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脑卒中康复评定概述郭友华 1 康复的流程全面的入院患者的康复程序 是指患者住院期间的每天24小时之内 经过住院医师整合了各种治疗方法 形成的一个协调的 全面的医疗康复服务计划 见下表 2 3 在临床检查的基础上 对伤 残 病患者的功能状况进行客观的定性和 或定量的描述 评价 并对结果作出合理解释的过程 是为了准确地评定功能障碍的性质 部位 范围 严重程度 发展趋势 预后和转归 为康复治疗计划打下牢固的科学基础 并且至少在治疗的前 中 后各进行一次 根据评定的结果 制定 修改治疗计划和对康复治疗效果作出客观的评价 康复评定 4 1 对患者的身体功能 家庭状况 社会环境等材料进行收集 掌握患者障碍的内容 2 对患者的身体功能及残存能力进行量化 3 分析患者障碍程度与正常标准的差别 4 为制订康复治疗方案提供依据 5 对判定康复治疗效果提供客观指标 6 为残疾等级的划分提出标准 为回归社会的目标提供依据 评定目的 5 康复医疗始于评定 止于评定 可以说 6 脑卒中康复评定内容 包括以下七大方面运动功能感觉功能言语 吞咽功能认知功能心理功能日常生活能力社会参与能力 7 一 运动功能评定 运动障碍是由于上运动神经元受损 使运动系统失去其高位中枢的控制 从而使原始的 被抑制的 皮层以下中枢的运动反射释放 引起运动模式异常表现为肌张力增高 甚至痉挛 肌群间协调紊乱 出现异常的反射活动 即协同运动 联合反应和紧张性反射等脊髓水平的原始的运动形式 评定包括 肌力 肌张力 随意性 协调性 平衡能力和步态等几个方面的内容 8 1 肌力评定常采用徒手肌力检查的Lovett六级分级法尽管在脑卒中患者运动功能评定中不太适合 因为上运动神经元损伤时 患者很难在规定的体位下做单关节的随意运动 特别是抗重力肌的拮抗肌 9 肌力分级标准 10 肌力补充分级法 0没有可以测到的肌肉收缩 1有轻微的肌肉收缩 但关节没有的运动 1 有比较强的肌肉收缩 但关节没有关节运动 2 去除重力时关节能完成大部分范围活动 ROM 50 2 去除重力时关节完成全范围活动 同时 抗重力时可以完成小部分范围的活动 ROM 50 3 抗重力时关节不能完成全范围运动 ROM 50 3 抗重力时关节能完成全范围活动 同时 抗较小阻力时关节能完成部分范围活动 ROM 50 4 抗部分阻力时关节能完成大部分范围活动 ROM 50 4 抗充分阻力时关节能完成小部分活动范围 ROM 50 5 抗充分阻力时关节能完成大部分活动范围 ROM 50 5抗充分阻力时关节能完成最大活动范围 ROM100 11 传统方法 测量肌肉力量 电子肌力测试仪 测量肌肉力量 等速测试仪 关节活动肌肉力量 12 定量测试 传统方法 测试手部肌肉力量 13 2 肌张力评定 肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力 为一种主观感受 这种阻力的产生可来自于 1 组织的物理特性2 肌肉或结缔组织内部的弹性3 反射性肌肉收缩 由于肌肉大部分情况下都是协同作用 因此 临床上所指的姿势张力是指身体不同部位表现出来的整体张力 14 肌张力临床分级 15 改良Ashworth量表是应用最多的痉挛评定量表 将肌张力分为0 4级 具有良好的信度和效度 但仅涉及肌张力的检查 而忽略了神经反射的检查 近年来文献报告其作为上肢痉挛的评定信度及效度较好 16 改良Ashworth痉挛量表 ModifiedAshworthScale MAS 0肌张力不增加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体时在前1 2ROM中有轻微的 卡住 感觉 后1 2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加 被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力 但仍可以活动3肌张力中度增加 被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力 活动比较困难肌张力高度增加 患侧肢体僵硬 阻力很大 被动活动十分困难 BohannonRW SmithMB InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity PhysTher1987 67 206 207 17 综合痉挛量表由加拿大学者Levin和Hui Chan于20世纪90年代提出 包括跟腱反射 踝阵挛 踝跖屈肌张力三项检查 涉及肌张力及神经反射 正常人总分16分 0 6分无痉挛 7 9分轻度痉挛 10 12分中度痉挛 13 16分重度痉挛 文献报告其作为下肢痉挛的评定信度及效度较好 18 综合痉挛量表 CompositeSpasticityScale CSS 腱反射0分 无反射1分 反射减弱2分 反射正常3分 