（内科学专业论文）心电图qrs波振幅对慢性心力衰竭患者临床疗效的评估.pdf

目录 中文摘要 1 英文摘要 3 研究论文心电图q r s 波振幅对慢性心力衰竭患者临床疗效评估 前言 5日i j 吾 b 材料与方法 6 结果 8 附表 1 0 附图 1 2 讨论 1 3 结论 1 6 参考文献 1 6 综述心力衰竭诊断及治疗进展 2 0 致谢 3 1 个人简历 3 2 中文摘要 心电图q r s 波振幅对慢性心力衰竭患者临床疗效的评估 摘要 目的 本文通过研究严重慢性心力衰竭 n y h a 级 患 者药物治疗后 随着临床症状好转 心电图q r s 波振幅发生的变化 探讨预测严重心力衰竭患者有效治疗的心电图指标 为临床治疗提供 简便易行的预测方法 方法 通过记录入选的4 0 例严重慢性心力衰竭患者入院时和入院 后第1 2 3 天的体表心电图和体重 入院后第1 2 3 天的液体总入 量和液体总出量 测量心电图所有导联q r s 波群的振幅 计算净液体 丢失量和体重下降值 数据收集完毕后 将全部数据输入统计数据表 计数资料用均数 标准差表示 总的变化用重复测量资料的方差分 析 以体重变化作为自变量 心电图各指标的变化作为应变量 进行 直线回归分析 以液体丢失量的变化作为自变量 心电图各指标的变 化作为应变量 进行直线回归分析 以液体出量变化作为自变量 以 体重变化作为应变量 进行直线回归分析 统计学分析应用s p s s1 7 o 软件 p o 0 5 认为有统计学差异 结果 共入组严重慢性心力衰竭 n y h a 级 患者4 0 例 统计分析结果显示 患者入院时和入院后第1 2 3 天i i i 导联振 幅总和的变化具有统计学差异 尸 0 0 5 患者入院时和入院后第1 2 3 天肢导联振幅总和的变化具有统计学差异 p o 0 5 患者入院 时和入院后第1 2 3 天胸导联振幅总和的变化具有统计学差异 尸 0 0 5 患者入院时和入院后第l 2 3 天所有导联振幅总和的变 化具有统计学差异 尸 o 0 5 患者入院时和入院后第1 2 3 天体重变化具有统计学意义 尸 o 0 5 患者入院后第l 天体重下降值与i i i 导联振幅总增加值 之间无相关性 i p o 2 4 4 患者入院后第l 天体重下降值与肢导联振 幅总增加值之间无相关性 i p o 2 4 1 患者入院后第1 天体重下降值 与胸导联振幅总增加值之间无相关性 r o 3 0 8 患者入院后第1 天 中文摘要 体重下降值与所有导联振幅总增加值之间无相关性 i p o 3 0 2 患者 入院后第2 3 天体重总下降值与i i i 导联振幅总增加值 肢导联 振幅总增加值 胸导联振幅总增加值 所有导联振幅总增加值之间均 具有较好的相关性 患者入院后第1 2 3 天液体丢失量与i i i 导联振幅总增加值 肢导联振幅总增加值 胸导联振幅总增加值 所有导联振幅总增加值 之间均具有很好的相关性 此外 患者入院后第3 天体重总下降值与液体总丢失量之间也具 有很好的相关性 i p o 7 7 4 但是患者入院后第1 天体重下降值与液 体丢失量之间无相关性 i p o 3 0 2 患者入院后第2 天体重下降值与 液体丢失量之间无相关性 i p o 4 9 7 结论 严重慢性心力衰竭 n y h a i 级 患者有效治疗后 随着体液的丢失心电图表现为q r s 波群振幅增加 净液体丢失量及 净体重下降值均与心电图q r s 波群振幅的变化存在较好的相关性 且净液体丢失量与净体重下降值之间也存在相关性 临床工作中可以 用心电图上q r s 波群振幅的变化 作为严重慢性心力衰竭患者临床 诊断 治疗评估及随访的良好评价指标 关键词 慢性心力衰竭 利尿剂 q r s 波群振幅 液体丢失量 体重下降值 英文摘要 t h ea m p l i t u d eo f t h eq r sc o m p l e x e si na ue c gl e a d st o e v a l u a t ed i u r e s i so f t h ep a t i e n t sw i t he v a l u a t ed i u r e s l s0 it n ed a t l e n t sw l t n c o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e a b s t r a c t p u r p o s e t h ep u 印o s eo fm ea r t i c l ei st os t u d ya n dr e s e a r c ht h e n a i c h r o n i ch e a r tf a i l u r ep a t i e n t st h a ta p p l yd i u r e t i c sa 1 1 dt 0 o b s e et h ec h a n g e so fe l e c t r o c a r d i o g r a mq r s c o m p l e x e sa l o n gw i t hm e r e g r e s s i o n o fp e r i p h e 巧e d e m a n e nw ec a i l 印p r o a c ha i le f f e c t i v e e l e c t r o c a r d