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男科学 蒙城县第一人民医院泌尿外科业务学习2015年04月 第一节概论 男性生殖系解剖与生理男性生殖系统包括内生殖器和外生殖器内生殖器由生殖腺 睾丸 输送管道 附睾 输精管 射精管 尿道 和附属腺体 精囊腺 前列腺 尿道球腺 组成 外生殖器包括阴囊和阴茎 后者是男性交接器官 第二节男性性功能障碍 表现 性欲改变 阳痿 早泄 不射精 遗精 诊断 病史 体格检查 实验室和特殊检查 治疗 精神心理治疗 药物治疗 手术治疗 其他治疗 第三节男性不育症 男性不育症指正常育龄夫妇婚后有正常性生活 在1年或更长时间 不避孕 也未生育 由男性原因所致者 已婚夫妇发生不育者有15 其中男性不育症的发病率占30 病因 生精功能障碍 输精管道阻塞 精液异常 免疫因素 附属性腺异常 诊断 病史 体检精液分析尿液分析必要时还可进行内分泌功能测定 免疫学和细胞遗传学检查 睾丸活检 精道造影等 治疗 手术治疗 药物治疗 精子体外处理 第四节男性节育 计划生育是我国的一项基本国策 并提出 限制人口数量 提高人口素质 男性节育的途径 干扰男性生殖活动的性激素调节 干扰案丸内精子生成 干扰附塞内精子成熟和运动 干扰附属性腺的正常功能 干扰射精过程 阻止精子与卵子相遇 直接杀死精子 阻止精子穿过宫颈粘液 干扰精子的获能与受精 产生抗精子抗体 男性节育的主要措施 一 输精管结扎术 二 输精管注射绝育法 三 避孕套 四 外用避孕药膜 泌尿系统其他疾病 一 尿道下裂尿道下裂是男性最常见的尿道和外生殖器畸形 尿道下裂是由于生殖结节腹侧纵形的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致 临床特点 尿道外口向阴茎腹侧和近端移位 移位尿道口远端尿道海绵体不发育形成纤维索带 导致阴茎向腹侧弯曲 勃起时尤甚 尿道口越靠近端 屈曲畸形 chordee 越明显 根据尿道口位置分型 阴茎头型阴茎型阴囊型会阴型 诊断 查体B型超声检查性染色体检查 治疗 尿道下裂需手术治疗 原则是矫正阴茎弯曲畸形和尿道成形 以恢复正常排尿和勃起功能 矫正满意的标准是 有功能的阴茎 能性交 重建后的尿道能使患者站立排尿 外观满意 手术可一期完成 即矫正屈曲畸形同时作尿道成形 亦可分期进行 二 隐睾 男生殖系畸形中以睾丸下降异常最常见 在卵子受精后12周至7个月间 睾丸由腹膜后腰部经腹股沟管下降至阴囊 在下降过程中 睾丸停留在其行径任何部位 就形成睾丸下降异常 导致睾丸下降异常的因素 将睾丸引人阴囊的索状引带异常或缺如睾丸对促性腺激素不敏感母体缺乏足量的促性腺激素局部 机械因素 临床表现 隐睾或睾丸下降不全及异位睾丸异位睾丸是指睾丸已出腹股沟管外环 但末人阴囊 而位于腹壁 股部或会阴部 其特点是扪诊时睾丸活动度大 隐睾或睾丸下降不全是指睾丸停留在腹膜后 腹股沟管或阴囊入口处 睾丸生精组织对温度较敏感 正常情况下 通过阴囊的舒缩 调节阴囊内温度使略低于体温 1 5 2 以持其正常功能 若睾丸未降人阴囊 则易受温度影响而导致生精上皮损害 甚至萎缩 影响精子生成 位置异常的睾丸在1岁以后即可见到生精上皮的超微结构改变 2岁时可出现光镜改变 青春期后绝大多数隐睾的生精上皮萎缩 间质组织不受影响 睾丸位置异常不仅影响生育能力 且易发生恶变 尤其是位于腹膜后者 发生肿瘤的机会增加数十倍 治疗 在决定治疗方法时 必须首先排除异位案丸隐睾患者在一岁内睾丸仍有自行下降至阴囊内的可能 若一岁以后仍未下降 可应用绒毛膜促性腺激素 每周肌注2次 每次1000U 一疗程10000U 亦可应用促性腺素释放素 GnRH 又称促黄体生成素释放素 LHRH 鼻喷剂戈那瑞林 若2岁以后仍未下降 应采用手术治疗 手术要点是 充分离 松解精索后 将睾丸固定于阴囊内 若睾丸萎缩或精索过短经延长后仍无法拉人阴囊时 作睾丸切除或自体睾丸移植术 合并腹股沟斜疝者 同时作疝修补 三 鞘膜积液 鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者 称为鞘膜积液 hydmcele 类型 睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸 精索鞘膜积液 婴儿型 交通性鞘膜积液 先天性 病因 在胚胎早期 睾丸位于腹膜后第2一3腰椎旁 以后逐渐下降 7一9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊 同时附着于睾丸的腹膜也下移而形成鞘状突 出生前后鞘状突大部分闭合 仅睾丸部分形成一鞘膜囊 其紧贴睾丸表面的称脏层 而靠近阴囊组织的称壁层 正常时鞘膜囊仅有少量浆液 当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡 如分泌过多或吸收过少 都可形成鞘膜积液 临床表现 一侧鞘膜积液多见 表现为阴囊内有囊性肿块 呈慢性无痛性逐渐增大 积液量少时无不适 积液量多时才感到阴囊下坠 胀痛和牵扯感 巨大睾丸鞘膜积液时 阴茎缩入包皮内 影响排尿 行走和劳动 诊断 有典型的临床表现和病史者 诊断较为容易 透光试验阳性B型超声检 治疗 婴儿的鞘膜积液常可自行吸收消退 不需手术治疗成人的鞘膜积液 如积液量少 无任何症状 亦毋须手术治疗积液量多 体积大伴明显的症状 应施行鞘膜翻转术 四 包茎和包皮过长 包茎 Phimosis 是指包皮不能上翻使阴茎头外露 常由于包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连所致 包皮过长是指包皮冗长遮盖阴茎头和尿道外口 但可以翻转而显露阴茎头 绝大多数婴儿出生时因包皮与阴茎头间的粘连 有包茎或包皮过长 在3一4岁之间 由于阴茎的长大 包皮下包皮垢的积聚 逐渐将包皮与阴茎头分开 阴茎间断勃起使包皮自然翻转 3岁时90 小儿的包皮能翻转 包茎和包皮过长 常引起阴茎头包皮炎 balanoposthilis 反复长期的慢性刺激是引起阴茎癌的重要因素 包皮外口较紧者 若勉强翻转包皮而未及时复位 使包皮紧勒于冠状沟 引起远端包皮和阴茎头回流障碍 发生水肿 淤血 如此形成恶性循环 若不及时处理 可发生溃烂 甚至坏死 称为嵌顿性包茎 治疗 包茎应及早手术治疗 包皮过长而易于翻转 可暂不手术 但必须保持局部清洁 若4 5岁后 包皮口仍紧 或包皮过长而不能翻转或经常反复感染应于控制感染后手术治疗 如包皮环切术或背侧切开 过早手法翻转包皮 可使阴茎头部上皮受到损害而再形成粘连 因而不主张过早用力手法翻转 但对于因包茎而引起阴茎头炎或阴茎头包皮炎时 可作手法翻转 以松解粘连 五 精索静脉曲张 精索静脉曲张 varicocle 是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长 扩张和迂曲 多见于青壮年 发病率约占男性人群的10 15 以左侧发病为多 病因 精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍 病因 左精索内静脉呈直角注人左肾静脉 左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间 左精索内静脉下段位于乙状结肠后面 左精索内静脉进人左肾静脉的人口处有瓣膜防止逆流 如静脉瓣发育不全 静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱 会导致精索静脉曲张 5 腹膜后肿瘤 肾肿瘤压迫精索内静脉 癌栓栓塞肾静脉 使血流回流受阻 可以引起继发性精索静脉曲张 临床表现 原发性精索静脉曲张 如病变轻 一般多无症状 仅在体检时发现症状严重时 主要表现为患侧阴囊有坠胀感 隐痛 步行或站立过久症状加重 平卧休息后症状可缓解或消失 如卧位时静脉曲张不消失 则可能为继发性 查明原因 精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量 因为静脉扩张淤血 局部温度升高 睾丸组织内CO2蓄积 血内儿茶酚胺 皮质醇 前列腺素的浓度增加 影响睾丸的生精功能 双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支 往往也会使健侧的睾丸生精功能受到影响 男子不育的诸多因素中 精索静脉曲张是不可忽视的因素 诊断 立位检查严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团块 改平卧位后 曲张静脉随即缩小或消失轻者局部体征不明显 可作Valsalva试验 即属病人站立 用力屏气增加腹压 血液回流受阻 显现曲张静脉 多普勒超声检查 放射性核载99m锝阴囊显像等可以帮助明确诊断 如有不育者应作精液分析检查 若平卧位后 曲张静脉仍不消失 应怀疑静脉曲张属继发性病变 须仔细检查同侧腰腹部 并作B型超声 排泄性尿路造影或CI MRI检查