r o lg r o u p ，t h et o t a li n c i d e n c ew a s31j 0 3 t h ei rl e v e l so fp a t i e n t si n i n d o m e t h a c i ng r o u pw e r em u c hm o r el o w e rt h a nt h a ti nc o n t r o lg r o u pw h e t h e ra t 2 4 ho r7 2 h i n h o m a i rw a sp o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hb m i ，w h ra n db o d y f a t b u ti tw a sn o tc o r r e l a t e dw i t ha g e ，p r o t e i na n db o n em i n e r a l ( 2 ) t h el e v e l so f f bg ，f i n sa n dl n h o m a i ro fc o n t r o lg r o u po n2 4 h 、7 2 ha f t e ro p e r a t i o n ，w e r e o b v i o u s l yh i g h e rt h a nt h a to ft h ei n d o m e t h a c i ng r o u pa n db e f o r eo p e r a t i o n b o t h o ft h et w og r o u p s ，t h el e v e l so fc r ，b u n ，t ga n df f aw e r eh i g h e rt h a nt h a tb e f e r o p e r a t i o n ，b u tt e n dt o b ed e c l i n ea f t e ro p e r a t i o n a n da l lt h em e t a b o l i ci n d e x w e r ed r o p p e do b v i o u s l yi ni n d o m e t h a c i ng r o u p n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ew a s f o u n di nt h el e v e l so fc r pb e t w e e nt h et w og r o u p sb e f o r ea n da f t e r o p e r a t i o n ( 3 ) t h ev i t a ls i g n si ni n d o m e t h a c i ng r o u pw e r em o r es t e a d i l y t h er a t e o fc o m p l i c a t i o n si ni n d o m e t h a c i ng r o u p ( 14 2 9 ) w e sm o r el o w e rt h a nt h a ti n c o n t r o lg r o u p ( 4 0 ) a n dt h ed a y so fh o s p i t a l i z a t i o ni nc o n t r o lg r o u pw e r e l o n g e rt h a nt h a ti ni n d o m e t h a c i ng r o u p c o n c l u s i o n ( 1 ) i n s u l i nr e s i s t a n c ew a sw i d e l ye x i s e di np a t i e n t sw i t hg a s t r o i n t e s t i n a l t u m o r i n h o m a i rw a sp o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hb m i ，w h ra n db o d yf a t a n d i tw a sn o tc o r r e l a t e dw i t ha g e ，p r o t e i na n db o n em i n e r a l ( 2 ) i