i o g r a mi n d e xa n dg u i d ec l i n i c a lt r e a t m e n t m e t h o d f o 啊p a t i e n t sw i t h 洳m c h e a r tf a i l u r eh a de l e c 订o c 砌i o 一 妒a m sa n dw e i 曲t s r e c o r d e do na d 瓶s s i o na n da td i s c h a r g e t h e a n 叩l i t u d eo ft h eq r sc o m p l e x e si na l le c g l e a d sw e r em e a s u r e da n d s u m so fia n di i a l ll i i i l bl e a d s v 1 v 6 a n da l l l 2l e a d sw e r ec a l c u l a t e d a d d i t i o n a l l y t 1 1 en u i dl o s so fe a c hp a t i e n tw a sr e c o r d e d a nd a t aw e r e e n t e r e di n t oad i g i t a ls p r e a d s h e e ta tm ee n do f 吐1 ed a t ac o l l e c t i o np e r i o d c o n t i n u o u sv a r ia b l e sw e r ep r e s e m e da sm e a n s s d a i l dt o t a lc h a n g e s w e r ee v a l u a t e dw i t l lr e p e a t e dm e a s u r e m e md a t a sa n a l y s i so fv a r i a i l c e t o 协lc h a n g eo fw tw a sc o l l r e l a t e dw t l l ec o r r e s p o n d i n gi 1 1 廿l e q r s 12 q r s p q r s 6a n d q r s 2 u s i n gl i n e a rr e 铲e s s i o n a n a l y s i sw i t hm ew t a st h em d 印e n d e n t a n dt h ea b o v ef o u re c g v a r i a b l e sa sm ed e p e n d e n tv a r i a b l e s t h es p s s17 os o f h a r ef o r s t a t i s t i c a la n a l y s i sw a u su s e d a i l da 尸 o 0 5w a st a k e n 弱s t a t i s t i c a l l y s i 印i f i c a n t r e s u l t s f o n yp a t i e n t sw i m c l 1 1 i ch e a r tf a i l u r ew e r ee l e c t e di 1 1m i s e x p e r i m e n t t h e r ew a s ac o m m e n d 蜀 b l ec o r r e l a t i o nb 酿 e e nm ea d m i s s i o n a n dt 1 1 et 1 1 i r dd a yi nt h es u m so ft 1 1 e 锄p l i t u d e so fm eq r sc o l n p l e x e s 丘o ml e a d sia n di i t h es i xc h e s tl e a d s t i l es 政l i m bl e a d sa l l dt i l et o t a l l e a d s 尸 o 0 5 t h e r ew a s ag o o dc o r r e l a t i o ni nt 1 1 ew e i 出l o s sb 咖e e n 英文摘要 t h ea d m i s s i o na n dt h ef i r s td a y t h es e c o n dd a y m et h i r dd a yp o 0 5 i nt h et 1 1 i r dd a y t h e r e a sag o o dc o r r e l a t i o nb e t w e e nm ew e i g ml o s sa n dt h ei n c r e a s ei 1 1 l e s u m so f m ea m p l i t u d e so f t h eq r sc o m p l e x e s 舶ml e a d sia n di i m es i x c h e s tl e a d s m es i xl i m bl e a d s a n dt h et o t a l l e a d s 尸 o 0 5 a d d i t i