癫痫外科术前评估与手术治疗

癫痫外科治疗的适应症与方法 梁树立解放军总医院第一附属医院 癫痫的外科学治疗 消除癫痫或控制其发作 去除致痫灶 阻断癫痫放电扩散 降低大脑皮层兴奋性 1 明确癫痫手术的目的 终级目标 提高患者生活质量癫痫控制的目的 1 终止癫痫发作 2 改善癫痫发作 一 癫痫手术前的基础准备 2 明确癫痫手术的方式 切除性手术 终止癫痫发作姑息性手术 缓解癫痫发作 3 明确癫痫的诊断与治疗 是否为癫痫发作是否确诊癫痫早期药物治疗是否合理是否存在明确的病因 4 明确家属的治疗愿望 家属是否有强烈的手术愿望家属是否接受切除性手术20 的手术后发作比例姑息性手术家属是否接受90 的术后癫痫发作家属是否接受死亡和永久并发症的风险 二 切除性手术的手术指征1 一旦发现 尽早手术 颅内生长性病变或血管畸形合并癫痫 均为病理灶相关癫痫 如果晚期手术可能危患者生命 颅内脑质瘤转移瘤中枢神经细胞瘤脑膜瘤脑动静脉畸形 二 切除性手术的手术指征2 一经诊断 优先考虑手术 致痫灶明确的局限性病灶相关性癫痫这类患者手术疗效好 手术后90 以上患者可以得到长期缓解 并停用抗癫痫药物 使患者恢复正常生活 对患者及家属的心理帮助巨大 胚胎残期肿瘤海绵状血管瘤脑囊虫 二 切除性手术的手术指征3 早期药物治疗效果不佳 优先考虑手术 这类患者大部分药物治疗效果差 长期癫痫发作可能异常致痫区域扩大 脑功能进行性损害 影响发育和生活质量 同时这些患者致痫灶明确 患者手术疗效好 手术后80 以上患者可以得到长期缓解 部分患者可以停用抗癫痫药物 使患者恢复正常生活海马硬化的颞叶癫痫下丘脑错构瘤相关的痴笑发作偏侧痉挛 偏瘫伴癫痫Rassemusen脑炎伴癫痫 二 切除性手术的手术指征4 药物难治性癫痫 这些患者切除性手术后5年无发作率可以达到50 以上 25 左右患者可以停用抗癫痫药物 可能为患儿提供一定的脑功能发育窗口 提高成年患者的生活质量 1 合理药物治疗失败 2 癫痫发作明显影响工作 学习或生活 3 经过综合评估确定致痫部位4 手术切除不易造成永久性认知 语言 运动等功能损害 新诊断癫痫 Seizure free Seizure free 术前评估 1stDrug 2ndDrug 药物难治 40 47 13 难治性癫痫诊断路径 3rdDrug 5 4thDrug 0 8 Seizure free Seizure free 手术治疗 Whatistheepileptogeniczone 1 为了确认癫痫及其癫痫灶位置和吡邻组织 癫痫灶相关区域与癫痫灶的关系 癫痫灶一种理论上的概念起搏区 癫痫灶or癫痫网络的一部分目前还不能确定癫痫灶 Whereistheepileptogeniczone 术前评估的主要手段 非侵袭性检查病史及神经系统查体症状学表现长程视频脑电图监测影像学检查发作间期PET及发作期SPECT神经心理检查联合术前评估讨论会 联合会诊制度 侵袭性检查颅内皮层电极埋置术立体定向脑深部电极埋置术 病史 发作病史 判定发作类型 全面型 局灶型 用药史 难治性癫痫的判断 用药的剂量 品种以及药物浓度 高危因素 了解发病机理新生儿发作 难产史 高热惊厥 脑炎或脑膜炎 外伤 癫痫家族史 查体 通过神经系统查体了解大脑发育及损伤情况 并判定颅内病灶及致痫灶的部位患侧肢体有时只表现出活动轻度减少 或家属描述其更善于用健侧肢体 也可以只表现出手部精细活动减弱或与对侧相比发育略小 对大脑半球切除术之前的手术评估有重要意义 影像学检查 检查致痫病灶 高分辨率MRI在癫痫术前评估中的作用越来越重要约70 的颞叶内侧型癫痫可以通过高清晰MRI扫描发现海马杏仁核异常 其中薄层冠扫以及FLAIR像是不可缺少的 约有15 的术前评估患者 被发现是有低恶性度肿瘤 另有10 