n d o m e t h a c i nc o u l d r e d u c et h el e v e lo fi n s u l i nr e s i s t a n c e ，i m p r o v eg l u c o s em e t a b o l i s m ，d e c r e a s ef a t a n d p r o t e i nc a t a b o l i s m ，d e c r e a s em o r b i d i t y a n d i m p r o v e t h e c u r e ( 3 ) i n d o m e t h a c i nh a v en os i g n i f i c a n ti n f l u e n c eo nt h el e v e lo fc r p k e y w o r d s i n d o m e t h a c i n ； g a s t r o i n t e s t i n a l t u m o r ； i n s u l i n r e s i s t a n c e ； m e t a b o 】i s m 4 符号缩写 a c t h b u n b m i c r p c r d e x a f b g f i n s f f a g c g l u t 4 h o m a 符号说明 英文全称 a d r n o c o r t i c o t r o p i ch o r m o n e b l o o du r e an i t r o g e n b o d ym a s si n d e x c - r e a c t l v cp r o t e i n c r e a t i n i n e d u a l - - e n e r g yx - r a ya b s o r p t i o m e t r y f a s t i n gb l o o d g l u c o s e f a s t i n gi n s u l i n f r e ef a t t ya c i d g 1 u c o c o r t i c o i d s g l u c o s et r a n s p o r t e r - 4 h o m e o s t a s ism o d e la s s e s s m e n t h p a h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y a d r e n a la x i s i g f 1 i r s 一1 i r p t h p 1 3 k p g p k b t g w h r i n s u l i nl i k eg r o w t hf a c t o r - 1 i n s u l i nr e c e p t o rs u b s t r a t e - 1 i n s u l i nr e s i s t a n c e p a r a t h y r o i dh o r m o n e p h o s p h a t i d y l i n o s i t i d e3 - o hk i n a s e p r o s t a g l a n d i n p r o t e i nk i n a s eb t r i g l y c e r i d e w a i s t - h i pr a t i o 中文名称 促肾上腺皮质激素 尿素氮 体重指数 c 反应蛋白 肌酐 双能量x 射线吸收法 空腹血糖 空腹胰岛素 游离脂肪酸 糖皮质激素 葡萄糖转运体4 稳态模式评估法 下丘脑腺垂体一肾上腺皮 质功能轴 胰岛素样生长因子1 胰岛素受体样底物1 胰岛素抵抗 甲状旁腺素 磷脂酰肌醇3 激酶 前列腺素 蛋白激酶b 三酯酰甘油 腰臀比 刖舂 胰岛素抵抗( i n s u l i nr e s i s t a n c e ，i r ) 是指胰岛素作用的外周靶器官、组织 对胰岛素的敏感性下降，即机体正常水平的胰岛素产生低于正常生物学效应 的一种病理状态。在外科手术的围手术期期间，由于病人的心理紧张、恐惧， 术前肠道准备、麻醉、手术操作和术中失血等一系列刺激因素往往对机体造 成强烈的应激，从而导致应激激素的大量释放，使机体处于一种高血糖和高 胰岛素并存的状态，这种现象被称为“外科糖尿病”其本质就是手术应激 引起的胰岛素抵抗【l 】。