o n a l l y i nm et h i r dd a y t 1 1 e r ew a sas i g n i f i c a n tc o r r e l a t i o n b e 呐e e nt h ef l u i dl o s sa n d 虹1 ew e i g h tl o s s r o 7 7 4 s t r a n g e l ye n o u 曲 i nm ef i r s td a ya n dt h es e c o n dd a y t h ef l u i dl o s sa n dt h ew e i g h tl o s sd o n o th a v eag o o dc o r r e l a t i o n c o n c l u s i o n s a f t e ru s i n gm ed i u r e t i c s m en y h a c h r o n i c h e a r tf a i l u r ep a t i e n t sh a v ear e g r e s s i o no fp e r i p h e 叮e d e m a a tt h es 锄e t i m e t h e 锄p l i t u d e so fe l e c t r o c 砌i o 鲈锄q r sc o m p l e x e si i l c r e a s ew i t h t 1 1 ec h a n g e b o mm ew e i 咖l o s sa n dm en u i dl o s sh a v eas i 鲥f i c a n t c o m l a t i o nw i mm ei n c r e a s ei n 也es 眦so fm e 锄p l i t u d e so ft h eq r s c o m p l e x e sf 如ml e a d sia n di i t 1 1 es i xc h e s tl e a d s t 1 1 es i xl i m bl e a d s a 1 1 d t 1 1 et o t a l l e a d s a d d i t i o n a l l y t h ew e i g h tl o s sa n dt h en u i dl o s sa l s oh a v ea g o o dc o r r e l a t i o n w e c a i lr e a c hac o n c l u s i o nm a tm ee c gq r s c o n l p l e x e sc a nb ee m p l o y e di nm ed i a g n o s i s m o n i t o r i n go fm a n a g e m e n t a 1 1 df o l l o w u po f 廿1 ep a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e a r tf a i l u r e k e y w o r d s c 1 1 r o n i ch e a nf a i l u r e d i u r e t i c s 锄p l i t u d e so f e l e c t r o c a r d i o g r 锄 q r sc o i n p l e x e s n u i dl o s s w e i g h tl o s s 4 研究论文 心电图q r s 波振幅对慢性心力衰竭患者 临床疗效的评估 l j 一 刖罱 心力衰竭是各种心脏疾病发展至严重阶段的一种临床综合征 随着 冠心病 高血压等常见病发病率上升和人口老龄化的进一步加快 特别是冠心病诊疗水平的提高 急诊溶栓和直接经皮冠状动脉介入 治疗等梗死后再灌注治疗的广泛开展使急性心肌梗死早期存活率明 显改善 后期心力衰竭患病率逐步升高 近2 0 年来 心力衰竭的危 害日益显现 已明显超过其他心脏疾病口1 使住院率及医疗费用不断 攀升 心力衰竭已成为主要的公共卫生问题 美国心脏病协会的调查资料显示口3 美国的心力衰竭患者占人口总数 的1 5 2 o 约5 0 0 万人 且每年新增5 0 万人 2 0 0 2 年中国心血管健 康多中心合作研究显示h 1 我国心力衰竭的患病率为0 9 该比例随 年龄增高而显著上升 在未来时间内 心力衰竭的患病率仍会继续增高 心力衰竭将成为发展中国家及发达国家在2 1 世纪共同面临的健康问题 过去1 0 年间 心力衰竭的治疗模式发生了很大变化 已从过去的改 善血液动力学治疗转变为阻断神经内分泌过度激活的生物学治疗 其治疗 目的不仅是减轻症状 而且更着重于改善和逆转心脏重塑 提高生活质量 和延长寿命 随着循证医学证据的不断增加 有关心力衰竭的诊疗指南和 建议也在不断地完善和更新畸 1 从慢性心力衰竭的分级 诊断 治疗到 预后评估 从具体某类药物的循证医学证据到应用原则等方面都有了新的 进展 但是 在目前临床实践中 对于慢性心力衰竭患者临床疗效的评估 方面还缺乏充分的客观指标 本研究通过研究严重慢性心力衰竭 n y h a 级 患者应用有效药物治疗后 心电图q r s 波群振幅随着临床症状 好转而发生的变化 探讨便捷 有效的心电图评价指标 从而指导慢性心 力衰竭的临床治疗 研究论文 材料与方法 