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腰椎间盘突出症诊断篇 谢平 1 概况 2 定义 腰椎间盘各部分 髓核 纤维环及软骨板 尤其是髓核 有不同程度的退行性改变后 在外力因素的作用下 椎间盘的纤维环破裂 髓核组织从破裂之处突出 或脱出 于后方或椎管内 导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫 从而产生腰部疼痛 下肢麻木 疼痛等一系列临床症状 L4 5 L5 S1发病率最高 约占95 3 发病率 1967年英国卫生部公布得数字 因椎间盘疾病不能工作的有27560人 每100名病人要缺勤143周 在体力劳动工人中缺勤率为63 致残率高达30 美国每年200万人分别行椎间盘摘除 全膝关节置换手术 共耗费450亿美金 我国现有椎间盘突出症患者1200万人 且每年以800万的速度在增长 劳动节奏的加快 工作压力的重负 生活质量的改善近年发病率迅速提高 以占骨科病人的70 以上 4 好发人群 常见于30 55岁的青壮年 60 的患者有腰扭伤史 多数患者既往有腰痛史 特殊职业 如长期坐位工作 驾驶员等有易患该病倾向 5 发病原因 一 基本病因1 腰椎间盘的退行性改变髓核 含水量的降低 纤维环 坚韧程度的降低 椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环 修复能力差 2 损伤长期反复的外力造成轻微损害 加重了退变的程度 二 诱发因素在椎间盘退行性变的基础上 某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素 使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环 造成髓核突出 常见的诱发因素有增加腹压 腰姿不正 突然负重 妊娠 受寒湿等 6 正常椎间盘 7 椎间盘退变损伤 8 椎间盘突出 9 解剖 10 11 支持人体传导负荷运动维持稳定保护脊髓 脊柱功能 Load Force 12 六个自由度的灵活运动 左右侧弯 屈伸运动 左右旋转 13 运动节段是脊柱功能单位 能够反映脊柱生物学特征的最小单位 组成如下肌肉 发起运动 韧带 被动紧张 相邻椎体三个连接两个小关节一个椎间盘 14 腰椎结构 椎体 L1 L5体积递增 椎弓根 比胸椎长和宽 椭圆形 棘突 水平 方形 横突 比胸椎小 椎孔 大得能够容纳马尾和神经根 椎间孔 大 但神经根受压风险增加 15 16 关节面的方向控制运动方向 关节囊包含关节液 关节突关节椎体的下关节突与邻近椎体的上关节突组成的关节 17 腰骶关节 前面 后面 形成 L大 向前的楔形间盘L5 S1facetsposteriorly 腰椎节段的高运动 骶段的僵硬 高剪切力 骶骨倾斜 骶骨倾斜30 60 退行性疾病易损 18 倒三角形 骶椎 骶骨角 上关节突 骶骨角 骶骨翼 椎弓根 背孔 骶骨裂孔 尾骨 后位 19 骶髂关节 滑液 关节囊关节坚强的韧带附着可以隐藏疼痛源 骶髂韧带 L5 S1 20 尾骨 侧位 骶骨岬 骶骨倾斜30 60 骶管 骶尾椎 1 2 3 4 5 骶骨裂孔 21 脊柱韧带 坚韧 纤维组织连在骨 软骨或其他结构当应力加大到移动的最大范围后起作用高弹性保护关节 22 连接脊柱的韧带 23 纤维环 髓核 椎间盘 纤维环 髓核 24 髓核 髓核 位于中央部分黏液胶冻样物质含水量高抵抗轴向压力 25 纤维环间盘的外边部分 薄片 对抗各方向剪力 薄片组成 纤维环 多层胶原纤维30 倾斜邻近层反向 26 纤维环 髓核 椎间盘 后纵韧带 后纵韧带 软骨板 骺环 椎间盘 27 28 最大的无血管组织营养来自终板的扩散扩散障碍导致椎间盘退变 29 椎间盘突出 衰老的结局 30 腰椎间盘的功能 1 保持脊柱的高度 整个椎间盘的高度占脊柱长度的1 5 2 连接椎间盘上下两椎体 并使椎体间有一定的活动度 构成运动单位 三关节复合体 3 由于弹性结构起力传导缓冲作用 4 使椎体表面承受相同的力 即使椎体间仍有一定的倾斜度 