急诊医学小讲课PPT课件.ppt

,急诊医学小讲课急性胸痛,1,学习要点,重点掌握急性胸痛的常见病因，一些重要脏器常见放射痛部位，特点。熟悉急性胸痛的一般处理流程了解一些特殊病症胸痛的特点。,2,胸痛(chestpain),主要是胸部的疾病引起，少数的其他部位病变导致，可因个体差异胸痛的程度与原发病的严重程度不完全一致,3,1.病因,病因很多：1.1胸部器官缺血缺氧：心血管系统：ACS(不稳定心绞痛、ST和非ST抬高急性心肌梗塞等)、严重低血压，瓣膜病，心肌病，先天性心脏病，严重的可以发生剧烈急性胸痛后猝死。,4,1.病因,1.2炎症病变感染性：皮炎，蜂窝组织炎，等胸壁疾病：如皮肤软组织病变，等。胸廓转移瘤等。无菌性：肋间神经炎，结缔组织病,5,1.病因,（2）胸腔内炎症：胸膜炎、心包炎、肺炎、食管炎等（3）腹腔内炎症；膈下脓肿；肝脓肿,6,1.病因,1.3胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤等1.4肿瘤性病变（1）胸腔肿瘤：肺癌、纵隔肿瘤（2）累及胸部的肿瘤：白血病，多发性骨髓瘤,7,1.病因,1.5胸部创伤：外伤、气胸、血气胸1.6植物神经功能失调：过度换气综合症，心脏神经官能症、喷门痉挛等1.7其他：颈椎病，痛风等,8,2.发病机制,2.1胸痛基本因素各种刺激因素造成胸部组织器官损伤或者刺激神经支配的心脏、主动脉、神经末梢、气管、支气管等均可引起胸痛。,9,2.发病机制,导致胸痛的常见理化因素：强冷空气、挥发有机化合物、H+、组胺、缓激肽等一般急性疼痛与H+、K+、组胺有关；慢性疼痛与缓激肽5-羟色胺有关,10,2.发病机制,疼痛的传导途径：由A类纤维（传导快、定位准确）和C类纤维（传导慢、定位模糊）传导至脊神经脊髓脊髓丘脑束丘脑大脑皮质中央后回产生痛觉。,11,2.发病机制,2.3不同脏器对疼痛的敏感性心肌、骨骼肌对缺血、缺氧、代谢产物、组胺、缓激肽敏感；空腔器官对张力刺激敏感。,12,2.发病机制,2.4牵涉痛由体表皮肤与内脏传导疼痛的神经共同落在同一脊髓神经节段。交感与脊髓神经共同参与引起的疼痛。因此病人相应皮肤可以产生错觉疼痛。放射痛神经刺激后冲动沿神经分布区投射产生疼痛,13,3.诊断和鉴别诊断,3.1病史1.起病缓急；有无类似发作？2.是否有呼吸困难？咯血？心悸？等伴随症状3.诱发因素：劳累？活动？缓解方式？4.外伤？5.全身状况：进行性消瘦？,14,3.诊断和鉴别诊断,1.部位：注意包括疼痛和放射痛的部位，一般的胸廓疾病有局部压痛；心肌梗塞常常有左肩或者左臂内侧至小指部的放射痛。2.性质：心肌梗塞常常是压榨性疼痛、食管炎一般是烧灼性疼痛，撕裂痛可见于夹层动脉瘤、胸膜炎；,15,3.诊断和鉴别诊断,3.持续时间：阵发性一般见平滑肌痉挛或者血管狭窄，持续性疼痛见血管栓塞、肿瘤、炎症等4.影响疼痛的因素：注意导致疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素；5.伴随症状：(1)吞咽困难或者疼痛：食管疾病；(2)呼吸困难：肺或心血管系统疾病；(3)苍白，大汗，休克：AMI，夹层动脉瘤等,16,3.诊断和鉴别诊断,3.3辅助检查：1.X线：大部分胸、心、肺疾病可以确诊；必要时候可以CT、MRI。2.ECG:对心律失常及心肌梗塞有较大意义。3.B超：积液、脓肿；UCG了解心脏结构。4.血液生化：心肌酶、肌钙蛋白等,17,3.诊断和鉴别诊断,临床常见严重胸痛的诊断要点：1.典型心绞痛：劳累、激动、寒冷等诱发心前区、胸骨后压榨感、窒息感时间数分钟，一般不过15分钟休息或者含硝酸甘油可缓解发作时候可有ECGS-T下移，缓解后恢复心肌酶谱正常，可反复发作,18,CompanyLogo,ACS,冠状动脉痉挛,19,2.急性心肌梗塞心前区、胸骨后可放射到左肩左手臂疼痛剧烈：压榨窒息濒死感甚至猝死时间长：数小时数天含硝酸甘油缓解不明显发作时候可有典型ECG演变，缓解后恢复可有动态的心肌酶谱、肌钙蛋白等增高变化,20,心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时原因：餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强血小板血栓局部血流缓慢易于聚集形成上午冠脉张力高冠状动机应激性又增强脉痉挛大便时心脏耗氧量缺氧加负荷增加重,心肌梗死病因发病机制,21,心肌梗死ECG,动态演变数小时内高大不对称T波超急性期,22,心肌梗死ECG,动态演变数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线（不是上面哪位病人本图及下三图为同一病人）前侧壁AMI急性期,23,心肌梗死ECG,动态演变急性期2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低,24,心肌梗死ECG,动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提示有并发症,25,心肌梗死冠脉造影,前降支阻塞，造影剂无法通过,26,心肌梗死实验室检查,酶学测定升高高峰持续时间CK6h24h3-4dAST6-12h24-48h3-6dLDH8-10h2-3d1-2wCK-MB4h16-24h3-4dCK-MB及LDH1特异性最高反应梗死范围和再灌注效果,27,心肌梗死实验室检查,肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）3-12小时升高,cTnI持续5-10天，cTnT持续5-14天临床试验表明：与CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT异常，轻度心肌损伤（mimormyoc-cardialdamage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。