1 研究对象 选择2 0 0 9 年7 月 2 0 11 年3 月在河北医科大学第二医院心血管内科 住院的严重慢性心力衰竭患者 2 纳入标准及排除标准 2 1 纳入标准 符合纽约心功能分级 n y h a 级中所定慢性心功能不全的诊 断标准且具有慢性心力衰竭临床表现者 2 2 排除标准 患有严重心力衰竭并伴有束支传导阻滞 房室传导阻滞 预激综合症 心肌梗死 败血症 贫血 心房颤动的病例 3 研究方法 3 1 心电图记录 3 1 1 器械与标准 标准1 2 导联心电图机 患者取卧位或半卧位 纸速为2 5 m i l l s 电压 为1 o m v 每天同一时间记录 并在相应导联位置做标记 每次在相同位 置记录心电图 3 1 2 时间与精确度 记录入组患者入院时和入院后第l 2 3 天的心电图 测量并记算每 份心电图所有导联q r s 波群的振幅 通过分规精确到o 1 m v 3 1 3 测定指标 q r s1 2 所有导联q r s 波群振幅之和 q r s 6 v i v 6 导联q r s 波群振幅之和 q r s p 6 个肢体导联q r s 波群振幅之和 q r s 2 i 和i i 导联q r s 波群振幅之和 3 1 4 分析指标 分别计算 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 的增加值和总增 加值 记作 总q r s l 2 总q r s 6 总q r s p 总q r s 2 3 2 体重记录 患者穿统一的病员服 在经准确校正的同一体重计上进行测量 测量 研究论文 于每天同一时间进行 分别记录入院时和入院后第1 2 3 天体重 以 地为单位 精确到o 1 k 并计算每天体重下降值和总体重下降值 3 3 液体净丢失量记录 记录患者应用利尿剂第1 2 3 天每2 4 小时的液体总出量及液体总 入量 液体净丢失量 2 4 小时液体总出量一2 4 小时液体总入量 以m l 为单位 取整数 计算每天的液体净丢失量和液体总丢失量 3 4 记录患者入院时血清脑钠肽值 b n p 记录每个入组患者入院时的b n p 值 以p 咖l 为单位 4 统计学处理 4 1 重复测量资料的方差分析 实验数据使用s p s s1 7 o 统计软件进行统计分析 以入院时和入院后 第1 2 3 天心电图 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 的值进行重 复测量资料的方差分析 p o 0 5 认为差异有统计学意义 以入院时和入 院后第1 2 3 天体重值进行重复测量资料的方差分析 尸 o 0 5 认为差 异有统计学意义 4 2 直线回归 实验数据使用s p s s1 7 o 统计软件进行统计分析 以入院后第1 天后 体重下降值作为自变量x 1 以 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 分别作为应变量y l y 2 y 3 y 4 进行直线回归分析 计算直线回归 系数 以入院后第2 天后体重下降值作为自变量x 2 以 q r s l 2 q 1 强6 q r s p q r s 2 分别作为应变量y 1 y 2 y 3 y 4 进行直线回归分 析 计算直线回归系数 以入院后第3 天后体重下降值作为自变量x 3 以 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 分别作为应变量y l y 2 y 3 y 4 进行直线回归分析 计算直线回归系数 尸 o 0 5 认为差异有统计学 意义 以入院后第1 天液体丢失量作为自变量x 4 以 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 分别作为应变量y 1 y 2 y 3 y 4 进行直线回归分 析 计算直线回归系数 以入院后第2 天液体丢失量作为自变量x 5 以 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 分别作为应变量y l y 2 y 3 y 4 进行直线回归分析 计算直线回归系数 以入院后第3 天液体总丢 失量作为自变量x 6 以 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 分别作为 研究论文 应变量y 1 y 2 y 3 y 4 进行直线回归分析 计算直线回归系数 p o 0 5 认为差异有统计学意义 以入院后第1 天液体丢失量作为自变量x 7 以入院后第l 天体重下 降值作为应变量y 5 进行直线回归分析 计算直线回归系数 以入院后 第2 天液体丢失量作为自变量x 8 以入院后第1 天体重下降值作为应变 量y 6 进行直线回归分析 计算直线回归系数 以入院后第3 天液体丢 失量作为自变量x 9 以入院后第3 天体重下降值作为应变量y 7 进行直 线回归分析 计算直线回归系数 p o 0 5 认为差异有统计学意义 结果 1 心电图q r s 振幅变化 患者入院时和入院后第1 2 3 天i i i 导联振幅总和的变化具有统 计学差异 尸 o 0 5 患者入院时和入院后第1 2 3 天肢导联振幅总和 的变化具有统计学差异 尸 o 0 5 患者入院时和入院后第1 2 3 天胸 导联振幅总和的变化具有统计学差异 尸 o 0 5 