但通过髓核半液体状的成分使椎间盘承受相同的力 5 维持侧方关节突一定的距离和高度 6 保持椎间孔大小是神经根直径的3 10倍 7 维持脊柱的生理曲度 没有它无法想象 31 髓核的可塑性 32 33 髓核突出的方向 34 临床表现 35 1 腰痛2 坐骨神经痛3 腰椎姿势异常4 腿部麻木5 腿部怕冷6 间歇性跛行7 马尾神经损伤 临床表现 36 疼痛部位在下腰部和腰骶部 位置较深 疼痛在久坐久立 活动时加重 卧床休息后减轻 当椎间盘突出突然发作时 可发生急性腰痛 肌肉痉挛 伴有坐骨神经痛和腰椎各种活动受限 疼痛持续时间较长 1 腰痛 37 腰骶部 臀后部 大腿后外侧 小腿后外侧直至足跟或足背部放射痛 下肢痛沿神经根分布区放射 L 大腿外侧或小腿前内侧 L 小腿前外侧 足背或踇趾 L S 小腿外侧 足跟或足背外侧 一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧 弯腰 咳嗽 打喷嚏 解大便 疼痛一般于活动或劳累后加剧 休息后减轻 为缓解疼痛 病人常采取特殊体位 如侧卧 并曲膝曲髋 2 坐骨神经痛 38 看似相同仍需细思量 39 机理 由于椎间盘向后或后外侧突出 刺激 压迫了一侧 或双侧 神经根 脊柱会保护性地采取一定的弯度 以避开椎间盘对神经的压迫 表现 出现侧凸 侧后凸 双肩不等高 骨盆不等高等姿势异常 3 腰椎姿势异常 40 5 腿部怕冷 当突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维 即可出现肢体麻木 麻木部位按受累神经区域皮节分布 可与疼痛伴发 有时患者感觉患肢怕冷 夏日也穿多条长裤 主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至 4 腿部麻木 41 6 间歇性跛行 走路出现跛行由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状 见于急性中央型椎间盘突出常于搬重物 用力咳嗽 打喷嚏或被实施腰椎重力牵引 重手法 复位 后出现腰骶部剧痛 双下肢无力或不全瘫 会阴区麻木 出现排便 排尿无力或失禁等括约肌障碍症状 男性可出现功能性阳痿 女性可出现尿潴留或假性尿失禁 7 马尾神经损伤 42 体格检查 43 1 压痛点 在病变间隙的患侧有深压痛 疼痛可沿坐骨神经分布区向下肢放散 这是由于深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛所致 44 2 腰椎活动受限 腰椎在各个方向上均有不同程度的活动受限 椎间盘突出的类型不同 腰椎侧弯的程度不同 活动受限的程度也不同 一般前屈后伸运动受限明显 有脊柱侧弯者向凸侧弯曲受限明显 45 3 肌萎缩和肌力减弱 受累的神经所支配的肌肉 如胫前肌 腓骨长短肌 伸趾长肌等 均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱 46 4 感觉减退 受累神经根支配区 皮肤针刺痛觉明显减退 其中以固有神经支配区尤为明显 47 皮肤的节段神经分布区和皮神经的分布 48 5 腱反射改变 腰3 4椎间盘突出时 出现膝反射减弱或消失 腰5 骶1椎间盘突出时 出现跟腱反射减弱或消失 49 6 直腿抬高试验 Lasegue征 患者取仰卧位 检查者一手握患者踝关节上方 一手置于患者大腿前方保持膝关节伸直 然后将下肢徐徐抬高 一般直腿抬高受限并出现下肢放射痛即阳性 但应与健腿相比 腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达 但该试验阴性不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在 原理 椎间盘突出时神经根袖受到卡压 限制了其在椎管内的移动 因此 在作患侧直腿抬高动作时因牵拉了受压的神经根而产生了疼痛症状 直腿抬高加强试验 将患肢抬高到一定程度而出现坐骨神经痛 然后降低患肢使疼痛症状消失 此时被动背伸踝关节 当又出现坐骨神经痛时为阳性 