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异位妊娠 北京协和医院妇产科李彩娟 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 ectopicpregnancy 习称宫外孕 extrauterinepregnancy 根据受精卵种植的部位不同分为 输卵管妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠阔韧带妊娠腹腔妊娠等 其中输卵管妊娠最常见 占90 95 异位妊娠是妇产科最常见急腹症 发病率约为1 并有逐年增加的趋势 由于其发病率高 并有导致孕产妇死亡的危险 一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症 输卵管妊娠 多发壶腹部 75 80 其次为峡部 伞部及间质部妊娠少见 病因 输卵管异常受精卵游走避孕失败其它 病理 1 受精卵着床在输卵管内的发育特点 输卵管管腔狭小 管壁较薄 蜕膜形成较差 不利于胚胎发育 往往较早发生输卵管妊娠流产 输卵管的血管分布不利于受精卵着床 胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉 由于小动脉压力较绒毛血管高 故血液自破口流人绒毛间 同时 输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧 胚胎滋养细胞容易侵入 甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂 2 输卵管妊娠的结局 1 输卵管妊娠流产 tubalabortion 多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠 由于囊胚向管腔内突出生长 出血时导致囊胚与管壁分离 若囊胚完全掉人管腔 刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔 为输卵管妊娠完全流产 出血一般不多 如囊胚剥离不完整 部分组织滞留管腔 继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血 形成输卵管妊娠不全流产 反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿 血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血 甚至流向腹腔 输卵管妊娠破裂 ruptureoftubalpregnancy 指囊胚在输卵管内继续生长 绒毛侵蚀 穿透肌层及浆膜 导致管壁破裂 妊娠产物流入腹 3 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后 囊胚掉人腹腔多已死亡 偶有存活者 可重新种植于腹腔内脏器而继续生长 形成继发性腹 输卵管流产或破裂后 如出血逐渐停止 胚胎死亡 被血块包裹形成盆腔血肿 经过一段时间 血肿与周围组织粘连并发生机化 临床称为 陈旧性宫外孕 4 持续性异位妊娠 persistentectopicpregnancy 近年来 对输卵管妊娠行保守性手术的机会增多 若术中未完全清除胚囊 或残留有存活的滋养细胞而继续生长 致术后b hcg不降或反而上升 称为持续性异位妊娠 3 子宫的变化 1 子宫体 增大 变软 是由血供增加所致 但输卵管妊娠时 子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大 2 子宫内膜 与正常妊娠变化相似 输卵管妊娠时 滋养细胞分泌hcg刺激子宫内膜掌生蜕膜反应 但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差 当胚胎受损或死亡时 滋养细胞活力下棒 蜕膜碎片随阴道流血排出 如蜕膜完整剥离 则排出三角形蜕膜管型 但不见绒毛 子宫内膜高度分泌 a s 反应 镜下可见a s反应 腺上皮细胞增大 核深染 突入腺腔 胞浆富含空泡 临床表现 典型的临床表现包括停经 腹痛及阴道出血 重则晕厥和休克 体征 腹部压痛 反跳痛 肌紧张 阴道少量出血 后穹隆饱满 宫颈举痛 盆腔包块 诊断 多数有典型的临床表现根据停经 阴道出血 腹痛 休克等表现可诊断 不典型则可依辅助检查如b超声波 血化验b hcg 后穹隆穿刺 腹腔穿刺 有时需要诊刮 腹腔镜检查 鉴别诊断 流产 b hcg高 子宫增大 b超声有胎囊 黄体破裂 b hcg阴性 无阴道出血 子宫正常 后穹隆穿刺有血 卵巢囊肿破裂 后穹隆穿刺为咖非色急性盆腔炎 后穹隆穿刺为黄色渗出液 或脓液 治疗 根据病情缓急 采取相应处理 1 大量内出血时的紧急处理内出血多出现休克时 应快速备血 建立静脉通道 输血 吸氧等抗休克治疗 并立即进行手术 快速开腹后 迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶 暂时控制出血 同时快速输血输液 纠正休克 清除腹腔积血后 视病变情况采取以下手术方式 1 输卵管切除术 salpingectomy 适用于腹腔大量出血 伴有休克的急性患者 一般施行患侧输卵管切除 输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除 必要时切除子宫 对侧输卵管有粘连 闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术 在紧急情况或缺血源时 自体输血是抢救休克的有力措施 