患者入院时和入院后第 1 2 3 天所有导联振幅总和的变化具有统计学差异 p o 0 5 2 体重的变化 患者入院时和入院后第l 2 3 天体重变化具有统计学意义 尸 o 0 5 3 q r s 振幅变化与体重下降值的关系 患者入院后第1 天体重下降值与i i i 导联振幅总增加值之间无相关 性 r o 2 4 4 患者入院后第l 天体重下降值与肢导联振幅总增加值之间 无相关性 贮o 2 4 1 患者入院后第1 天体重下降值与胸导联振幅总增加 值之间无相关性 r o 3 0 8 患者入院后第1 天体重下降值与所有导联振 幅总增加值之间无相关性 r o 3 0 2 患者入院后第2 天体重下降值与i i i 导联振幅总增加值之间无相关 性 r o 3 9 1 患者入院后第2 天体重下降值与肢导联振幅总增加值之间 无相关性 i p o 4 9 4 患者入院后第2 天体重下降值与胸导联振幅总增加 值之间有相关性 i k o 5 7 9 患者入院后第2 天体重下降值与所有导联振 幅总增加值之间有相关性 r o 5 7 2 研究论文 患者入院后第3 天体重下降值与i i i 导联振幅总增加值之间有相关 性 i p o 6 8 4 患者入院后第3 天体重下降值与肢导联振幅总增加值之间 有相关性 i p o 7 7 6 患者入院后第3 天体重下降值与胸导联振幅总增加 值之间有相关性 贮o 8 2 5 患者入院后第3 天体重下降值与所有导联振 幅总增加值之间有相关性 i p o 8 3 8 4 心电图q r s 振幅变化与液体总丢失量相关 患者入院后第1 天液体丢失量与i i i 导联振幅总增加值之间均具有 很好的相关性 i p o 6 患者入院后第1 天液体丢失量与肢导联振幅总增 加值之间均具有很好的相关性 r o 5 6 4 患者入院后第l 天液体丢失量 与胸导联振幅总增加值之间均具有很好的相关性 r o 8 0 1 患者入院后 第1 天液体丢失量与所有导联振幅总增加值之间均具有很好的相关性 r o 7 5 2 患者入院后第2 天液体丢失量与i i i 导联振幅总增加值之间均具有 很好的相关性 i p o 7 2 8 患者入院后第2 天液体丢失量与肢导联振幅总 增加值之间均具有很好的相关性 r o 7 4 8 患者入院后第2 天液体丢失 量与胸导联振幅总增加值之间均具有很好的相关性 贮o 7 7 7 患者入院 后第2 天液体丢失量与所有导联振幅总增加值之间均具有很好的相关性 r o 8 0 8 患者入院后第3 天液体丢失量与i i i 导联振幅总增加值之间均具有 很好的相关性 i p o 7 6 9 患者入院后第3 天液体丢失量与肢导联振幅总 增加值之间均具有很好的相关性 r o 8 0 4 患者入院后第3 天液体丢失 量与胸导联振幅总增加值之间均具有很好的相关性 i p o 7 6 4 患者入院 后第3 天液体丢失量与所有导联振幅总增加值之间均具有很好的相关性 r o 8 1 6 o 5 体重总下降值与液体总丢失量相关 患者入院后第1 天体重下降值与液体丢失量之间不具有相关性 r o 3 0 2 患者入院后第2 天体重下降值与液体丢失量之间具有很好的 相关性 r o 4 9 7 患者入院后第3 天体重下降值与液体丢失量之间具有 很好的相关性 r o 7 7 4 研究论文 一一 附表 t i a b l e1c l i n i c a lc h 踟 a c t e r i s t i c so ft h ee l e c t e dp a t i e n t s t a b l e2c o m p a r e dt l l ew e i 出sl o s sa n df l u i dl o s s 锄o n gt 1 1 eq r s a b l e s i np a t i e n t sw i t l lc o f t l l ef i r s td a y w e i g h tl o s s f l u i dl o s s c o r r e l a t i o n 尸v a l u ec o 仃e l a t i o np v a l u e 一一 q r s 2 o 2 4 4 o 1 2 9 o 6 0 0 o o o l q r s p o 2 4 1o 1 3 4 o 5 6 4 o o o l q r s 6 o 3 0 8 o 0 5 3 o 8 0 l o 0 0 1 q r s1 2 o 3 0 2 o 0 5 9 o 7 5 2 o 0 0 1 一一 1 0 研究论文 t a b l e3c o i i l p a r e dt h ew b i g h t sl o s sa n df l u i dl o s s 锄o n gt h eq r s 厂a r i a b l e s i np a t i e n t sw i t l lc 心o ft h es e c o n dd a y w b i g h tl o s s f l u i dl o s s c o r r e l a t i o npv a l u e c o r r e l a t i o n 尸v a l u e 一 一 一 一 一 q r s 2 o 3 9 1 o 0 1 3 o 7 2 8 o 0 0 1 q r s p o 4 9 4 o o o lo 7 4 8 o 0 0 1 q r s 6 