反射活跃4分 反射亢进 肌张力0分 无阻力2分 阻力降低4分 正常阻力6分 阻力轻到中度增加8分 阻力重度增加 阵挛1分 无阵挛2分 阵挛1 2次3分 阵挛2次以上4分 阵挛持续超过30秒 结果判断0 6分 无痉挛 7 9分 轻度痉挛 10 12分 中度痉挛 13 16分 重度痉挛 1 燕铁斌 许云影 综合痉挛量表的信度研究 中国康复医学杂志 2002 17 263 265 2 燕铁斌 临床痉挛指数 痉挛的综合临床评定 现代康复 2000 4 88 91 19 髋内收肌群肌张力评定 AdductorToneRating 0 肌张力不增加1 肌张力增加 髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45 2 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45 3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4 需要2个人才能将髋关节外展到45 SnowBJ TsuiJKC BhartMH etal Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin adoubleblindstudy AnnNeurol 1990 28 512 515 20 21 3 协调性评定 协调是指人体产生平滑 准确 有控制的运动的能力 运动的质量 应包括按照一定的方向和节奏 采用适当的力量和速度 达到准确的目标等几个方面 协调与平衡密切相关 22 1 指鼻试验常用于上肢的协调性检查 患者用自己的示指 先接触自己的鼻尖 再去接触检查者的示指 检查者通过改变自己示指的位置 来评定患者再不同平面内完成该试验的能力 23 2 跟 膝 胫试验常用于下肢的协调性检查 患者仰卧 抬起一侧下肢 先将足跟放在对侧下肢的膝盖上 再沿胫骨前缘向下推移 24 4 平衡能力评定 平衡是指人体所处的一种姿势或稳定状态以及不论处于何种位置 当运动或受到外力作用时 能自动地调整并维持姿势地能力 评定平衡的目的是了解患者有无平衡障碍以及是否需要必要的治疗 25 主要评定患者能否做到以下几点 1 静止状态下 在不同体位均能保持平衡 睁 闭眼时能维持姿势稳定 在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应 2 运动状态下 能精确地完成运动 并能完成不同速度的运动 运动后能回到初始位置 或能保持新的平衡 3 动态支撑面内 当支撑面移动时能保持平衡 26 Berg平衡量表具有较好地信度和效度 既可以评定患者在静态和动态状态下的平衡功能 也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性 共14个项目 满分56分 低于40分表明有摔倒的可能性 27 28 平衡器械评定 传统方法 Rombergtest 平衡测试仪 29 正常 脑卒中 左侧偏瘫 脑卒中 右侧偏瘫 30 31 5 步态分析步态是指人体在行走时的姿势 是人体通过髋 膝 踝 足趾的一系列连续活动使身体沿着一定方向移动的过程 步态分析是利用力学概念和已掌握的人体解剖 生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和 或定量分析 为康复治疗提供有益的指导 32 1 观察法 为一种定性分析方法 通过患者按习惯的方式来回行走 检查者从不同方向 正 背 侧面 观察 注意全身姿势和下肢各关节的活动 通过简要描述的方式或检查表记录存在的问题 如偏瘫步态分析记录表 33 34 35 临床常见异常步态 肌痉挛步态肌无力步态关节强直步态蹒跚步态慌张步态 36 肌痉挛步态 偏瘫步态 原因患足下垂内翻下肢外旋或内旋膝不能屈曲表现摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前 故又称回旋步或划圈步上肢常出现屈曲内收 停止摆动 37 肌痉挛步态 截瘫步态 又称交叉步或剪刀步原因下肢内收肌痉挛表现步行时双侧髋内收双膝互相摩擦步态不稳也可见于脑瘫病人 38 肌无力步态 臀大肌无力 原因伸髋肌群无力表现行走时躯干用力后仰重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋 并控制躯干的惯性向前形成仰胸凸肚的姿态 39 肌无力步态 臀中肌无力 原因髋外展肌群无力不能维持髋的侧向稳定表现上身向患侧弯曲 重力线通过髋关节的外侧依靠内收肌来保持侧方稳定 并防止对侧髋下沉 带动对侧下肢摆动如果双侧臀中肌均无力 步行时上身左右摇摆 形如鸭子走步 又称鸭步 40 肌无力步态 股四头肌无力 原因伸膝肌无力表现患腿在支撑期不能保持伸膝稳定上身前倾 重力线通过膝关节的前方 使膝被动伸直有时 病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力 使股骨下端后摆 