这在外科手术病人围手术期中普遍存在，并且术后胰 岛素抵抗的程度随手术创伤大小呈相应的变化，手术创伤越大，术后发生的 胰岛素抵抗越明显，时间越长1 2 。j 。 h i m s w o r t h 等于上个世纪3 0 年代在不同糖尿病病人外源性胰岛素生物学 作用差异的观察中首次提出了“胰岛素抵抗”名词，至19 8 8 年美国学者r e a v e n 等提出了著名的关于x 综合征的观点1 4 】，实际上已经发现了i i 型糖尿病病人 高胰岛素血症的病理情况，进一步加深了人们对胰岛素抵抗的理解。由此， 胰岛素抵抗逐渐引起了医学各领域学者的关注。目前医学界认为，胰岛素抵 抗不仅仅是内科糖尿病的发病基础，而是多种代谢相关性疾病的主要特征及 共同的病理生理基础，导致胰岛素抵抗发生的共同机制便是应激t 。 应激反应是指：当机体受到创伤、疼痛、感染、缺氧、寒冷、饥饿及精 神紧张等有害刺激时，机体针对性的作出的一种全身内分泌调节反应，以提 高机体应对应激性刺激的耐受能力和生存能力。当发生应激反应时，最主要 的病理生理过程为下丘脑一腺垂体一肾上腺皮质功能轴( h y p o t h a l a m i c p i t u i t a r y a d r e n a la x i s ，h p a ) 的活动增强，促肾上腺皮质激素( a c t h ) 的释放增 多，导致血液循环中以皮质醇为代表的糖皮质激素增多。与此同时，交感神 经一肾上腺髓质系统( s y m p a t h e t i c o a d r e n o m e d u l l a r ys y s t e m ) 功能增强，儿茶酚 胺释放增加，并且胰高血糖素和生长激素、血管升压素及醛固酮等激素的分 泌同时加强。因此，应激反应是一种以糖皮质激素分泌增加为主，多种激素 共同参与的非特异性反应，其具体表现为以高血糖为主要特征的糖代谢紊 乱，继而引起脂肪和蛋白质的代谢紊乱，破坏机体的内环境稳定【6 1 。 在应激反应的过程中，适度的胰岛素抵抗作为机体的一种自我保护机 制。又被称为“生理性胰岛素抵抗”，腹腔镜胆囊切除术后，病人恢复快、 6 术后舒适性好、并发症少的原因即是术后机体产生适度的胰岛素抵抗。但事 物的发展总是有个“度 ，当手术创伤刺激过强时，强烈的胰岛素抵抗，导 致血糖持续性升高，引起严重的代谢紊乱。这种过度的胰岛素抵抗又被称为 “病理性胰岛素抵抗”，是外科胰岛素抵抗的主要损伤环节。 手术创伤是一种强烈的应激因素，手术后机体代谢反应的基本特征是高 代谢状态，这一过程又可分为消落期和起涨期两个阶段。消落期是以低分解 代谢和低合成代谢为基本特征的阶段，是机体处于任何应激条件下的第一反 应。胰岛素抵抗在消落期具有一定的保护意义，可以通过降低外周组织对胰 岛素的敏感程度、减少外周组织糖的利用，动员脂肪、加强肝糖原的分解和 糖异生作用以补充血糖，使血糖升高并维持在一定的水平，从而保证了应激 状态下心、脑、红细胞及免疫组织等重要器官和组织的能量供应。另外，血 糖的升高还可以通过渗透作用增加循环血量，增加机体重要器官的血液灌 注，亦有利于保证其能量供应，及时清除其代谢废物，维持机体内环境的稳 定。消落期的持续时间一般为12 2 4 h ，此时如施加有效的干预治疗可防止 其向起涨期的过渡。 术后应激性代谢的第二个阶段为起涨期，是以高合成代谢及高分解代谢 并存为基本特征的阶段，也是应激性代谢导致机体损伤的阶段。此期，胰岛 素抵抗的程度较为严重，胰岛素作为合成激素的生物学作用下降，机体的分 解代谢大于合成代谢。此时肝糖原已经基本消耗殆尽，脂肪动员进一步加强， 血液循环中游离脂肪酸的水平升高并成为主要的能量来源，继而通过脂肪酸 一葡萄糖循环竞争性抑制葡萄糖的氧化和吸收作用。同时，外周瘦组织和蛋 白加速降解，释放出大量氨基酸并重新分布，以供应细胞增殖、糖异生和急 性时相蛋白的合成。并且血液循环中肌酐、尿素氮的水平升高，尿氮丢失增 加，导致严重的负氮平衡。血糖的持续增高和低蛋白，可导致刀口和吻合口 愈合不良，增加感染机会或引起吻合口瘘等严重并发症。另外，严重的高血 糖状态还可能导致高渗性昏迷，影响器官功能，不利于病人恢复。手术并发 症多发于这个时期，如在此期对术后胰岛素抵抗进行有效的干预治疗，将对 加快病人的术后康复及改善预后有重要意义【7 圆】。 目前，国内外报道的关于术后胰岛素抵抗的干预治疗方法较多，主要通 过以下两个方面起作用：一是预防或减少术后胰岛素抵抗的发生，二是及时 处理、干预治疗已经存在的胰岛素抵抗。