中关村开放实验室支持资金申报书.doc

中关村开放实验室支持资金申报书实验室名称： 所在园区： 实验室主管单位： 中关村科技园区管理委员会制 年 月填表说明1.本申报书由中关村开放实验室填写。2.承诺书需填写完整并加盖公章。3.申报单位须按照申报要求如实填写、提供相关证明材料复印件，并加盖公章。4.申报书及附件材料须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。5.其他相关要求按照关于申报xx年中关村开放实验室支持资金的通知执行。承诺书本单位郑重承诺：本实验室在xx年中关村开放实验室支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本实验室将承担一切后果。填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：年 月 日表一中关村开放实验室基本情况表实验室名称主管单位实验室成立时间实验室挂牌时间（年）办公地址实验室负责人姓名手机Email职务实验室联系人姓名手机Email职务表二中关村开放实验室服务能力与水平评价表（一）基础条件实验室所属领域新一代信息技术 集成电路 医药健康 智能装备 新能源智能汽车 节能环保 新材料 人工智能软件和信息服务 科技服务业实验室总人数其中：院士XX人；教授级（含副职）人员XX人；拥有硕士及以上学位人员XX人。设备资源数量（台套）设备资源价值（万元）xx年实验室收入（万元）其中：检测收入XX（万元）；成果转化收入XX（万元）实验室简介（300字以内）工作制度有 无名称项目管理制度有 无名称人员管理制度有 无名称知识产权管理制度有 无名称实验室主要人员情况（填写副教授或副高工级别以上人员信息）姓名性别出生年月职务职称学位手机号码实验室资质情况（国家级、市级，提供证明材料）资质称号颁发单位颁发日期实验室承担项目情况（填写xx年1月1日-xx年12月31日期间承担的项目，项目类型有国家级项目、省市级项目等，提供证明材料）项目名称项目类型归口单位起止时间（年月）项目金额（二）技术创新成果1.发明专利（xx年1月1日-xx年12月31日）序号专利名称专利号专利等级授权时间（1）（专利等级为国际专利和国内专利，提供专利证书复印件）2.标准（xx年1月1日-xx年12月31日）序号标准名称标准号标准类型制/修订发布时间批准单位（1）（标准类型有国际标准、国家标准、行业标准，提供证明材料）3.科技奖励（xx年1月1日-xx年12月31日）序号奖项名称奖项类型奖励单位奖励日期奖励金额（1）（奖项类型有国家级奖励、省部级奖励，提供奖励证书复印件）4.在国际顶级期刊发表文章序号文章名称主要内容发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）（顶级期刊指cell、science和nature，需证明材料）5.前沿、颠覆性技术创新情况序号技术名称亮点奖励/荣誉是否转化技术简介（1）（三）成果转化情况1.知识产权授权/转让情况（xx年1月1日-xx年12月31日）序号成果名称转让单位地点金额转让方式转让时间（年月）技术成果内容（介绍亮点，200字）（1）（转让方式：作价入股、现金转让等，需提供授权/转让合同核心页、发票以及银行进账单等证明材料）2.科研人员创业（xx年1月1日-xx年12月31日）序号姓名职称离岗/留岗孵化企业名称地点孵化时间核心技术产品所处阶段（验证、上市、规模量产）孵化企业所处融资阶段（pre-A轮、A轮、B轮、C轮、上市）创业方式（简单介绍与实验室的股权关系）（1）（需提供孵化企业营业执照复印件）3.平台搭建（xx年1月1日-xx年12月31日）（1）概念验证中心序号名称合作单位运营方式建立时间成果转化方式已产出的成果（1）（需提供概念验证中心简介、照片等证明材料）（2）小试或中试基地序号名称合作单位运营方式建立时间成果转化方式已产出的成果（1）（需提供小试或中试基地中心简介、照片等证明材料）（3）其他成果转化平台序号名称成果转化模式成果转化成效合作单位运营方式（1）（需提供其他成果转化平台证明材料）（四）产学研合作情况1.委托研发与技术服务（xx年1月1日-xx年12月31日）序号合作企业名称省份/直辖市合作方式合作周期合作或服务内容双方职责金额（1）（需提供服务合同的核心页、发票、银行进账单等证明材料）2.共同承担国家重大研发及产业化项目（xx年1月1日-xx年12月31日）序号合作企业名称项目名称项目内容归口单位项目周期金额（1）（需提供承担项目合同的核心页、发票、银行进账单等证明材料）3.共建实验室和企业研发中心（xx年1月1日-xx年12月31日）序号合作企业名称实验室/中心名称成立时间运营模式出资方式实验室承担任务企业承担任务产出的成果和成效（1）（需提供共建合同的核心页、发票、银行进账单等证明材料）4.人才交流（xx年1月1日-xx年12月31日）序号交流单位交流方式（兼职/挂职）周期人数交流人员工资支付方式交流目的（1）（需提供人才交流合同的核心页、聘书等证明材料）5.其他产学研合作情况（xx年1月1日-xx年12月31日）序号合作企业名称合作类型（如：产业联盟等）合作模式成效（1）（需提供其他产学研合同的核心页、发票、银行进账单等证明材料）（五）检测和开放共享服务情况1.设备设施开放共享情况（xx年1月1日-xx年12月31日）序号开放设备名称服务对象服务对象所在省份/直辖市次数金额（1）（需提供设备开放合同的核心页、发票、银行进账单等证明材料）2.检测分析情况（xx年1月1日-xx年12月31日）序号提供检测或分析的内容服务对象服务对象所在省份/直辖市次数金额（1