o 5 7 9 o 0 0 1 o 7 7 7 o 0 0 1 q r s1 2 o 5 7 2 o 0 0 1 o 8 0 8 o 0 0 1 t a b l e4c o m p a r e dt l l ew e i g h t sl o s sa n df l u i dl o s s 锄o n g t 1 1 eq r sv a 打a b l e s i np a t i e n t sw i t hc 心o f t h et h i r dd a y w e i g h tl o s s f l u i dl o s s c o r r e l a t i o n p 厂a l u ec o r r e l a t i o npv a l u e q r s 2 o 6 8 4 o 0 0 1 o 7 6 9 o o o l q r s p o 7 7 6 o 0 0 1 o 8 0 4 o o o l q r s 6 o 8 2 5 o 0 0 1 o 7 6 4 o o o l q r s l 2 o 8 3 8 o o o l o 8 1 6 o 0 0 1 i a b l e 5c o 瑚 p a r e dt h e w 色i g h tl o s sa n df l u i dl o s s f i r s td a ys e c o n d d a y 1 1 1 i r dd a y w e i g h tl o s s 木f l u i dl o s s o 3 0 2 o 4 9 7 o 7 7 4 一一 一 u 苣7 6 名5 三4 喜i l 晷0 研究论文 附图 一 一 q r s l 2 q 骼p q 骼6 q 飚2 e c g1 e a d s f i g 1c o m p a r i s o nb e 觚e e na d m i s s i o na n dm et h j r dd a yo ft h ec o r r e s p o n d i n g e c g l r i a b l e s 研究论文 讨论 心力衰竭是临床上各种心血管疾病发展的终末阶段 是大多数心血管 疾病的重要临床结果 随着医学治疗水平的日益进步和人口寿命的日益延 长 心力衰竭的患病率逐年增加 已成为公共卫生的核心问题 美国慢 性心力衰竭患者约占总人口数的1 5 2 o 在6 5 岁以上人群中占 6 1 0 且在过去的4 0 年中 由慢性心力衰竭导致的死亡增加了6 倍随剖 我国卫生部信息统计中心2 0 0 7 年统计显示 心脏病是我国居民第 3 位的死亡原因 4 4 7 n 刚 在未来时间内 心力衰竭的患病率仍会继续 增高 心力衰竭将成为发展中国家及发达国家在2 1 世纪共同面i 晦的健康 问题 临床工作中 标准十二导联心电图已应用于慢性心力衰竭患者的预后 判断 然而 心电图却不能作为一个判断每日治疗效果的良好指标 这一 缺陷使心电图在心力衰竭治疗中的临床应用受到了限制 因此 探讨最有 效的心电图评价指标 进一步指导慢性心力衰竭的临床治疗 成为i 临床医 生特别是心血管内科医生的重要使命 半个多世纪以前 德国的医学科研工作者首先提出慢性心力衰竭患者 心电图上存在q r s 波群低电压现象 同时指出当心功能改善时q r s 波群 电压升高 1 9 7 1 年 i s h i l a w a 等通过对1 2 例慢性心力衰竭患者的临床研 究证实n 临床症状改善可使心电图q r s 波群电压增高 反之 临床治 疗效果欠佳者心电图q r s 波群电压下降 上述学者观察到了心力衰竭患者心电图对应于治疗效果的这一变化 然而他们不能解释其机制 认为心电图上q r s 波群宽度缩小可能与心脏 容积下降有关n 2 以引 至今 心力衰竭患者随着临床症状好转心电图随之变 化的机理仍未阐明 已有一系列关于慢性心力衰竭患者经临床治疗后心电图q i 峪变化的 报道 这些报道观察到心电图q r s 波群的变化与体重变化 液体丢失量 之间存在关联性n 纠引 m a d i a s 等观察了慢性心力衰竭患者入院4 8 小时内 给予两组不同的治疗 一组给予静脉利尿剂 另一组给予机械过滤 随着 体重的减轻 两组心电图均出现了心电图一致的变化n 螂3 然而 从现有 的临床经验来看 心电图q r s 波群电压随体重增加或减轻发生的变化 研究论文 主要是由于心脏周围被动性容积导体的影响 因为当流体容积改变时其电 传导性也随之改变眩卜2 刳 这样 位于机体容积导体内的组织和器官的淤血 增加了其传导性 传导性的改变导致了体表心电图振幅的降低 相反 心 力衰竭患者应用利尿剂后组织淤血减轻 容积导体的传导性下降 体表心 电图振幅增加 3 一项限制性研究中 仅观察包括一个慢性心力衰竭患者 和一个血液透析治疗的患者 结果表明体重变化 q r s 波群振幅改变和 体表电阻之间存在相关性乜p 2 5 1 在目前的临床治疗中 利尿治疗是慢性心力衰竭患者的基本治疗方案 之一 而患者应用利尿剂治疗后 体重下降是外周水肿消退的重要评价指 标 但是对于许多严重心力衰竭患者而言 每日规律地测量体重存在一定 程度的不便和困难 本临床课题的目的是评估心电图在反映心力衰竭患者 利尿效果方面的价值和可行性 本试验研究的创新点是增加了净液体出量这一观察指标 不仅比较了 入组心力衰竭患者心电图q r s 波群振幅与体重下降值 而且比较了入组 心力衰竭患者心电图q