常用淋巴结示踪剂进展论文.pdf

journal of heze medical college 第27卷第3期vol.27no.3菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报 2015年2015 淋巴转移是部分恶性肿瘤重要的转移途径， 主 要表现为受累淋巴结的肿大， 对应部位静脉回流受 阻， 从而导致肢体静脉曲张或水肿。而受累淋巴结 清扫的是否彻底则对恶性肿瘤的愈后有着重要的影 响， 甚至是决定性的。因此， 恶性肿瘤手术中对淋巴 结的清扫越来越重视。但由于淋巴结与周围的组织 对比不明显， 给手术中淋巴结的清扫造成了一定的 困难。多年来， 无论科研工作者还是临床工作者都 在寻找一种即安全有效又能够显示单个淋巴结和淋 巴系统的方法， 而淋巴系统示踪最早出现于20世纪 50年代到60年代， kinmonth1将淋巴系统示踪剂通过 腋下淋巴管穿刺注入淋巴系统后， 成功的显示了下 肢淋巴水肿患者的淋巴结以及淋巴管。wiljasalo 2 等通过将油性显影剂通过下肢注入淋巴系统后， 盆 腔、 腹股沟、 腹膜后以及胸导管和锁骨上淋巴结都充 分显影。sterns3、 thompson4等将显影剂注入组织器 官内， 通过淋巴系统的吸收从而使淋巴管道和淋巴 结显影。 随着科学技术的进步及各种研究手段和仪器的 出现， 各种不同类型的注射式淋巴结示踪剂被越来 越多的应用在临床和科研工作中， 并取得了很好地 效果。本文对临床和科研工作中最常见的四种淋巴 结示踪剂加以阐述如下。 1 叶绿素 叶绿素主要存在于能进行光合作用的植物细胞 中， 是一种绿色色素， 其螯合物的中心原子为锰， 在 碱性条件下水解时， 钾和钠置换分子中的甲基和植 酯基后生成含有铜络合物的水溶性盐。虽然叶绿素 种类特别多， 但是都没有毒性， 并且其具有活性的吡 咯色素在一定条件下还可以被人体吸收利用， 而且 对人体无刺激性， 在临床和科研工作中， 将叶绿素加 工成叶绿素显示液， 并分装成安瓿待用。 王箐等5以小鼠为研究对象， 将叶绿素显示液沿 小鼠直肠壁多点注入， 30 min后直肠周围淋巴结被 染成翠绿色， 肉眼可辨， 染色后的淋巴结与其周围的 组织器官易于区分。这一实验对临床直肠癌手术时 淋巴结的清扫具有很好的参考意义。 张东方等6将叶绿素显示液应用于狗肠系膜淋 巴结的示踪， 同时自狗股静脉采血测量叶绿素在血 液中的含量的变化特点， 在将叶绿素显示液沿着肠 系膜下注入后， 狗肠系膜的各组淋巴结在610 min 全部显色， 同时通过测量得出狗血液中叶绿素含量 在叶绿素注入4 h时含量最高， 24 h时在血液中已经 测不到叶绿素颗粒。 叶绿素用于淋巴结示踪可充分显影淋巴管和淋 巴结， 并且染色后的淋巴管和淋巴结与周围的组织 器官对比明显， 其本身无毒副作用， 而且其衍生物还 具有一定的抗肿瘤的作用。但是现在在临床工作中 已经很少用叶绿素显示液对淋巴结及淋巴管进行示 踪， 首先就是叶绿素示踪淋巴结需要直接注入器官， 延长了手术时间， 增加了手术风险， 其次配置叶绿素 显示液要求在一定的条件将其溶解并制作成安瓿， 费时费力。 