不良事件案例分析课件.ppt

不良事件案例分析 不良事件分类及占比 3例查对错误案例 三查八对您做了吗 8例导管脱出案例 跌倒的定义 跌倒的影响 跌倒是老年病人常见的意外 亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一 有文献统计 跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因 每年有30 65岁以上的老年人 其中50 是80岁以上老年人都经历过跌倒事件 跌倒的伤害程度 9例跌倒患者情况 跌倒原因分析1 高龄在9例跌倒的患者中 80岁以上7例 占总人数的77 8 研究表明 高龄是患者跌倒的显著因素 65岁以上住院病人跌倒危险性增加 其后跌倒危险性随着年龄的长而增加 80岁以上住院病人呈高度跌倒危险 跌倒原因分析2 疾病在9例跌倒的患者中 心脑血管疾病的患者有5例 占总人数的55 6 说明心脑血管疾病的病人的危险性很高 其次是血液病的患者 占病人总数的33 3 可能与贫血有关 跌倒原因分析3 环境在9例跌倒的患者中 4例患者是在厕所跌倒 2例在厕所门口跌倒 1例是入厕后回病房跌倒 根据这些情况 考虑地面湿滑 地面凸起肯定也是跌倒的重要因素 另外从患者的住院时间看 9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中发生的 那么对病房和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的一个因素 患者的活动能力在9例跌倒的患者中 需要辅助支持 行动不方便的患者6例 占跌倒总人数的66 7 毫无疑问活动能力差的患者比较容易跌倒 另外 需要辅助支持 行动不便的患者入厕却没有家属的陪同这也是容易跌倒的原因之一 跌倒原因分析4 跌倒原因分析5 神志和特殊用药 2019 12 19 15 可编辑 跌倒时间 在9例跌倒的患者中 8例发生在早晨9 00以前 占跌倒总人数的88 9 这说明在早晨护士比较忙碌 患者需要上厕所 是跌倒的高发时段 需要我们护士入院宣教时要跟家属特别交代患者入厕 一定要有人跟着扶着 跌倒的伤害程度 总结分析 9例跌倒患者中 有7例是80岁以上老人 5例患有心脑血管疾病 6例患者活动性差需要辅助支持 这说明高龄自理老人 心脑血管疾病 活动能力差的患者的安全需引起重视 另外在9例跌倒的患者中 4例患者是在厕所跌倒 2例在厕所门口跌倒 1例是入厕后回病房跌倒 这说明厕所和上厕的途中是发生跌倒高发地段 上午9点以前是跌倒的高发时间 护理人员要向患者和家属再三的宣教和强调 跌倒的高位人群 跌倒的预防措施 1 认真评估新入院病人 患者入院2小时内填写患者跌倒 坠床 危险因素评估记录单和预防病人跌倒 坠床告知书 做到对病人的基本情况了然于心 根据评分 轻 2 中度 3 5 危险因素着每月评估一次 重度 5 危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导 患者病情发生变化或转科时要再次评估 跌倒的预防措施 2 增强患者安全管理意识 通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时 医护人员要及时制定保护性预防措施 向高危患者和家属提供教育与训练 告知老年人动作不能太快 起床 站立 转头 弯腰等动作均应缓慢 改变体位要遵守 三部曲 提醒高危患者上 下楼梯要扶扶手 转动身体要慢 并进行针对性的训练 跌倒的预防措施 3 药物指导 合理用药 注意药物的不良反应 护理人员要提醒服用镇静 安神药物的患者 在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动 应用降压 降糖 利尿及抗心律失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施 观察患者有无药物引起的头晕 体位性低血压 排尿性晕厥 低血糖性休克 心源性休克等 应用抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱 如发现异常应立即停药并对症处理 对于有服药此类药物的患者 医护人员要加强护理巡视 若有情况发生 需及时发现 跌倒的预防措施 4 提供安全的住院环境 室内使用光线柔和的照明设施 且电源开关易触及 室内的陈设应方便患者使用 易拿取 不受限 地面应平整 室外及室内的光滑材料地面 应保持干燥 服饰穿脱适宜 沐浴时提供座椅防止滑倒 新患者入院时引导患者熟悉病房环境 请患者把各种用物放入柜内 保持走廊走道宽敞 移开有潜在危险的障碍物 地面保持干净 不潮湿 地面潮湿及清洁卫生后 挂防滑警示牌 厕所要挂防跌倒标识牌 并随时告知患者及家属注意安全 跌倒的预防措施 5 做好老年病人的心理护理与健康宣教 在老年病人住院时 护士要重点做好入院宣教 通过直接询问病人或间接询问家属方式 全面了解病人的病情及心理变化 向老年病人讲明住院期间应注意的安全问题 并告知其可能出现的不良后果 让老年人正确认识自己的躯体功能状态 改变不服老 不麻烦人的心理 住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果 危险因素越多 发生跌倒的可能性越大 通过综合评估患者在住院前的既往史 住院后现病史及住院期间的生理 心理情况