15 被发现有其它种的病灶 如血管瘤 皮质发育不良等癫痫外科术前评估中核磁共振的 MRI 扫描需要一定的特殊序列文献证实 病灶性癫痫的预后明显好于无病灶性癫痫伴随癫痫外科的不断成熟与进步 皮层发育不良癫痫检出率在不断提高 这对于手术预后意义重大 海马硬化 半球综合征 局灶性皮层发育不良 FCD 脑电图 ELECTROENCEPHALOGRAPHY EEG 整体包括 长程视频头皮EEG长程颅内电极视频EEG术中皮层脑电图监测 Electrocorticography ECoG 发作间期头皮脑电图 IED 头皮电极与大脑皮层之间存在多层组织 只有当6cm3以上的大脑皮层同步放电时才可以在头皮电极上监测到 特别是当IED位于皮层脑沟深部或纵裂内侧时头皮EEG监测到的IED会受到周边组织的性质 起源点的空间分布以及脑电图的分辨率所影响 有时会出现难以定位或定位错误的可能性IED的出现还与发作的频率 服药情况以及致痫灶病理性质有关增加电极的数量 特别是增加蝶骨电极的使用可以增加IED的检出率 发作期头皮脑电图 ID 发作起始区与致痫灶关系最为密切 是癫痫外科手术切除的重点 当皮层ID起始后经过多种组织传导到头皮电极而被记录时 有可能是已经传导出其最初真正的IOZ后的表现 除非IOZ位于皮层表面并且其ID可以在IOZ区域上持续很长的时间 头皮ID的波形表现形式多样 对判断者来说要求较高 特别是当发作非常短暂或正好处在不同意识状态交替的时候 一般来讲多表现为不同频率的节律样正弦波 或是重复性癫痫异常放电 而且伴随发作的进程 在频率 范围以及波幅上不断地演变 头皮ID的出现多会落后于症状 因为其传导需要一定的时间 而且约有10 的发作在头皮EEG上没有任何表现 颅内电极 电极材料不锈钢铂铱 颅内电极埋置术的优势 与头皮脑电图相比 颅内电极可以明显降低各式各样来自环境及患者自身EEG伪差 脑电监测的空间分辨率 敏感度及采样频率都有了很大提高头皮电极只有在皮层面积6cm以上存在癫痫异常放电时才可以被采集 而且位于纵裂 岛叶及颅底的致痫灶信息 以及皮层下病灶的致痫信息头皮电极都很难记录到 由于颅内电极直接与皮层或皮层下结构相接触 采集的脑组织放电信息要明显强于头皮电极 波幅也更加明显癫痫异常放电中的低波幅棘波节律及发作期起始的快节律在通过颅骨及头皮后往往会被过滤掉到而无法发现 即使不被滤掉也会因发作时的肌肉和肢体运动伪差而无法辨认 而颅内电极在放大器采样的最高频率范围内均可以采集到这些快节律 如Beta和Gamma频率 因此对判断致痫灶非常有意义 埋置电极的适应症 局灶性 难治性癫痫当术前评估能够将致痫灶定位在一定范围内 确定致痫灶范围 或已经基本明确致痫灶部位而要进一步排除其它某个可疑部位 排除其他致痫灶可能 或与功能区关系密切时 定位功能区 才应考虑埋置颅内电极 症状学影像学EEGPET SPECT神经心理 Hypothesis 埋置电极的适应症 判断致痫灶与影像学病灶之间的相互关系确定影像学上无病灶癫痫致痫灶的部位与范围明确致痫灶与功能区之间的相互关系密切判断非侵袭性检查结果相互矛盾的致痫灶部位确定多发病灶中真正的致痫病灶部位等 A型 独立棘波 Isolatedspikes B型 重复棘波 Repetitivespikes C型 多棘慢波 slowrepetitivespikes D型 快波 Paroxysmalfast 发作间期 Interictalepileptiformdischarge 发作期 ICTALDISCHARGE 型 节律性快波 时间 10secs 波幅 50 V 频率 10Hz 波幅或节律不断演变 型 棘波节律 时间 10secs 波幅 200 V 频率3 10Hz 波幅或节律不断演变 型 其它节律性电活动 