帮助被动伸膝如果同时合并伸髋肌无力 病人则需要俯身向前 用手按压大腿使膝伸直 41 肌无力步态 胫前肌无力 原因踝背伸肌无力表现足下垂摆动期增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地又称跨门槛步或跨栏步 42 关节强直步态 原因下肢各关节挛缩强直表现髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾 腰椎过伸 步长缩短膝关节屈曲挛缩超过30 时可出现短腿步态膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提 以防足趾拖地踝跖屈挛缩时足跟不能着地 摆动期常增加屈髋 屈膝来代偿 43 其它 蹒跚步态小脑共济失调 步行摇晃不稳 不能走直线 状如醉汉 又称酩酊步慌张步态帕金森病或基底节病变时 步态短而快 并出现阵发性加速 不能随意停止或转向 上肢摆动缩小或停止 称慌张步态或前冲步态 帕金森病 44 2 测量法 常用足印法 即用滑石粉或墨水使患者行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留下足印 测试距离至少6米 每侧足不少于3个连续足印 以便分析左右两侧各步态参数 45 3 实验室步态分析包括运动学分析和动力学分析 因所需设备昂贵 分析过程复杂 多用于科研 很少用于临床 46 步态分析系统 体表肌电图 摄像机 测力板 台 标记物 球 47 步态分析 48 步态实验室 49 步态周期中的关节活动 50 步态周期中的肌电活动 51 6 Brunnstrom运动分期为临床上应用最早的脑卒中运动功能半定量评估方法 包括躯干 四肢 步态等方面的内容 它按照运动恢复的六阶段 评价运动功能 评估全面 细致 既评估患侧 也评估健侧 便于比较 它将运动功能的恢复分为 阶段 52 53 54 55 7 Fugl Meyer量表Fugl Meyer量表由瑞典医生Fugl Meyer等在Brunnstrom评估的基础上发展而来 全部评估包括运动 平衡 感觉 关节运动和疼痛5个方面 其中运动部分上肢66分 下肢34分 总分100分虽然较复杂 但在康复临床最常用 可以看作是Brunnstrom评估的量化 56 1 肢体运动功能 57 58 59 60 2 关节活动度及疼痛的评价 61 62 电子量角器测量关节活动 63 3 平衡功能障碍严重程度分级 64 二 感觉功能评定感觉是人脑对直接作用于感觉器官的事物的个别属性的反映 通常将感觉分为一般感觉和特殊感觉两大类通过对感觉检查的结果分析 应能判断 1 引起感觉变化的原因 2 感觉障碍对日常生活 功能活动及使用辅助具的影响3 以及采取哪些安全措施可防止患者由于感觉上的变化而再受损伤 4 要能预测将来的变化 判断何时需要再次检查 65 1 一般感觉1 浅感觉 包括痛觉 温度觉和触压觉 是皮肤和粘膜的感觉 2 深感觉 包括运动觉 位置觉 震动觉 是肌肉 肌键 骨膜和关节等处的感觉 3 复合感觉 包括形体觉 两点辨位觉 定位觉 图形觉和重量觉等 为大脑顶叶皮质对感觉刺激的综合 分析 统一与判断的能力 因此又称为皮层感觉 必须在深 浅感觉均正常时 检查才有意义 2 特殊感觉包括视觉 听觉 嗅觉和味觉等 66 3 感觉评定的注意事项1 检查者需耐心细致 使患者了解检查方法并充分配合 注意调整患者的注意力 2 患者体位合适 检查部位应松弛 以提高检查准确性 3 先检查正常的一侧 使患者知道什么是 正常 然后让患者闭上眼 或用东西遮上 在两个测试之间 请患者睁眼 再告诉新的指令 4 先检查浅感觉再查深感觉和皮质感觉 5 根据感觉神经和它们支配和分布的皮区去检查 6 采取左右 前后 远近端对比的原则 必要时多次重复检查 7 避免任何暗示性问话 以获取准确的临床资料 8 所给的刺激以不规则的方法由远而近 9 先检查整个部位 如果一旦找到感觉障碍的部位 就要仔细找出那个部位的范围 67 三 言语 吞咽功能评定 言语 speech 是指人们的语言实践 即个人运用语言的过程和产物 语言 language 是以语音为物质外壳 以词汇为建筑材料 以语法为结构规律而构成的体系 是人们区别于其他动物的本质之一 故二者是两个不同的概念 68 1 失语症评定失语症是由于脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损 患者在意识清醒 无精神障碍及严重智能低下的前提下 无感觉缺失和发音肌肉瘫痪 却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力 不仅包括对口语的理解和表达困难 对文字的理解和表达困难 对文字的阅读和书写困难 还包括其他高级信号活动的障碍 如计算等 有Broca失语 Wernicke失语 完全性失语 传导性失语等多种类型 脑卒中是最常见的病因 69 国内常用失语症评定方法 汉语标准失语症检查 