2 墨汁 墨汁是由炭黑、 水以及稳定剂按照一定的比例 制成， 在日常的生活中其主要的作用是用来书写以 及用来做标记， 墨汁中除去水和稳定剂是液状的， 碳 黑为颗粒状， 其直径为0.1m0.6m不等,而毛细 doi:10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.033 常用淋巴结示踪剂研究进展 张东方， 牛家峰， 侯蕾蕾* （菏泽医学专科学校， 山东 菏泽 274000； *菏泽市疾控预防控制中心） 关键词： 解剖学； 淋巴； 示踪剂/发展趋势 中图分类号： r322.2文献标识码： a 文章编号： 1008-4118 （2015） 03-0082-04 82 journal of heze medical college 第27卷第3期vol.27no.3菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报 2015年2015 淋巴管内皮细胞之间的间隙约为500 nm， 内皮细胞 之间的间隙远远大于炭黑颗粒的直径。因此， 炭黑 颗粒可以沿着毛细淋巴管的细胞间隙进入毛细淋巴 管， 然后再随着淋巴液运动， 从而对淋巴结及淋巴管 进行黑染。 童朝刚等7以大鼠为研究对象， 将墨汁在大鼠胃 癌周围进行多点注射， 在墨汁注入10 min后胃癌病 灶周围淋巴结被黑染， 但是其研究中还发现， 墨汁在 黑染胃癌周围淋巴结的同时， 淋巴结周围的组织结 构也被染成黑色， 这在一定程度上不利于区别淋巴 结和其周围的组织结构。吕顺增等8在大鼠及小鼠 足掌皮下注射墨汁， 研究墨汁对大鼠和小鼠肢体淋 巴结和淋巴管的示踪效果， 其结果显示出在大鼠足 掌皮下注入墨汁后， 活体和尸体大鼠的肢体淋巴结 及淋巴管平均在11 s左右显色； 活体及尸体小鼠在 足掌皮下注入墨汁后， 淋巴结及淋巴管平均5 s显 色。 虽然墨汁尤其是中华墨汁作为淋巴结示踪剂在 临床科研过程中得到了广泛的应用， 但是由于墨汁 主要由碳黑、 水以及一些稳定剂制作而成， 而碳黑的 颗粒直径为0.1 m0.6 m， 其颗粒直径大小不均 并且是以大颗粒为主。因此， 虽然墨汁可沿着毛细 淋巴管的内皮细胞的间隙进入毛细淋巴管并显色淋 巴结， 但是其进入淋巴系统后， 部分直径较大的颗粒 完全有可能造成毛细淋巴管的阻塞， 从而会在一定 程度上降低其对淋巴结及淋巴管的示踪效果。并且 墨汁在淋巴系统内滞留的时间一般超过12 h， 因此， 这在无形中增加了患者的心理负担， 不利于患者术 后的恢复。 3亚甲蓝 亚甲蓝又可称为亚甲基蓝、 次甲基蓝、 次甲蓝、 美蓝、 品蓝， 是一种芳香杂环化合物， 在日常生活尤 其是工业生产中， 主要被用于麻、 丝绸及纸张等的染 色， 同时也可在科研过程中用以进行细菌或细胞的 染色。通过静脉注射亚甲蓝后， 其基本不经过分解 代谢即被肾脏直接滤出， 然后随尿液排出体外； 亚甲 蓝口服被胃肠道吸收后， 会随血液循环到达人体各 处组织， 然后迅速被还原为白色亚甲蓝， 其大部分会 随尿液排出体外， 少量通过胆汁进入肠道， 然后随粪 便排出。以上特性说明亚甲蓝在人体内代谢比较 快， 存留时间短。因此， 可以将其应用于淋巴结及淋 巴管的示踪。 前哨淋巴结 （entinel lymph node， sln） 即原发肿 瘤淋巴引流区域中的第一组淋巴结， 如果癌细胞通 过淋巴系统发生了扩散， 那么首先累及sln， 然后再 进一步向远处转移， 临床工作中， 很多肿瘤就是通过 摘取sln然后活检， 检测其是否受累， 从而判断肿瘤 是否发生了转移以及对肿瘤进行分期。 乳腺癌是女性肿瘤疾病当中常见的一种， 近几 年来， 其发病率呈逐年上升的趋势， 在我国的一些 大、 中型城市以及一些西方国家， 乳腺癌的发病率已 经位于女性恶性肿瘤的第一位。