包括有DeltaorTheta波节律等 A PhasereversalMN SEP PhasereversalLip SEP Lesion IctalOnset 皮层功能区的判定至关重要 颅内电极埋置术的并发症 关于电极埋置的并发症国外文献早有报道 不论是开颅还是钻孔埋置手术都有可能出现较为严重的并发症 手术并发症与主刀的神经外科医生临床经验 埋置电极的类型 数量以及电极埋置的时间长短密切相关 文献报道 埋置电极数目大于60个 时间超过10天 患者年龄较大以及优势半球手术的患者出现并发症的几率大临床上较为严重的并发症包括有硬膜下 硬膜外血肿 约3 8 颅内感染 约4 14 脑组织肿胀约2 5 以及脑梗死等 与钻孔相比 开颅埋置皮层栅状电极更易造成硬膜下积血与脑组织局部水肿 埋置深部电极更易造成颅内出血 其它术前评估定位致痫灶 SPECTIctalInterictalPETPET CTMRS 磁共振波谱分析 MEG 脑磁图 癫痫外科中对脑功能的重视 手术治疗癫痫的前提是现有各项神经功能的完好保存 这不同于普通神经外科 癫痫外科中的另一大特点与难点 运动与感觉 rolandiccortex语言额叶颞叶视力颞叶枕叶神经心理定位功能区的方法皮层电刺激 通过术前长程颅内电极进行皮层电刺激术中唤醒刺激诱发电位fMRI手术中清醒手术 神经心理评估方法 WAIS R VerbalIQPerformanceIQFSIQWMS LogicalMemoryandAssociateLearningforVerbaltaskVisualspatialpatterndesignfornoneverbaltaskWCST Forfrontallobefunction 社会心理评估 评估包括 Employment Schoolperformance domesticdutyInterpersonalinteractionoutsidethefamilyFamilyinteraction目的AssessmentofthepatientssupportsystemsUnderstandingthepatientsexpectationsSometimespsychosocialproblemmaybemoredisablingthanseizuresthemselvesIdeallyrehabilitationisbeforesurgeryitself 癫痫相关区域的检查方法 病理灶CT MRI起博区发作期EEG MEG ECoG IEEG症状起始区先兆 发作时症状 发作后症状激化区间期EEG MEG ECoG IEEG功能缺失区功能影像 MEG Howtoremovetheepileptogeniczone 1 病理灶切除术 主要用于合并脑肿瘤 包括恶性肿瘤 良性肿瘤 脑血管畸形等 寄生虫相关的癫痫患者应当考虑早期手术无论脑电图 包括术中脑电图或埋藏电极脑电图 定位的电生理灶是否与病理灶相同 均应当优先切除病理灶 但切除病理灶时应当结合术前头皮脑电图监测 并在电生理监测 术中或术前埋藏电极脑电图 下 适度扩大切除范围 达到良好控制癫痫的目的 一 切除术手术方法 2 致痫灶 皮质切除术适应征 要有明确局灶性致痫部位 致痫灶位于皮质 检查与临床相符 致痫灶与重要功能区不重叠 手术目的均为终止癫痫发作 术前需要进行合理的抗癫痫药物治疗 Bourgeois等报道200例儿童进行病灶切除术后82 达到完全缓解的结果 Fukuda报道16例原发性癫痫的病人进行致痫灶切除术后均达到完全缓解 致痫灶 皮质切除术 外科疗效 3 前颞叶切除术 无明确致痫灶或与致痫灶切除术联合 单侧颞叶顽固性癫痫 双侧癫痫禁忌 适应症与禁忌症 WIEBE NEnglJMed 2001 Janszky Brain 