其干预治疗方法主要包括：极化液 治疗( 术中使用胰岛素和葡萄糖) 、糖预处理( 静脉和口服给药) 、术后胰岛 素强化治疗、胰岛素样生长因子一1 ( i g f 一1 ) 治疗、胰岛素增敏药治疗、肿 瘤坏死因子拮抗剂治疗及转基因治疗等1 10 。”】。上述干预治疗方法分别从受 体前、受体及受体后途径多个方面对术后胰岛素抵抗进行干预治疗，但由于 各种方法切入点不同，对外科术后胰岛素抵抗本质的理解不同，其治疗效果 差异较大，并且有些方法仅在理论及动物实验阶段证明是可行的，尚未得到 临床实践证实，其可行性及有效性尚需进一步评估。 外科术后胰岛素抵抗是由于围手术期尤其是手术操作中一系列刺激因 素引起的，所以，手术刺激强度的降低是防治术后胰岛素抵抗的关键。胃肠 道恶性肿瘤的根治性手术不仅要求完整切除原发肿瘤病灶并且要求进行区 域淋巴结清扫，加之消化道重建等手术本质特点，故手术强度难以降低。因 此，药物干预治疗便成为处理胃肠道肿瘤病人术后胰岛素抵抗的重点环节。 胰岛素抵抗的传统治疗方法是应用胰岛素。但是目前学术界对于胰岛素 的使用及用量等方面存在一定的争议。已有研究表明，胰岛素强化治疗在降 低胃癌病人术后胰岛素抵抗的应用中取得了良好的效果l l 引。但这并不意味着 胰岛素用量越多，预后越好。因为胰岛素的用量越多意味着胰岛素抵抗的程 度越重，预后越差。胰岛素虽然对于降低血糖、减少蛋白质的分解、抑制脂 肪动员及游离脂肪酸的释放方面作用明显，但如果使用不当，亦则可引起低 血糖、脂肪肝、底物无效氧化循环增加、c 0 2 产生增多，甚至多器官功能衰竭 等严重并发症。 目前，随着加速康复外科在胃肠外科领域的应用和实践，为控制和减小 手术应激程度、干预治疗术后胰岛素抵抗提供了新的研究方向及理论依据 1 1 7 】。其中应用药物干预降低应激反应的程度，减轻创伤引起的疼痛亦是有效 的降低术后胰岛素抵抗的治疗方式。吲哚美辛栓是外科常用的一种非甾体解 热、镇痛消炎药。给药方便、作用确切，主要通过抑制坏氧酶c o x ，减少体 内前列腺素的合成，从而降低疼痛的应激程度，已有研究表明吲哚美辛栓具 有减轻创伤时应激反应的程度，降低蛋白质的分解代谢的作用，但其对应激 导致胰岛素抵抗时的糖代谢紊乱及胰岛素敏感性的研究较少，其对糖代谢影 响的机制尚需要进一步阐明。因此，本实验应用吲哚美辛栓为干预治疗方法， 适当静脉应用普通胰岛素，以发挥胰岛素在糖代谢中的基础作用，观察吲哚 美辛栓对胃肠道肿瘤病人术后糖代谢及创伤性代谢反应的影响。 胃肠道肿瘤病人，由于术前胃肠道准备、放置胃管、手术创伤较大及术 后饮食的恢复受胃肠功能恢复的影响，需营养支持治疗的时间较其他手术较 长等多种应激因素，胰岛素抵抗程度往往更加明显，对病人术后恢复及预后 影响较大。目前关于胰岛素抵抗的研究较多，但绝大多数的研究集中在高血 压病、i i 型糖尿病等领域，对于胃肠道肿瘤围手术期胰岛素抵抗及其干预治 疗的研究较少。为此，本实验选取了接受手术治疗、并符合入组标准的胃癌、 结肠癌病人为研究对象，研究观察胃肠道恶性肿瘤病人术后胰岛素抵抗的流 行病学特点，胃肠道恶性肿瘤术后胰岛素抵抗与c 一反应蛋白的关系，术后胰 岛素抵抗与术后并发症及住院时间的关系和围手术期应用吲哚美辛栓对术 后胰岛素抵抗的影响。以期为外科医生控制、干预治疗术后胰岛素抵抗提供 理论依据，促进病人恢复。 9 材料与方法 1 研究对象 1 1一般资料 选取2 0 0 9 年5 月一2 0 0 9 年12 月期间，聊城市人民医院胃肠外科择期手 术治疗的，符合入组标准的胃肠道肿瘤病人为研究对象。 1 2入组标准 ( 1 ) 所有病例均经消化道内窥镜检查及病理检查证实。( 2 ) 所有病例术 前均未进行免疫、化学和放射治疗。( 3 ) 所有病例均不伴有下列情况：原发 性糖尿病及其他内分泌代谢性疾病，原发性高血压及严重的心、脑、肝、肾 疾病，长期应用糖皮质激素和非f 体类消炎止痛类药物者，吲哚美辛治疗禁 忌者。( 4 ) 所有病例测定日前2 周内均未接受过输血、营养支持治疗。( 5 ) 所 有病例无肥胖( b m i 3 0k g m 2 ) 或严重营养不良( b m i i5k g m 2 ) 。 1 3入组病例的一般情况 符合入组条件的病人共5 8 例，男4 2 例，女l6 例；平均年龄5 9 16 岁； 体重指数( b m i ) 为( 2 3 7 士3 9 ) k g m 2 ；其中胃癌4 3 例，结肠癌15 例。所有入 围的病人均取得医院伦理委员会及病人或家属知情同意。 