乳腺癌的传统手术 治疗方法是将乳腺癌病灶切除术加腋窝淋巴结清扫 术 （axillary lymph node dissection, alnd） ,由于其大面 积的切除淋巴结， 破坏了腋窝的淋巴循环， 因此术后 患者会出现肩关节活动障碍以及患侧肢体淋巴水肿 等严重的并发症， 而随着医疗水平的进步， 乳腺癌病 灶切除术加alnd逐渐被乳腺癌病灶切除术加前哨 淋巴结活检术 （sentinel lymph node biopsy, slnb） 所 取代， 并且经过多年的发展， 后者已经成为乳腺癌的 标准治疗9,10。蒋新宇等11应用亚甲蓝示踪乳腺癌 sln， 研究表明， 在进行乳腺癌手术前首先用亚甲蓝 示踪sln， 然后取已被示踪的sln进行活检， 观察其 是否受累以及受累的程度， 进而判断乳腺癌是否发 生转移以及初步估测乳腺癌转移的范围， 并最终为 是否进行腋窝淋巴结清扫提供依据。但单独应用亚 甲蓝示踪sln时存在两个最主要的问题， 首先就是 显色淋巴结的数目比较少， 这就有可能导致部分sln 的漏检， 从而会造成手术方式的选择错误， 其次就是 注射部位的皮肤存在坏死的风险。傅少梅等12将亚 甲蓝和利多卡因联合应用于乳腺癌sln的示踪， 结 果表明， 将亚甲蓝和利多卡因联合应用于示踪sln， 可以明显的提高sln的检出率和检出数目， 在其研 究过程中还发现显色淋巴管比单用亚甲蓝时明显增 粗， 造成这一结果的原因据推测很可能是利多卡因 对淋巴管具有扩张作用， 同时其研究结果还表明， 两 者联合应用可以有效的降低注射部位皮肤发生坏死 的风险。 另外有学者13对直肠癌患者行全直肠系膜切除 术 （tme） 后， 将亚甲蓝沿着直肠动脉注入， 结果表明 淋巴结的检出率明显提高， 更重要的是可以准确判 断直肠癌的分期， 这为患者术后制定更合理的放、 化 83 journal of heze medical college 第27卷第3期vol.27no.3菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报 2015年2015 疗方案提供了依据。 用亚甲蓝对淋巴结及淋巴管进行示踪， 由于其 渗透性比较好。因此， 无论淋巴结是否受累以及淋 巴管直径的大小， 都可使其着色。并且亚甲蓝示踪 淋巴结及淋巴管简单易行， 而且价格低， 方便购买， 并且不需要再进一步的加工处理。但是亚甲蓝示踪 淋巴结及淋巴管也有其不足之处， 除以上介绍的两 点外， 亚甲蓝示踪淋巴结时， 其显色的持续时间比较 短， 因此， 在临床上不适宜用于手术前的内镜下染色 及持续时间比较长的手术。 4 纳米碳 纳米碳为经过纳米技术处理过的活性炭， 其颗 粒均匀、 微小、 表面光滑， 颗粒平均直径在21 nm左 右， 然后再将纳米碳和聚乙烯毗咯烷酮共同溶解在 生理盐水中， 制作成纳米碳团颗粒平均直径在150 nm左右的纳米碳混悬液， 而毛细淋巴管内皮细胞之 间的间隙约为500 nm， 远远大于纳米碳团颗粒的直 径， 因此， 纳米碳混悬液可迅速进入毛细淋巴管， 并 被其内的巨噬细胞吞噬， 从而示踪淋巴结。 胃癌是我国常见的消化系统肿瘤之一， 而淋巴 转移是胃癌最主要的转移途径， 其临床治疗主要方 法还是病灶切除加淋巴结清扫， 但是当癌细胞侵袭 到微小淋巴结后， 在手术过程中很容易漏掉已经受 累的微小淋巴结， 从而到时术后的肿瘤的复发及转 移。hanna等14对胃癌手术过程中清扫掉的所有淋 巴结进行活检， 结果表明， 有44.1%的受累淋巴结其 直径小于5 mm， 这说明胃癌发生扩散时很容易累计 直径比较小的淋巴结， 而在临床手术清扫淋巴结的 过程中如果单凭肉眼及经验， 将很容易导致淋巴结 清扫不彻底而导致手术失败。