健肢抬高试验当直腿抬高健侧肢体时 如果出现患侧坐骨神经痛的症状 即为阳性 此种情况多表明椎间盘突出为 腋下型 突出 50 7 股神经牵拉试验对高位椎间盘突出症 如腰2 3和腰3 4 的患者 股神经牵拉试验为阳性 但对部分腰4 5突出的患者 该试验也为阳性 51 8 屈颈试验患者取坐位或半坐位 双下肢伸直 当被动向前屈曲颈椎时 如出现患侧下肢的放射性疼痛者为阳性 52 9 颈静脉压迫试验压迫颈静脉 使硬脊膜膨胀 由硬脊膜发出的神经根与突出的椎间盘相挤压 从而诱发出疼痛 53 10 仰卧挺腹试验患者仰卧 双上肢置于身旁 以枕部及两足跟为着力点 做抬臀挺腹动作使臀部和腰背部离开床面 出现下肢放射痛即为阳性 若疼痛不明显 可在此动作下瞩患者咳嗽 如出现下肢放射性疼痛亦为阳性 54 影像学检查 55 解剖位置 横断面 水平面或轴面 将身体分成上下两部分 冠状面 额状面 将身体分成前后两部分 失状面 将身体分成左右两部分正中失状面 将身体分成左右相等的两部分 56 X线平片 一般常规拍腰椎正侧位片 怀疑有腰椎弓峡部不连者加拍双侧斜位片 怀疑腰椎不稳加拍腰椎过伸过屈位片 X线平片虽不能直接反应椎间盘突出 但可见椎间隙变窄 椎体边缘增生 小关节突增生肥大 脊柱偏斜 脊柱侧凸等退行性改变 是一种间接的提示 此外 X线平片还可以发现有无结核 肿瘤 脊柱滑脱 脊柱阴性裂等脊柱疾病 有重要的鉴别诊断意义 57 骨质增生 58 2 腰椎管造影 非离子碘造影剂可以很好地充盈于蛛网膜下腔 通过正 侧 斜位X线摄片 直观地了解到任何对硬膜和神经根的压迫 59 3 腰椎间盘造影 在破碎和退变的椎间盘内注人造影剂 即可以看到造影剂外溢的影像 又可以在注射的过程中进行疼痛诱发试验 对椎间盘源性腰痛的诊断与评估具有重要意义 60 4 电子计算机X线体层扫描 CT 分辨率高清晰显示椎间盘的部位大小形态 神经根 硬膜囊的受压移位情况 椎板及黄韧带肥厚 关节内聚 小关节增生肥大 后纵韧带钙化 椎管及侧隐窝狭窄等情况 有较大诊断价值 61 腰椎间盘由三部分组成 MRI片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖由 中间的髓核 髓核外边包围着纤维环 上下是软骨板 62 横突 椎弓 椎体 棘突 下关节突 上关节突 椎孔 椎弓根 pedicle P 椎弓板 lamina L Vertebralbody Vertebralarch Transverseprocess spinousprocess Inferiorarticularprocess Superiorarticularprocess Vertebralforamen 63 轴状面 64 65 找到腰椎间盘的突出区 66 5 CTM检查 腰椎管造影后再做CT断层扫描 能提高诊断的准确性 尤其对侧隐窝和神经根袖受压情况的了解 具有单纯CT检查无法替代的优势 67 6 MRI检查 MRI无放射性损害 对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义 清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊 脊髓 神经根等周围组织的关系 可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变 但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查 68 第七课 来看一个9mm腰椎间盘突出的MRI看片的实例 69 70 71 椎间盘退变 72 定位图就象路线图 73 74 75 76 77 78 7 电生理检查 肌电图 神经传导速度与诱发电位 可协助确定神经损害的范围及程度 观察治疗效果 8 实验室检查 主要用于排除一些疾病 起到鉴别诊断作用 79 诊断注意 注意以下几个问题 1 肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起 确实能识别和排除结核 肿瘤 椎管狭窄 脊柱滑脱 脊柱裂等疾病 2 