2 实验器材 2 1主要仪器 ( 1 ) h o l o g i cq d r - - 2 0 0 0 双能量x 线吸收仪，美国h o l o g i c 公司 ( 2 ) e l e c s y s2 0 10 全自动电化学发光免疫分析仪，瑞士罗氏公司 ( 3 ) 7 6 0 0 全自动生化分析仪，日本日立公司 ( 4 ) a n k e t g l - - 16 c 台式离心机，上海安亭科学仪器厂 ( 5 ) 3 7 度恒温箱，南京泰斯特实验设备有限公司 2 2 主要试剂 ( 1 ) 胰岛素化学发光免疫试剂盒，上海希美生物科技有限公司 ( 2 ) 葡萄糖氧化酶法试剂盒，北京利德曼生物技术有限公司 ( 3 ) 游离脂肪酸检测试剂盒( 比色法) ，英国r a n d o x 实验室 ( 4 ) c 反应蛋白检测试剂盒( 免疫比浊法) ，北京市斑珀斯技贸有限责任 公司 3 实验方法 l o 3 1实验步骤 入院当天常规进行生命体征测量，采集病史，体格检查，完善必要辅助 检查。次日清晨进行人体测量、人体组分测定。根据以上检查结果，评估病 人是否符合入组标准。积极术前准备，并根据实验要求采集病人血样，测定 各实验指标。治疗过程中及时记录病人术后并发症发生及其恢复情况，并于 病人出院后计算病人实际住院时间，根据s e n o b l e t t 的外科出院标准计算校 正住院时间。 3 2实验分组 将5 8 例胃癌、结肠癌病人采用信封法随机分为对照组( 3 0 例) 和吲哚 美辛组( 2 8 例) 。两组病人的一般资料、肿瘤部位无显著差异，见表1 。 表l两组病人的一般资料 3 3治疗方法 ( 1 )术前准备两组病人均进行胃癌、结肠癌常规术前肠道准备：术 前2 3 日无渣流质饮食，术前一目口服聚乙二醇电解质散剂清洁肠道，术前 12 h 禁饮食。结肠癌病人术前2 日开始口服肠道制菌药物( 甲硝唑、阿米卡 星) ；术前3 0 m i n 肌肉注射安定1 0 m g 、阿托品o 5 m g 。 ( 2 )麻醉方式两组病人的麻醉方式均为静脉一吸入复合式全身麻 醉。麻醉诱导均应用丙泊酚2 2 5m g k g 联合应用芬太尼1 3 9 9 k g ，面罩加 压吸纯氧3 m i n 后行气管插管。术中维持均给予丙泊酚4 12 m g ( k g h ) 和1 2 异氟醚，同时给予持续机械通气，调节通气使呼气末p c 0 2 维持 3 5 4 5 m m h g ，s p 0 2 维持9 8 1 0 0 。 1 1 ( 3 )手术及术后处理手术由同一组医师完成，所有手术均达到根治 性手术治疗的要求，术后常规处理的方式相同，应用吗啡镇痛，给药方式为 微量泵持续静脉泵入( 泵中溶液总量为6 0m l ，含吗啡注射液l0 m g ) ，初始 剂量2 m l h ，依据患者术后疼痛程度调整泵速。所有病人术后2 4 h 起每天给 予8 3 6 8k j k g 的肠外营养支持5 7 天，其中含15 0 - - 2 0 0 9 的葡萄糖，排气 后逐渐恢复流质、半流质饮食。 3 4实验用药及方式 两组病人均在静脉应用肠外营养中加入普通胰岛素( 胰岛素：葡萄糖 = l ：4 ) ，两组病人除胰岛素外均不使用其他降糖药物，吲哚美辛组术后每12 小时给予吲哚美辛栓1 0 0 m g 。 3 5 人体测量及人体组份测定 人体测量要求受检者于清晨，排空大、小便后，仅穿贴身衣物，赤脚， 取下随身配物，测量体重、身高，并计算体重指数( b o d ym a s si n d e x ，b m i ) ， 测量腰围( 呼气后胸廓下缘与髂嵴上缘中点周径) 、臀围( 经耻骨上缘和两 侧髋关节的臀部最大周径) 并计算腰臀比( w a i s t h i pr a t i o ，w h r ) 。人体组成 测定采用双能源x 线吸收法测定，受检者取仰卧位，手背向上，伸展手指放 于身体两侧。应用双能量x 线吸收仪全身扫描，检测人体体脂含量、瘦组织 含量、矿物质含量及各组分的百分比组成。 体重指数及腰臀比的计算公式：( 1 ) b m i = 体重( k g ) 身高( m ) 2 ；( 2 ) w h r = 腰围( c m ) 身高( c m ) 。 3 6 血标本采集 分别于术前和术后2 4 小时、7 2 小时、12 0 小时采集血标本，要求空腹 或静脉输注含葡萄糖的液体后2 小时。 3 7检测指标 ( 1 )利用全自动生化分析仪测定空腹血糖、肌酐、尿素氮、三酯酰甘 油、c 一反应蛋白浓度。取空腹血3 m l ，置于水浴箱，3 7 c 恒温水浴1 0 m i n ； 置于离心机，3 0 0 0 转分离心2 0 m i n 去除血细胞，取上层血清置于全自动生 化分析仪测定结果。 ( 2 )利用全自动电化学发光免疫分析仪测定空腹血胰岛素浓度 ( f a s t i n gi n s u l i n ，f i n s ) 。取空腹血2 m l ，置于水浴箱，3 7 c 恒温水浴1 0 m i n ： 置于离心机，3 0 0 0 转分离心2 0 m i n 去除血细胞，取上层血清置于全自动电 化学发光免疫分析仪测定结果。 ( 3 )游离脂肪酸的测定血中游离脂肪酸浓度：一次提取比色法血清 游离脂肪酸值( m m o l l ) = 测定管吸光度标准管吸光度。 ( 4 )c 一反应蛋白的测定采用速率比浊法测定两组患者血清中c 反应 蛋白( c r p ) 的水平。 ( 5 ) 胰岛素抵抗指数( h o m a i r ) 采取稳态模式评估法f h o m e o s t a s i s m o d e la s s e s s m e n t ，h o m a ) 计算胰岛素抵抗指数( h o m a i r ) 来评价术后胰岛 素抵抗的程度。稳态模式评估法胰岛素抵抗指数的计算公式为：h o m a i r = 空腹胰岛素( f i n s ) x 空腹血糖( f b g ) 2 2 5 ，因为h o m a i r 值不呈f 态分布， 所以取自然对数化的h o m a i r 即l n h o m a i r 。 3 8s e n o b l e t t 外科出院标准： ( 1 ) 肠蠕动恢复或已排气；( 2 ) 可以正常经口进食；( 3 ) 通过口服止痛药 能够控制疼痛( 本实验以吲哚美辛栓肛门给药控制疼痛) ；( 4 ) 生活自理或达 到术前水平。以达到该标准的时间计算校正住院时间。 4 统计方法 所有计量资料数据均以x 士s 表示，组内正态分布数据比较采用单因素方 差分析，其中两两比较采用s n k q 法；组间比较应用两样本均数的t 检验： i n h o m a i r 与人体组成指标间行直线相关分析；率的比较应用z2 检验，应 用s s p s13 0 统计软件数据处理，p 1 8 6 6 即认为存在术后胰岛素抵抗( i r ) ，本实验结果表明，两 组病人术后2 4 h 胰岛素抵抗的总发生率为4 3 1 0 ( 2 5 5 8 ) ，对照组为 5 6 6 7 ( 17 3 0 ) ，吲哚美辛组为2 8 5 7 ( 8 2 8 ) 。术后7 2 h 胰岛素抵抗的总发生 率为3 1 0 3 ( 1 8 5 8 ) ，对照组为4 3 3 3 ( 1 3 3 0 ) ，吲哚美辛组为1 7 8 6 ( 5 2 8 ) ， 吲哚美辛组术后胰岛素抵抗发生率明显低于对照组。上述结果见表2 ，图l 4 。 表2两组病人术后胰岛素抵抗发生率的比较 注：括号内为理论频数 图1 术后2 4 h 对照组i r 发生率图2 术后2 4 h 吲哚美辛组i r 发生率 图3 术后7 2 h 对照组i r 发生率图4 术后7 2 h 吲哚美辛组i r 发生率 1 4 1 2胃肠道肿瘤病人术后胰岛素抵抗与人体测量和人体组分之间的关 系 通过分析5 8 例病人术后2 4 hl n h o m a i r 与人体测量和人体组分之间的 相关关系表明，术后胰岛素抵抗的发生与体重指数、腰臀比和体脂含量呈明 显正相关，而与年龄、瘦组织含量及矿物质含量无关，见表3 。 表35 8 例病人术后2 4 hl n h o m a 1 r 与人体组成的相关关系 2两组病人一般结果的比较 2 1 两组病人术后生命体征情况比较 两组病人术前体温、心率、血压无明显差异，术后2 4 h 吲哚美辛组上述 各生命体征变化波动较小，其中体温、心率明显低于对照组，并且差异有统 计学意义( p 0 0 5 ) ，说明吲哚美辛栓可以减轻手术应激对术后病人体温及 循环系统的影响。术后7 2 h 各生命体征趋于稳定，无明显差异。见表4 ，图 5 、6 。 表4 两组病人手术前后生命体征的比较 注：平均动脉压= 舒张压+ 脉压3 ，木表示与对照组相比t = 3 13 2 、2 6 7 4 ，p 0 0 5 。 图5 两组病人手术前后体温变化 图6 两组病人手术前后体温变化 2 2两组病人术后并发症及住院时间的比较 术后对照组：共有1 2 例病人发生术后并发症，其中1 例病人发生吻合 口瘘合并腹腔感染、呼吸道感染、切口感染和炎性肠梗阻；1 例病人发生呼 吸道感染合并心功能衰竭。吲哚美辛组：共有4 例病人发生术后并发症，其 中1 例病人发生呼吸道感染合并肠道茵群失调性腹泻；1 例病人