r s 波群振幅与净液体出量及体重下降值与净液体 出量 通过上述数据的多重比较 增加了本研究的可信度和实用性 便于 临床应用及进一步的试验研究 本研究结果显示 患者入院时和入院后第1 2 3 天i i i 导联振幅 总和的变化具有统计学差异 p o 0 5 患者入院时和入院后第1 2 3 天肢导联振幅总和的变化具有统计学差异 尸 o 0 5 患者入院时和入院 后第1 2 3 天胸导联振幅总和的变化具有统计学差异 户 o 0 5 患者 入院时和入院后第1 2 3 天所有导联振幅总和的变化具有统计学差异 p o 0 5 此外 上述 q r s l 2 q r s 6 q r s p q r s 2 四组心电图 导联中 所有导联振幅总和变化最明显 5 8 2 7 5 2 8 6 7 6 8 i 导联与i i 导联振幅总和变化最小 1 o l o 4 9 7 5 8 本研究结果显示 患者入院时和入院后第l 2 3 天体重变化具有统 计学意义 p 5 0 第三个1 是指 有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达1 分 4 心力衰竭的治疗 4 1 药物治疗 4 1 1 利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中起着关键作用 是唯一能充分控制心力 衰竭患者液体潴留的药物 国外c u c c i a 等研究报道随咧 与标准的静脉使用利尿药物相比 持续血液滤过能更加安全有效地清除水分 减轻体重 并可以减少伴 有容量负荷过重及利尿剂抵抗的急性失代偿心力衰竭患者的住院时 间及再住院次数 4 1 2 血管紧张素转化酶抑制剂 目前 新的临床研究结果证实 慢性心力衰竭患者在应用血管紧 张素转化酶抑制剂基础上联用血管紧张素受体阻滞剂 能够降低死亡 率和发病率 在v a l h e f t 研究中 在应用血管紧张素转化酶抑制剂的 基础上加用缬沙坦 可显著减少心力衰竭患者住院时间 改善心力衰 竭症状及提高患者生活质量 在c h a r m 研究中n 引 对于射血分数减少的心力衰竭患者 在 a c e i 基础上应用坎地沙坦 能显著减少作为主要终点的心血管死亡 或因心力衰竭住院和主要复合终点的每个成分 曾有报道把相关研究 结果进行荟萃分析 显示两者联用可进一步降低心力衰竭人群的病残 率 值得注意的是 已应用足够剂量a c e i 或急性心肌梗死后心力衰 竭患者 不宜同时应用这两类药物 吼a m o t ok 等经研究发现n 在 降低心脏左室重量指数程度方面 血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧 张素受体阻滞剂作用相同 4 1 4 钙离子拮抗剂 新的研究认为钙离子拮抗剂 尤其是维拉帕米 能够很好地改善 高血压患者舒张期的充盈 并且提高舒张性心力衰竭患者的运动能力 n 扣1 3 1 美国心脏病学会 美国心脏协会 a c c a h a 的指南中也对钙离 综述 子拮抗剂的推荐等级为i ib 级n 利 4 1 5b 受体阻滞剂 s e m o r s 研究表明n 争1 6 3 奈比洛尔可显著降低慢性心力衰竭患者 的死亡率和心血管事件 还认为b 一受体阻滞剂对舒张性心力衰竭患 者的治疗作用有待更多的针对性研究 s w e d i c 研究显示n 引 卡维地 洛可明显改善慢性心力衰竭患者的左室舒张功能 尤其是对于基础心 率较快的舒张性心力衰竭患者 4 1 6 地高辛 地高辛作为传统洋地黄类强心药已应用多年 临床研究证实n 8 i 地高辛与美托洛尔合用能够满意控制慢性充血性心力衰竭伴永久性 心房颤动患者的静息 活动后心室率 美国耶鲁大学的k m 柚o l z h a r l a nm 博士最新研究表明n 引 地高辛可能会增加女性心力衰竭患者 的死亡危险 并降低其左室收缩功能 从而提出了地高辛疗效的性别 差异 但这一研究结果是基于现有资料的事后分析 地高辛对女性心 力衰竭患者有害还是有益 尚需大规模临床研究进一步证实 4 1 7 他汀类药物 f u k u t a 等啪1 在临床试验的基础上 首次提出他汀类药物可以降低 d 心患者的病死率 其原因可能为抗心肌纤维化 轻度降血压及增加 动脉壁的顺应性 尽管有研究表明 他汀药物治疗慢性心力衰竭有效 但也有学者 持反对意见 其主要支持观点包括 1 抑制胆固醇和辅酶q 1 0 的共 同前体甲羟戊酸产生而影响泛醌形成 影响线粒体功能 自由基清除 使慢性心力衰竭患者心肌功能受损乜 2 低胆固醇水平 影响对心脏 有抑制作用的内毒素清除 使富含胆固醇的脂蛋白减少 影响其结合 及中和循环中细菌产生的重要炎性因子脂多糖 瞳刳 3 使富含硒的 蛋白质减少 从而影响心脏功能他副 4 1 8 新的血管活性药物 随着医学科技水平的不断提高 新的血管活性药物不断问世并应 用于临床 为心力衰竭的临床治疗提供了更多选择 r h 阶咿属内源性激素物质 与人体内产生的b n p 相同 该药属于 血管扩张剂 能够促进钠排泄 利尿 还能抑制肾素 血管紧张素 醛 综述 固酮系统 黜蛆s 等 临床应用后能改善急性心力衰竭患者的临床 症状和血流动力学状态 f u s i o n 试验证实眩钔 奈西立肽长期用于慢 性心力衰竭患者安全性与耐受性较好 与标准治疗相比 b n p 治疗组 患者医院外生存时间更长 左西孟旦是一种钙增敏剂 