确定椎间盘突出的平面 明确定位 3 确定椎间盘突出的类型 4 有无合并疾病的存在 如椎管狭窄 脊柱滑脱等 80 根据突出程度分型 正常 膨出 突出 脱出 游离 1 椎间盘正常 无退变 椎间盘组织均在盘内 2 椎间盘膨出 纤维环环状均匀性超出椎间隙范围 椎间盘组织没有呈局限性突出 纤维环部分破裂 退变的髓核从薄弱处突出 但纤维环表面完整 此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳 3 椎间盘突出 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙 移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连 其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分 4 椎间盘脱出 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部 并移向于椎间隙之外 脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙 并通过此裂隙位于椎管内 突出和脱出时 纤维环完全破裂 退变和破碎的髓核经裂口处突出 突出物不规则 病程长者常于周围组织粘连 5 椎间盘游离 纤维环完全破裂 破碎的髓核经裂口处突出 游离于后纵韧带之下 穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙 游离的髓核块有时可远离病变间隙 到达上或下一个椎间隙 若髓核块较大 常可造成广泛的神经根和马尾损伤 81 椎间盘膨出 纤维环浅层断裂 椎间盘突出 纤维环深层断裂 椎间盘脱出 纤维环全层断裂 椎间盘脱出 髓核游离于椎管内 椎间盘突出的分型 82 椎间盘突出和脱出的区别 83 84 根据突出的方向和部位分型 可分为前突出 侧方突出 后方突出 全盘四周膨出 椎体内突出和极外侧型 其中以后方突出中的旁侧型和中央型最为多见 约占99 以上 1 旁侧型 髓核突出位于椎间盘的后外侧即后纵韧带的外侧缘 突出可为一侧或两侧 但以一侧居多 突出物压迫神经根引起放射性下肢痛 根据突出物与神经根的关系 此型又可分为根肩型 根腋型和根前型 1 根肩型 突出物位于神经根的外前侧 将神经向后内侧挤压 临床表现为根性放射痛 脊柱弯向健侧 突向患侧 2 根腋型 突出物位于神经根的内前方 将神经根向后外方挤压 临床为根性放射痛 脊柱多弯向患侧 突向健侧 3 根前型 突出物位于神经根前方 将神经根向后方挤压 临床表现严重的根性放射痛 脊柱生理前凸消失 前后活动受限 多无侧弯畸形 85 2 中央型髓核从椎间盘后方中央突出 压迫神经根和通过硬脊膜压迫马尾神经 引起神经根和马尾神经损伤的症状和体征 以旁中央型为多 正这样型较少 1 旁中央型 突出物位于椎间盘后方中央偏于一侧 主要压迫一侧神经根或马尾神经 也可两侧同时受压 但常以一侧偏重 2 正中央型 髓核突出位于椎间盘后方正中 一般突出范围较大 或髓核和纤维环碎块脱出位于后纵韧带下 进入硬膜外间隙 甚至突入硬膜囊内 使双侧神经跟和马尾神经广泛受压 临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍 严重者可致瘫痪 86 87 88 鉴别诊断 89 腰腿痛 腰椎间盘突出症诊断需要寻根朔源 根 干 枝 叶 90 91 腰椎肿瘤 椎体及附件多为转移性肿瘤 这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状 症状出现处多无外伤史 呈进行性加重 神经损害严重程度与肿瘤大小有关 休息不能缓解症状 累及骨性结果的肿瘤在X线片和CT片上多可显示病变 非骨性组织的肿瘤应首选MRI检查 92 腰椎结核 病人有腰痛 少数右神经根激惹症状 也可合并截瘫 结核病人多有全身症状 如午后低热 夜间盗汗 消瘦疲倦 贫血 血沉加快等全身症状 若出现坐骨神经痛 其发病缓慢而持续 脊柱可出现后凸畸形 下腹部可摸到包块 