临床试验亦表明疑为心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，则出现不良结局的危险性增加。,28,心肌梗死ECG,心内膜下心肌梗塞时无病理Q波出现有普遍ST段压低0.1mv但QVR导联ST段抬高或对称性T波倒置,29,心肌梗死诊断,临床表现（持续胸痛0.5h)+ECG改变+心肌酶谱老年患者症状不典型，如出现胸部不适、休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。单次ECG和心肌酶改变特异性低，动态连续ECG和心肌酶结果（serialscreening）诊断特异性达95%。,30,3.变异型心绞痛：大体与心绞痛同时间较长、剧烈；无周期性发作时候ECG可有S-T抬高含硝酸甘油可缓解，ECGS-T可恢复正常心肌酶谱正常,31,临床表现：变异型心绞痛,Figure1.A:basalECGinsinusrhythmwithoutST-segmentalterations.B:ECG6minutesafter,withsignsofangina,thereisasecond-degreeAVblockandST-segmentelevationinleadsII,III,aVF,andV5-V6.,A,B,32,PanelA.atpresentation.ST-depressionoverantero-lateralleads,PanelB.post-nitroglycerininjection,Caseanalysis1,33,Caseanalysis1,PanelC.non-obstructivediffuselydiseasedvesselsover.PanelD.(post-nitroglycerininjection).appearedbiggerincalibreandwerenon-obstructive.PanelE.appearedevensmallerincalibreandwasoccludedPanelF.afterthefirstbolusintracoronarynitroglycerininjectionPanelG.Afterthreebolusesofintracoronarynitroglycerin,anormallookingRCAwasunmasked.,34,治疗方法,非药物治疗,药物治疗,支架植入治疗（PCI）,起搏器/ICD治疗,*去除诱发因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压、高血脂、高血糖,*钙离子拮抗剂*扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔*其它：硫酸镁、维生素E、雌激素等*具急议药物：受体阻滞剂、阿斯匹林,*严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复同一部位心梗*且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）*可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架,*反复因痉挛诱发：室速/室颤者可植入ICD严重窦停/AVB可植入起搏器,*冠脉痉挛也可能与抗偏头痛药物、化学治疗、麻醉剂和抗生素有关*麻黄碱、麦角新碱、麦角胺、舒马曲坦、溴麦角环肽、5-氟脲嘧啶、异丙酚和羟氨苄青霉素可能导致严重血管痉挛发作。,35,4.主动脉夹层动脉瘤突发撕裂样剧烈胸痛向背、腹、腰放射时间较长，可伴休克含硝酸甘油不缓解发作时候ECG一般无变化心肌酶谱正常UCG、CTA，MRI可诊断。,36,37,38,39,40,3、夹层影响各器官的表现,心血管系统心包填塞症状主动脉关闭不全，左心衰急性心肌缺血或心肌梗塞的心电图和酶学改变四肢脉搏不对称,41,药物治疗,一、控制疼痛缓解疼痛的最适当药物是吗啡类止痛药。二、控制血压及降低心率：（SBP：100120mmHgHR：6075次/分）1.-受体阻滞剂是最理想的减慢心率、降低左心室射血药物2.如果-受体阻滞无法单独控制高血压，血管扩张剂是控制血压的理想药物。三、对症治疗,42,手术治疗,外科手术：A型（I类,II类）主动脉夹层动脉瘤的外科手术目标为防止主动脉破裂和心包积液（会导致急性心包填塞）。同样急迫的是消除主动脉回流，避免心肌缺血。*确诊A型，条件许可，首选及时手术*B型，如主动脉破裂、远端灌注不良、夹层扩展、无法控制的高血压、疼痛,43,主动脉腔内隔离术内支架,44,改良“象鼻”技术杂交手术远端降主动脉放置内支架,45,Bentall手术主动脉瓣病变应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉,46,47,5主动脉瓣病变：主动脉瓣狭窄或者关闭不全可有胸痛一般心音听诊可判别,48,6急性心包炎：疼痛常常与胸廓活动有关可伴发热、呼吸困难可有心包摩擦音ECGS-T弓背向下抬高X线或者UCG可以确