陆晔15将纳米碳应用 于胃癌的微创根治术中淋巴结的示踪， 在应用纳米 碳混悬液示踪淋巴结后所摘除的665个淋巴结中有 372个淋巴结的直径小于5 mm， 微小淋巴结的检出 率为55.9%， 结果表明应用纳米碳混悬液示踪淋巴 结， 可以明显提高微小淋巴结的检出率。 另外， 还有将纳米碳混悬液应用于乳腺sln示 踪的报道， 宋海彬等16将纳米碳混悬液作为乳腺癌 sln的示踪剂， 其研究结果表明， 应用纳米碳混悬液 示踪淋巴结效果非常明显， 并且可以不受乳腺癌临 床分期、 原发肿瘤的位置、 患者的年龄及纳米碳混悬 液注射部位的影响。 应用纳米碳混悬液示踪的淋巴结， 其显色后， 颜 色比较深、 持续的时间较长， 以上两点在对肿瘤淋巴 结清扫的过程中具有重要的意义， 这说明纳米碳混 悬液是一种很好的淋巴结示踪剂， 但其在临床中的 应用还不是太多， 最主要的原因在于其昂贵的价格， 在国内只有重庆莱美药业股份有限公司生产的商品 名为卡纳琳的纳米碳混悬液， 普通药店一盒卡纳琳 的价格在20003000元不等， 这在一定程度上限制了 其推广应用。 5 讨论 淋巴结尤其是 sln 的示踪技术主要包括染料 法、 核素法以及染料核素联合示踪法， 本文总结分析 了染料法当中目前临床工作和科研过程中经常用到 的四种淋巴结示踪剂， 对其各自的优缺点以及应用 情况作了详细系统的阐述， 以期能够为今后临床和 科研工作者提供参考。 同时笔者还发现， 无论是染料法、 核素法还是染 料核素联合示踪法都有一个共同点， 那就是示踪剂 需要首先沿着一定的部位、 用一定的方法将造影剂 注射进入患者体内或者病灶周围， 而有些示踪剂甚 至需要在开腹的情况下进行注射， 这在无形中就增 加了患者的负担， 而且在注射示踪剂的时候还存在 其它几个问题： 其一、 注射深度不好掌握， 注射示踪 剂时注射器进针的深度没有统一的标准， 只能凭经 验， 比如进行肠系膜淋巴结示踪时， 肠系膜淋巴结示 踪强调将示踪剂注入肠系膜下， 而如果进针过深， 就 有可能会将示踪剂注入黏膜层甚至是肌层， 这种情 况下， 淋巴结的显影效果肯定会受到影响； 其二、 力 度不好掌握， 比如在进行肠系膜淋巴结显影时， 注射 造影剂如果力度过大， 则会穿透肠壁， 将造影剂注入 肠腔内； 其三， 注射的剂量不好掌握。 综上所述， 笔者认为虽然淋巴结示踪技术有一 定的发展， 并且得到了一定程度的推广， 但是没有系 统的应用介绍， 更没有一个系统的参考标准， 因此， 有待进一步的研究。 参考文献： 1kinmonth jb,taylor gw,harper rk.lymphangiography:a technique for its clinical use in the lower limbj.british medical journal,1955, 84 journal of heze medical college 第27卷第3期vol.27no.3菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报 2015年2015 16:940-942. 2 wiljasalo m.lymphographic differential diagnosis of neoplastic dis- easej. acta radiol,1965,247(suppl):9. 3sterns ee,doris p.studies on indirect lymphography in the dogj. can j surg,1967,10(2):208-217. 4thompson 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