X线片显示椎体骨质破坏 死骨形成 椎间隙变窄 椎旁脓肿等 93 劳损 腰肌劳损 腰骶劳损或骶髂劳损患者可有一侧腰痛 臀痛及股外侧疼痛或不适 脊柱侧弯和活动受限以及直腿抬高受限等表现 多为脊神经后支受累 放射痛的症状和体征多不累及小腿和足 无肌力 感觉和反射改变 压痛部位多在椎旁肌或骶髂部 不在棘突间旁侧 且无放射性疼痛 鉴别诊断可能需要做CT扫描 94 腰椎骨质疏松症 该病多为老年或体弱病人 主要症状是腰痛 有时表现为臀部和髋部疼痛 少数有股前部或股外侧疼痛 一般不超过膝部 检查时直腿抬高试验疼痛可放射至股部和臀部 达不到小腿和足部 X线检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎 骨质疏松征象 95 腰椎管狭窄症 间歇性跛行 该病最突出的症状 行走一段距离后 下肢出现酸痛 麻木 无力 蹲下休息后才能继续行走 骑自行车和坐位 卧位多无症状 检查可无任何异常体征 少数病人可有根性神经损伤表现 严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍 腰椎间盘突出症往往与腰椎管狭窄症同时存在 发生率高达40 以上 CT对诊断有帮助 96 腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症 是指各种原因引起椎管各径线缩短 压迫硬膜囊 脊髓或神经根 从而导致相应神经功能障碍的一类疾病 病因 先天性的腰椎管狭窄 脊柱发生退变性疾病引起的 由于外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄 临床表现 本病起病多隐匿 病程缓慢 好发于40 50岁之间的男性 静止或休息时常无症状 行走一段距离后出现下肢痛 麻木 无力等症状 需蹲下或坐下休息一段时间后缓解 方能继续行走 随病情加重 行走的距离越来越短 需休息的时间越来越长 做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重 此为过伸试验阳性 是诊断椎管狭窄症的重要体征 CT检查 可见矢状径小于12mm 有向后延伸的骨刺等 一般取腰4 5 腰5 骶1的小关节水平摄CT片 97 腹腔和盆腔病变 腹膜后病变如泌尿系结石 转移肿瘤 盆腔女性性器官 直肠等病变 均可引起腰部 下腰部和骶尾部疼痛 有时会向会阴部和肛周放射 检查时必须检查腹部体征 鉴别困难时可请专科会诊 98 骶髂部和髋部疾病 包括髂骨致密性骨炎 强直性脊柱炎 骶髂关节结核 肿瘤 髋关节结核 股骨头坏死 髋关节骨关节炎等 主要表现为臀部痛或髋痛 有时有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛 检查直腿抬高时 抬高受限 有时伴有放射痛 同时检查屈髋屈膝试验和 4 字试验 多为阳性 一定要拍骨盆平片和骶髂部或髋部CT扫描 多可鉴别 99 骶髂关节炎 致密性骶髂关节炎好发于女性 20 40岁和中年女性多见 患有复发性下腰痛 有时可向下放射至两侧臀部和大腿 但不是根性疼痛 下腰活动时可加重症状 常有近期分娩史 骶髂关节髂骨侧 以骨质硬化为特点的非特异性炎症 有高度致密的骨硬化现象 尤其以髂骨下2 3更为明显 但关节间隙则无改变 强直性脊柱炎骶髂关节炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵 先为反复发作 间歇性或两侧交替性酸痛 随病情发展 或持续性深部隐渐性钝痛或者刺痛 伴有腰部酸痛 全身疲劳无力 其特点为休息 阴天或劳累后加重 活动 遇热后疼痛缓解 强直性脊柱炎骶髂关节疼痛特点是休息不能缓解 活动后方能缓解 这也是与腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 腰部外伤的区别点 X片 骶髂关节CT及化验室检查等有助于诊断 4 字试验及骨盆分离挤压试验阳性 骶后神经阻滞或骶髂关节腔注射疼痛可消失 100 髋关节疾病 股骨头坏死 疼痛 疼痛可为间歇性或持续性 