ChinaRehabilitationResearchCenterAphasiaExamination CRRCAE 由中国康复研究中心语言治疗科参考了日本标准失语症检查 结合汉语特点制成 此检查法包括了听 复述 说 出声读 阅读理解 抄写 描写 听写和计算九个大项目 30个分测验 采取6级评分标准 在患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求 除此之外 还设定了中止标准 并对失语症的言语症状加以总结 对语言训练具有重要的指导意义 70 汉语失语成套测验 AphasiaBatteryofChinese ABC 由北京医科大学神经心理研究室参考西方失语成套测验 WAB 并结合汉语语言特点编制而成 包括自发谈话 复述 命名 理解 阅读 书写 结构与视空间 运用和计算九个大项目 并规定了评分标准 是国内目前较常用的失语症检查方法 71 2 构音障碍评定构音障碍是由于参与构音的诸器官 肺 声带 软腭 舌 下颌 口唇 的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍 即言语肌肉麻痹 收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍 脑卒中所致的构音障碍弛缓型 痉挛型 运动过少型 运动过多型 混合型等几种 72 1 中国康复研究中心构音障碍评定法 由中国康复研究中心听力语言康复科研制 包括构音器官检查及构音检查两大方面 通过检查 能判断构音障碍的类型 找出错误的构音及错误构音的特点 对构音障碍的训练有重要的指导作用 构音器官检查通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常 通过观察安静状态下构音器官的同时 通过指示或模仿 让患者做粗大运动 对以下项目作出评定 1 部位 构音器官哪个部位存在运动障碍 2 形态 确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动 3 程度 判断异常程度4 性质 判断异常是属于中枢性 周围性或失调性5 运动速度 确认单纯运动或反复运动 是否速度低下或节律变化 6 运动范围 确认运动范围有否限制 协调运动控制是否低下 7 运动的力 确认肌力是否低下 8 运动的精巧性 正确性 圆滑性 可通过协调运动和连续运动判断 73 构音评定是以普通话为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评定 检查范围及方法包括以下几个方面 一般会话 单词检查 音节复述检查 文章水平检查 构音类似运动检查 结果分析 总结 74 2 河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法该法通过量表 能为临床动态观察病情变化 诊断分型和疗效判定 提供客观依据 并对治疗预后有较肯定的指导作用 75 吞咽障碍的评定 临床评定 放射学检查评定法 内窥镜检查 压力计检查 电生理检查法 其它 超声波 兰颜色试验 放射性核素 脉冲血氧定量法等 76 吞咽障碍的临床评定 吞咽困难临床检查法 ClinicalExaminationforDysphagia CED 进食试验 洼田饮水试验 反复唾液吞咽试验 口面功能评价 Frenchay构音障碍检查法中的部分内容 77 78 进食试验临床检查吞咽功能的一个简便方法 适应证 患者意识清 能遵循指令 病情稳定 运动控制良好 禁忌证 干吞咽时喉上抬缺失或明显减退 中至重度构音障碍 重度智力障碍 严重的肺部疾患 保护性咳嗽缺失 79 反复唾液吞咽试验 Repetitivesalivaswallowingtest RSST 方法 患者应该取坐位或半坐卧位 观察在一定的时间内能空吞咽几次 以及吞咽运动时喉头上提情况 评分 如30秒内能空吞咽3次 可具备进食能力 只能空吞吞咽0 1次时 进食可能有问题 当口腔干燥不能吞咽时 可用1ml水湿润舌头 80 食指 下颌骨前中指 舌骨无名指 甲状软骨尾指 环状软骨观察喉部上升 2cm 81 洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水 根据结果进行分级 级能不呛地一次咽下 温水 级分成 次以上 能不呛地咽下 级能 次咽下 但有呛咳 级分成 次以上咽下也有呛咳 级屡屡呛咳 难以全量咽下 级主要进行进食方法的指导 级者需积极治疗 评估标准 正常 一次饮完 在5秒以内可疑 一次饮完 在5秒以上 或分两次饮完异常 上述 82 口面功能检查 83 吞咽障碍的放射学检查评定法 电视荧光放射录相术 vidoflurograph VFG 电视透视检查吞咽研究 金标准 videofluoroscppicswallowingstudy VFSS 咽和食道的动态造影 dynamicimagingofpharynxandesophagus PEDI 84 电视透视检查吞咽研究 VFSS 由放射科医师 康复科医师和语言治疗师共同指导病人进行 