2005 TLE HS 4 选择性杏仁 海马切除术 部分学者认为异常放电主要在杏仁 海马等部分 切除颞叶过于广泛颞叶癫痫的病理基础65 在海马结构 原理 主要用于伴有海马硬化的颞叶内侧型癫痫 特别是智力正常者 智力正常者致痫区域往往相对局限 对于前颞叶切除与本手术的疗效上目前存在争议 理论是严格的颞叶内癫痫手术疗效相当 手术前要经过严格的术前评估 排除颞叶皮层的致痫灶 1928 Dandy报道了解剖性HST治疗胶质瘤1938 McKenzie报道了解剖性HST治疗癫痫1950 Krynauw报道HST治疗癫痫后认知发育改善1968 IgnelziandBucy半球去皮层术1970 Wilson报道改良的解剖性HST 以减少手术并发症1974 Rasmussen报道功能性HST此后又有多种离断性手术 切除或不切除部分皮层 但要保证所有皮层的离断或切除 目前总体认为功能性和解剖性HST在癫痫控制上无明显差异80 以上的患者可以达到癫痫发作停止 5 大脑半球 皮质 切除术 HST 大脑半球切除术适应征 有偏瘫 一侧视野缺损等症状有结构性损害 婴儿偏瘫性癫痫综合症 Rasmussen综合症 SWS West LGS 半侧巨脑症 有认知损害严重的 药物难以控制的癫痫发作切除后不会造成严重的功能损害 考虑到脑功能的可塑性 多用于儿童成人癫痫病例组2007年首次报道 二 姑息性手术的适应征与方法 1 多处软脑膜下横纤维切断术 MST 需要专用横切刀切断脑沟和脑回表面的皮层结构垂直于脑回长轴主要用于功能区致痫灶和泛化区的处理防止蛛网膜下腔出血形成术后粘连 目前应用较少 Nass 1999 对非典型的LKS的病人进行MST治疗后效果良好 并认为MST是治疗语言区癫痫的有效手段 Leonhardt 2000 等报道利用多处软膜下模切治疗 术后24个月11个病人中9个达到完全缓解或发作减少90 以上 多处软脑膜下横纤维切断术外科疗效 2 迷走神经刺激术 作用机理尚不清楚 可能直接和间接抵制GABA的合成和释放 刺激颈动脉鞘内的左侧迷走神经 可减少发作 改善生活质量 Corning在1880年开始最早进行了体外的迷走神经刺激研究 他在通过刺激迷走神经以减少脑血流 同时他发现可以减少癫痫发作 Zabara于1985年应用的是PTZ化学诱发的犬癫痫模型 最早报道了VNS抑制癫痫发作的动物实验 迷走神经刺激术于1994年得到欧洲的许可应用于临床 并确定其治疗的适应征是局部性癫痫 伴或不伴有继发性的全身性癫痫发作1997年得到美国食品与药物管理局 FDA 的批准 并于1998年将该手术的适应征扩大到全身原发性癫痫 Neurology2002 58 452 59 手术适应征 国内 药物难治性部分或全面性癫痫不能手术切除的癫痫手术失败的难治癫痫3岁以上的患者 手术禁忌征 国内 绝对禁忌症全身情况不能耐受手术者左侧或双侧迷走神经缺如离断者相对禁忌征神经系统进行性疾病严重精神疾患 不包括心境障碍和焦虑 Uthman 2000 报道美国治疗的310人中 平均癫痫发作减少25 30 临床随访显示长期效果稳定 而且随时间延长病情好转病人会增加 Boon 1998 报道VNS治疗的20例病人中至少有50 的病人发作频率减少50 而且有部分完全控制 迷走神经刺激术外科疗效 3 胼胝体切开术 无明确致痫灶 全身性癫痫 双侧癫痫灶 急性脑弥漫性退变者禁用 特发性LGS低智商患者 适应征与禁忌征 CCT手术适应征 CCT的效果 4 脑深部电刺激术 是近年来兴起的治疗癫痫的方法目前主要的刺激靶点包括 丘脑前核 腹内侧核和海马 原理是高频刺激可以引起皮层放电的去同步化 高频刺激运动丘脑和基底核可以提高癫痫的发作阈值 迷走神经刺激术一样 刺激参数的调节非常重要 成人癫痫的RCT研究显示脑