行走活动后加重 有时为静息痛 疼痛多为针刺样 钝痛或酸痛不适等 常向腹股沟区 大腿内侧 臀后侧和膝内侧放射 并有该区麻木感 关节僵硬与活动受限 患髋关节屈伸不利 下蹲困难 不能久站 行走鸭子步 早期症状为外展 外旋活动受限明显 跛行 为进行性短缩性跛行 由于髋痛及股骨头塌陷 或晚期出现髋关节半脱位所致 早期往往出现间歇性跛行 儿童患者则更为明显 体征 腹股沟中点深压痛 4字试验阳性 外展 外旋或内旋活动受限 患肢可缩短 肌肉萎缩 甚至有半脱位体征 轴冲痛阳性 X线表现 骨纹理细小或中断 股骨头囊肿 硬化 扁平或塌陷 髋关节炎 患肢无缩短 影像学骨质无明显异常 可有骨质增生和关节腔积液 疼痛科治疗 关节腔穿刺注药可显著缓解疼痛 101 腰椎小关节疾病 因腰部用力突然发生程度超过一般腰扭伤的腰部剧痛 致不敢活动腰部 腰部变僵硬 表情痛苦 一般多因小关节滑膜嵌顿引起 有慢性腰痛史的青壮年可能因日常生活中的轻微动作而产生腰部剧痛 突然腰部不能活动 被迫卧床休息者 往往考虑为小关节错位或半脱位 此类患者少数人可有放射性疼痛 但一般不过膝 老年患者多因脊椎退行性变 身体肥胖发病 查体 小关节处有固定压痛点 X片可无异常发现 也可有腰椎小关节骨质增生 椎间隙狭窄 腰椎滑脱或腰椎压缩性骨质等表现 疼痛科治疗 行腰神经后内侧支阻滞或腰椎小关节注射 疼痛可显著缓解 102 腰神经后支痛 原因 1 小关节增生肥大 骨纤维管狭窄 肌肉韧带创伤 劳损等刺激或卡压出现的症状 直接原因 2 椎间盘退变 不稳等原因 刺激椎窦神经 经过腰神经后支反射性地引起腰腿痛 间接原因 临床上以间接原因最多见 症状 持续下腰痛 腰骶部 髂嵴部或臀部疼痛 有的可串到大腿后外侧 腘平面 腰椎向某一方向活动可引起疼痛加重 严重者不能站立行走 查体 如系直接原因 受累后支发出平面 内 外侧支 的棘突 小关节突 横突有压痛或肌痉挛 间接原因者在骶棘肌止点处 髂后上棘 臀部多有明显压痛 而腰部叩击无疼痛或放射痛 疼痛科治疗 行腰神经后内侧支阻滞 疼痛可显著缓解 103 臀上皮神经痛 臀上皮神经痛多是因用力或姿势不当弯腰等动作时损伤臀上皮神经导致其充血 水肿或出血所致 症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛 或为酸痛 疼痛有时向大腿后外侧放射 一般不过膝 但个别可放射至足部 唯一可放射至足部的后支神经 腰部前屈 旋转时 以及起立 下蹲时均可加重疼痛 查体 在L1 L3横突 髂嵴中部入臀点有明显的压痛 向大腿后外侧放射 一般不过膝 病程长者可触及梭形硬条索 疼痛科治疗 在压痛之横突或髂嵴中部入臀点注射药物 疼痛可显著缓解 104 强直性脊柱炎 绝大多数的强制性脊柱炎发病于青年期 起病隐匿 40岁以上发病者少见 女性病变发展缓慢 往往诊断延迟 强制性脊柱炎是一种全身性疾病 可有厌食 低热 乏力 体重下降和轻度贫血等全身性症状 症状 下腰痛和脊柱僵硬 晨僵 骶髂关节疼痛 脊柱及胸廓活动减弱 可伴有其它风湿免疫性疾病 化验室检查 HLA B27多阳性 血沉快 X片 骶髂关节可受累 晚期脊柱竹节样改变 疼痛科治疗 脊柱相关注射 骶髂关节注射可缓解症状 105 腰椎压缩性骨折 腰痛 新发腰椎压缩性骨折疼痛更为剧烈 呼吸及轻微动作即可诱发 X片对腰椎压缩性骨折有诊断意义 但新鲜腰椎压缩性骨折有时需要MRI才能诊断 查体 相应节段腰椎旁压痛 治疗 压缩性骨折还需在腰椎旁注射药物 并制动 106 下肢缺血性疾病 脉管炎 常有长期吸烟史 下肢动脉硬化闭塞症 多有高血压 糖尿病等病史 症状 下肢疼痛 发凉 皮肤趾甲颜色改变 肌肉萎缩 间歇性跛行 可有溃疡或坏疽 查体 下肢温度降低 动脉搏动减弱或消失 局部营养颜色改变 可有溃疡或坏疽 血管造影或超声可有阳性发现 疼痛科治疗 腰交感神经节毁损对疼痛及溃疡有明显疗效 107 腰椎骨转移及盆腔肿瘤转移 腰椎骨转移可引起严重腰痛 当侵犯神经根时可产生剧烈神经痛 盆腔肿瘤或转移瘤侵犯腰骶丛或坐骨神经时可产生持续性剧烈坐骨神经痛 其疼痛性质和诱发因素与腰椎间盘突出症不同 患者往往具有肿瘤病史 腰椎MRI 盆腔CT或