在透视下观察病人吞咽不同粘稠度的由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况 并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估 也能对舌 软腭 咽喉的解剖结构和食团的转运过程进行观察 85 电视透视检查吞咽研究 VFSS 在检查过程中 语言治疗师可以指导患者在不同体位下进食 当病人出现吞咽障碍 则随时给予辅助或指导病人使用合适的代偿性手段以帮助其完成吞咽 在进行检查的同时 将荧光屏和录像机连接 使吞咽全过程的图像资料完整的记录下来 以便进行详细的评估和分析 86 电视透视检查吞咽研究 VFSS 优点 可敏感发现吞咽过程中的细微异常改变 并指导治疗 缺点 需要专门的设备 不能反映实验外的吞咽情况 不能完全可靠地代表吞咽过程 不能对咽喉部的解剖和感觉的隐伏性异常提供详细资料 无法定量分析咽收缩力和食管内压 假阴性率高 87 电视透视检查吞咽研究 VFSS 评分标准 10分 正常9 7分 轻度3 2分 中度0分 重度 88 吞咽障碍的内窥镜检查法 纤维内镜评估吞咽法 fiberopticendoscopicevaluationofswallowing FEES 伴感觉测试的纤维内镜吞咽评估 fiberopticendoscopicevaluationofswallowingwithsensorytesting FEESST 89 FEESST 优点 能对吞咽的运动和感觉功能进行较全面的评估 能在床边 甚至ICU中进行 不接触放射线辐射 可对病人进行生物反馈治疗 缺点 着重于对局部的观察 对吞咽的全过程 解剖结构和食团的关系观察不足 需要VFSS及其他检查的补充 90 四 认知功能评定认知 cognition 是认识和知晓事物过程的总称 包括感知 识別 记忆 概念形成 思维 推理及表象过程实际上认知是大脑为解问题而摄取 储存 重整和处理信息的基本功能 当这些基本功能因大脑及中枢神经系统障碍出现异常 则称之为认知障碍 一般说来 脑卒中后常见认知障碍的表现有 注意力障碍 记忆力障碍 推理 判断障碍 执行功能障碍 交流障碍 其他包括精神活动过程整体降低 91 1 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 GlasgowComaScale GCS 是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表 该量表内容简单 只有3项 睁眼反应 运动反应 言语反应 评分标准具体 是反应急性期病人损伤严重程度的一个可靠指标最高计分15分为正常 最低计分3分 7分以下属昏迷 大于或等于9分不属昏迷 昏迷愈深 伤情愈重 得分愈少 92 93 2 神经行为认知状态测试 NCSE 是一全面性的标准认知评估 可按病人的认知状况作初步的筛选和评估 由theNorthernCaliforniaNeurobehavioralGroup Inc 于1986制订 现更名为Cognistat 在国外及港台地区 是认知障碍最基本的筛查用表 中文版本在香港的职业治疗师翻译而成 国内使用单位不多 但发展很快 已有电子版问世 94 五 心理功能评定 心理功能评定是运用心理学的特定的方法和技巧 对被评定对象的心理状态 心理差异及行为表现进行评估 并确定其性质和程度的过程 95 1 简明精神状态检查法 MMSE 由Folstein于1975年编制 是最具影响的认知缺损筛选工具之一 整个检查共19项 分值范围为0 30 表10 2 国内经修订 将17分作为分界值 按教育程度分 文盲组17分及以下为痴呆 小学组20分及以下为痴呆 中学或以上组 24分及以下为痴呆 2 韦氏智力量表 96 97 2 人格测验3 临床神经心理学测验4 情绪评定抑郁评定量表Beck抑郁问卷 BDI 自评抑郁量表 SDS 抑郁状态问卷 DSI 汉密顿抑郁量表 HRSD焦虑评定量表焦虑自评量表 SAS 汉密顿焦虑量表 HAMA 98 六 日常生活自理能力评定日常生活活动 Activitiesofdailyliving ADL 是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的 最基本的 最具有共性的生活活动 包括衣 食 住 行 个人卫生等 广义的日常生活活动还包括人们在家庭 工作和社区中的一切活动 常用评定量表1 Barthel指数 Barthelindex BI 产生于50年代中期 是临床应用最广 研究最多的一种BADL评定方法 不仅可以用来评定病人治疗前后的功能状态 也可以预测治疗效果 住院时间及预后 99 100 结果判断总分为100分 得分越高 自理能力越好 依赖性越小60分以上 良ADL基本自理59 41分 中有功能障碍 ADL部分自理 需要帮助才能完成ADL 40分以下 差ADL明显或完全依赖他人照顾20 21分 ADL部分依赖 需要很大帮助才能完成AD