自体输血不会引起溶血 过敏 发热等反应 符合以下条件的腹腔血液方可回输 妊娠 12孕周 胎膜未破 出血时间 大于24小时 血液未受污染 镜检红细胞破坏率 30 方法是每looml回收血内加入3 8 枸橼酸钠10ml 或肝素600u 抗凝 经8层纱布过滤后输入 每回输400ml血液 应补充10 葡萄糖酸钙10ml 2 保守性手术 适用于要求生育的年轻妇女 伞部妊娠可行挤压术排出胚胎 壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部 取出血块和胚胎 切口不缝合 称为造口术或开窗术 峡部妊娠可切除病卧灶 两侧断端行端端吻合术 无或少量内出血的治疗对于无内出血或仅有少量内出血 无休克 病情较轻的患者 可采用药物治疗或手术治疗 药物治疗 目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤 methotrexate mtx 为首选 mtx是叶酸拮抗剂 能抑制四氢叶酸生成而干扰dna的合成 使滋养细胞分裂受阻 胚胎发育停止而死亡 mtx杀胚迅速 疗效确切 副作用小 也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率 是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法 适应证 一般情况良好 无活动性腹腔内出血 盆腔包块最大直径 3cm 血hcg 2000u l 超声未见胚胎原始血管搏动 肝 肾功能及血红细胞 白细胞 血小板计数正常 无mtx禁忌证 治疗方案 单次给药 剂量为50mg m2 肌内注射一次 可不加用四氢叶酸 成功率达87 以上 分次给药 mtx0 4mg kg肌内注射 每日一次 共5次 给药期间应测定b hcg及b型超声严密监护 用药后随访 单次或分次用药后2周内 宜每隔三日复查b hcg及b型超声 b hcg呈下降趋势并三次阴性 症状缓解或消失 包块缩小为有效 若用药后第7日b hcg下降 15 25 b型超声检查无变化 可考虑再次用药 方案同前 此类患者约占20 b hcg下降 15 症状不缓解或反而加重 或有内出血 应考虑手术治疗 用药后35日 b hcg也可为低值 15mlu mi 也有至用药后109日者血b hcg才降至正常 故用药2周后应每周复查b hcg 直至b hcg值达正常范围 局部用药 可采用在b型超声引导下穿刺 将mtx直接注人输卵管的妊娠囊内 也可以在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊 吸出部分囊液后 将药液注人其中 此外 中医采用活血化淤 消症杀胚药物 有一定疗效 2 手术治疗 可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术 方法同前 二 其它类型的异位妊娠 宫颈妊娠 cervicalpregnancy 指受精卵在宫颈管内着床和发育 虽罕见 一旦发病 则病情危重 处理也较困难 临床表现为 停经 早孕反应 阴道流血或有血性分泌物 可突然阴道大量流血而危及患者生命 不伴腹痛是其特点 检查 宫颈紫蓝色 软 膨大 流血多时宫颈外口扩张 可见胚胎组织 但宫体大小及硬度正常 除b hcg外 b型超声检查见宫颈管内妊娠囊可以确诊 确诊后可根据阴道流血量的多少采用不同的方法 1 流血量多或大出血的处理 在备血后刮除宫颈管内胚胎组织 纱条填塞创面止血 直视下切开宫颈剥除胚胎 褥式缝合管壁 继而修复宫颈管 近年来随着微创技术的发展 有条件者可选用 在官腔镜下吸取胚胎组织 创面以电凝止血 子宫动脉栓塞 同时应用栓塞剂和mtx 如发生失血性休克 应先抢救休克 再采用上述方法 必要时切除子宫以挽救患者生命 2 流血量少或无流血 首选mtx全身用药 用药方案见 输卵管妊娠 或经宫颈注射于胚囊内 应用mtx治疗后 宜待血b hcg值明显下降后再行刮宫术 否则刮宫时仍有大出血的可能 2 卵巢妊娠 ovarianpregnancy 指受精卵在卵巢组织内着床和生长 发育 发病率占异位妊娠的o 36 2 74 临床表现与输卵管妊娠极相似 但往往被诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂 腹腔镜诊断极有价值 但确诊仍需病理检查 诊断标准 双侧输卵管必须完调整 并与卵巢分开 囊胚应位于卵巢组织内 卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连 囊胚壁上有卵巢组织 治疗可行卵巢楔形切除 3 腹腔妊娠 指位于输卵管 卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠 分为原发性和继发性 确诊腹腔妊娠后 应立即剖腹取出胎儿 胎盘的处理应视情况而定 如胎盘附着于子宫 输卵管及阔韧带 可将胎盘及其附着器官一并切除 如胎儿死亡 胎盘循环停止已久 可试行胎盘剥除 如胎盘附着于重要器官而不宜切除或无法剥除者 可留置胎盘于腹腔内 术后可逐渐吸收 4 宫内 宫外同时妊娠 heterotopicpresnancy 指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在 极罕见 10000 30000次妊娠中1例 但辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高 约1 诊断较困难 往往在人工流产确认宫内妊娠后 很快出现异位妊娠的临床症状 或异位妊娠经手术证实后 又发现宫内妊娠 b型超声可协助诊断 但确诊需行病理检查 附 子