通过与心肌细胞上的肌钙蛋白c 结合 而促进心肌收缩 也能介导a t p 敏感钾通道 发挥血管扩张和轻度抑 制磷酸二酯酶的作用 r u s s l a n 试验对左西孟旦治疗急性心肌梗死 后失代偿性心力衰竭的安全性进行了研究嘶3 结果表明 其治疗心力 衰竭效果好 且副作用小 血管活性肽酶抑制剂 v a s o p e p t i d a s ei 1 1 1 1 i b i t o r s v p i 能同时抑 制黜蚣s 系统 强化利钠肽和激肽系统 它可以减少血管壁内a n g i i 等血管收缩剂和细胞增殖介质 增高缓激肽和利钠肽局部水平 因 而升高n o 水平 减轻血管收缩 促进血管舒张 改善钠 水平衡和 局部血流 防止血管和心肌重塑 从而逆转心肌肥厚 通过多项临床 试验综合评价 奥帕曲拉 o m a p 撕l a t 0 m 能降低心力衰竭病人 入院率 致死率和减少因症状加重而导致的延期治疗眩即 此外 还可 逆转传导性血管僵硬 从而防止心力衰竭症状恶化瞳们 4 1 7 难治性心力衰竭 i 岍 难治性心力衰竭是心脏疾病的严重阶段 对常规的强心 利尿 扩血管等药物治疗反应较差 患者临床症状持续存在甚至进行性加 重 死亡率较高 s c h u b e i t 等研究发现乜引 患者在室间隔缺损修补术前联合应用速 尿与多巴胺 可以有效降低患者的外周血压 防止发生心力衰竭 临 床治疗观察显示 长期应用米力农能够使疗得其疗效减弱 而且会增 加死亡率乜钔 但是 减少药物剂量 缩短用药时间 可以明显提高它的 有效性和安全性嘞1 严毓勤等的临床观察显示眦1 米力农对各种原因 引起的充血性心力衰竭疗效显著 尤其对于难治性心力衰竭病人 总 有效率为9 1 1 对心衰引起的各种症状体征也有明显改善 对左室 收缩和舒张功能都有明显改善作用 对心率 血压无明显影响 4 2 非药物治疗 4 2 1 心脏移植 综述 自1 9 6 7 年首例人类心脏移植成功以来 心脏移植从试验阶段过 渡到临床应用阶段 目前心脏移植技术日益成熟 全世界每年大约有 3 5 0 0 人接受心脏移植手术口副 全球至今已有1 0 万以上的患者接受了 心脏移植治疗 手术成功率达9 0 以上 心脏移植后总的1 年 3 年 5 年和1 0 年生存率分别为7 9 4 7 1 9 6 5 2 和4 5 8 呤引 4 2 2 干细胞移植 干细胞移植治疗心力衰竭是在心力衰竭治疗时将具有自我复制 与分化能力的干细胞导入心脏组织 促使其在心脏内增殖 分化 成 为具有类心肌细胞形态与功能的新生力量 进而代替坏死和丧失功能 的心肌细胞和组织 增强和改善心功能 抑制心室发生进行性重构 阻止心力衰竭患者病情的恶化与发展 有治疗报道显示啪3 经皮经腔冠状动脉内移植自身造血干细胞治 疗心梗后合并心功能不全病例是安全的 可在近期有效减轻左室重 构 改善心功能 还有报道显示 引 可见心肌细胞及相应的血管新生 4 2 3 心室再同步化治疗 c i 汀 2 0 0 6 年 英国学者首先提出了心室再同步化治疗这一心力衰竭 治疗的新理念 并随之进行了大量的临床试验研究 c o m p a n i o n 研究是一个探讨患者病死率的最大型研究 剖 比较 c i 及c i 玎联合植入性自动除颤器 i c d 治疗的效果是否优于标准 心力衰竭药物治疗的效果 结果显示 c i 玎组的病死率减少2 4 c r t 联合i c d 组则减少3 6 胆o 0 0 4 a c h i l l i 等b 铂在2 0 0 3 年发表的论 文中显示 不论q i 塔波为宽波或是窄波 只要患者有机械性不同步 对长期c r t 在症状或心脏重构现象逆转上均有益 通常情况下 在优化药物治疗的基础上 c r t 治疗心力衰竭的有 效率为6 0 7 0 经过多种努力和措施 例如电极植入部位的调整 起搏器工作参数的优化 又可使c i 盯治疗有效率提高lo 目前c r t 治疗不成功的主要原因包括起搏电极位置不正确及无很好的评价指 标等 a w i c c h i o 等潞3 钔经研究证实 无论是l vd p d t 还是主动脉内 压力的变化 起搏效果均以左室侧壁的中部为最佳 其次是左室后壁 的中部 5 预防 综述 心力衰竭发展过程构成了从多种危险因素至终末期心力衰 竭的完整 心血管事件链 此概念将基础研究成果与临床转 归密切结合 表明积极干预各种危险因素 如高血压 糖耐量异 常 血脂异常 肥胖等 有可能避免或延缓心血管疾病及严重 事件的发生 2 0 0 8 年第1 4 届世界心脏病大会提出 肥胖尤其是病态性肥胖 会产生心脏血流动力学 心脏形态和功能的改变 而这些改变会向充 血性心力衰竭转变 但是 尽管肥胖增加心血管疾病的危 险 f r a m i n 曲锄心脏研究和r o t t e r d 锄研究均显示体重指数过低会使 心力衰竭患者的预后恶化h 3 其他研究也显示 消瘦是心力衰竭患 者预后恶化的一个标志 目前其具体机制不明 可能与心血管系统 神经 体液调节机制等多方面的改变有关n 副 综观目前为止的临床研 究 对于肥胖和心力衰竭之间的关联性没有更多有力的研究证据 还 需要医务工作者更多的经验总结及试验研究 总之 随着心力衰竭发病率的不断增加及现代医疗技术水平日益 进步 心力衰竭的诊断和治疗取得了很大进展 但是治疗心力衰竭的 临床工作中 仍然存在许多亟待解决的问题 这需要所有临床医生的 共同不懈努力 参考文献 l 顾东风 黄广勇 江河 等