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胸部检查ChestExamination 重庆建设医院内科教研组王秋波 1 胸部检查ChestExamination 2 第一节胸部体表标志ChestLandmarks 3 一 骨性标志Skeletallandmark1胸骨sternum柄manubriumsternum体body剑突xiphoidprocess 4 SUPRASTERNALNOTCH MANUBRIUM STERNUM LOUISANGEL Xiphoid 5 2 胸骨角 又称Louisangle 标志 与第二前肋骨连接 为计数肋骨顺序标志 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交接部 第五胸椎水平 6 3 第七颈椎棘突4 肩胛下角infrascapularangle5 第十二肋骨costal 7 infrascaparangle 8 二 胸部体表垂直线 七条 纵坐标 前正中线midsternalline锁骨中线midclavicularline 9 腋前线anteriorline腋中线Midaxillaryline腋后线posteriorline 腋后线 腋前线 腋中线 10 肩胛下角线scapularline后正中线midspinalline 肩胛线 后正中线 11 三 胸部的自然陷窝 解剖学区域及角的划分和标志 1 窝fossae 胸骨上窝suprasternalfossae 锁骨上窝supraclavicularfossae 锁骨下窝infraclavicularfossae 腋窝axillaryfossae 肋间隙intercostalspace 横坐标 12 13 3 区域 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区 14 3 角angle 肋脊角costovertebralangle 肾 上输尿管位于此角内 胸骨下角infrasternumangle 70 110度肝左叶 胃 胰位此区域 15 小结 一骨一棘带四角还有三区和五窝外加七条垂直线 16 第二节胸壁 胸廓与乳房 一 胸壁chestwall1 静脉 曲张方法上腔静脉 血流从上下下腔静脉 血流从下上意义 腔静脉梗阻 17 2 皮下气肿触诊意义 肺 气管 胸膜受伤或病变后气体逸出 3 胸壁压痛 触诊意义 肋软骨炎 软组织炎 骨折 肿瘤对骨质的侵犯 胸骨压痛 白血病 18 二 胸廓chestshape 1 正常 双侧大致对称呈园柱状前后径 横径 1 1 5 19 2 病理胸廓类型 1 扁平胸 flatchest 特点 前后径 1 2横径 意义 瘦长形 慢性消耗性疾病 肺结核 2 桶状胸 barrelchest 特点 前后径 横径 呈桶状 意义 超胖型 阻塞性肺气肿 20 3 佝偻病胸 rachiticchest 鸡胸 前后径 横径 佝偻病串珠 肋膈沟 Harrisonsgroove 漏斗胸 funnelchest 意义 佝偻病 21 22 4 胸廓单侧或局限性变形 隆起单侧 气胸 胸腔积液局限 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 胸内或胸壁肿瘤 塌陷单侧 程度有关局限 肺不张 肺萎陷 肺纤维化 广泛肺结核 胸膜肥厚 粘连 胸部手术 23 5 胸廓畸形 胸椎畸形所致 胸廓不对称 前凸 后凸 侧凸或侧后凸 意义 脊柱结核 发育畸形 类风湿脊柱炎 佝偻病等 24 25 6 腹上角及肋脊角增大意义 腹上角 腹水 腹腔肿瘤肋脊角 肺气肿 7 胸廓局部突起意义 肋骨软骨炎肋骨骨折 26 三 乳房 breast 正常儿童及男子乳房一般不明显 乳头位于锁骨中线第四肋间 两侧对称 女子乳房青春期逐渐长大呈半球形 乳头呈园柱形 乳晕及乳头有色素沉着 27 望诊 对称 不对称 发育不全 先天畸形 炎症或肿瘤 表面情况 皮肤红肿 炎症局部下陷 橘皮状 乳腺癌 溃疡 瘢痕及瘘管 28 乳头位置内陷 乳腺癌 乳晕色素变化 加深 深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退 29 触诊palpation方法 分为四个象限 滑行触诊 手指 手掌平置于乳房上 从外上沿顺时针由浅入深触摸全部乳房 RL 30 不同时期乳房质地不同 青年 软 均一性月经期 紧张感妊娠期 柔韧感哺乳期 结节样感 包块mass 7 大小 部位 质地 活动度 压痛 边界 数目 与皮肤的关系 31 乳头异常分泌物血性 癌清亮或黄 慢性囊性乳腺炎男性 内分泌 肝硬化 腋窝及锁骨上窝淋巴结 32 异常体征及临床意义 1 乳腺红 肿 热 痛 急性乳腺炎 脓肿 2 乳腺溃疡 瘘管 慢性乳腺炎 结核 3 乳腺皮肤及乳头内陷 乳腺癌 4 乳腺结节包块 肿瘤 纤维瘤 结核 乳腺增生等 良恶性鉴别 质软 界清 多发 33 小结 胸壁 静脉曲张 皮下气肿 压痛胸廓 正常 异常乳房 视诊 触诊 34 第三节肺部检查lungexamination 35 一 视诊Inspection 一 呼吸运动respiratorymovemention 腹式呼吸chestrespioration 男性 儿童 胸廓下部 膈肌运动为主 胸式呼吸abdominalrespioration 女性 肋间肌较为重要 36 1 呼吸运动减弱或消失 单侧或局限 肺炎 结核 肿瘤 不张 胸膜炎 双侧 肺气肿 中毒 中枢神经病变等 2 呼吸运动增强 高热 酸中毒 37 3 呼吸困难 吸气性inspiratorydyspnea 大呼吸道部分梗阻 三凹征 呼气性expiratorydyspnea 小呼吸道部分梗阻 混合性mixpiratorydyspnea 广泛性肺部病变使呼吸面积减少 38 4 呼吸形式异常胸式呼吸减弱 肺疾 胸膜疾病 胸廓骨折腹式呼吸减弱 腹水 腹膜炎 妊娠 腹腔肿瘤 39 二 呼吸频率respiratoryrates正常人 平静状态 16 18 分R P 1 41 呼吸过速 20次 分 意义 发热 贫血 甲亢 心功不全 胸水 气胸 40 2 呼吸过缓 12次 分 意义 镇静剂过量 麻醉剂过量 颅内压升高等 水肿 出血 肿瘤等 3 呼吸浅快意义 腹水 肥胖肺部疾病 肺炎 胸水 气胸 肺气肿等 41 4 深慢呼吸 Kussmauls呼吸 意义 见于尿毒症 酮症酸中毒等 5 深快呼吸 意义 过度通气 剧烈运动 情绪激动 42 三 呼吸节律respiratoryrhythm1 潮式呼吸Cheyne Stokes s呼吸 特点 由浅慢 深快 浅慢 暂停 浅慢 重复的周期性呼吸 43 30秒 2分 5 30秒 44 意义 严重中枢神经疾病 中毒 老年人深睡时 脑动脉硬化 45 2 间歇呼吸 Biot s呼吸 特点 呼吸数次 暂停 呼吸 周而复始 提示呼吸中枢功能严重障碍 46 47 意义 同潮式呼吸 较潮式呼吸更为严重 多见临终前 机理 呼吸中枢兴奋性降低 48 3 抑制性呼吸4 叹息样呼吸 49 二 触诊 Palpation 一 胸廓扩张度thoracicexpansion目的 方法 意义 同望诊单 肺炎 结核 不张 胸膜炎双 肺气肿 双侧胸膜炎 胸膜增厚 支气管肺炎 50 51 二 语音震颤vocalfremitus 触觉语颤tactilefremitus 1 定义 2 方法 先上后下 先前后背 左右交替 52 3 受诸多因素的影响 1 发音强弱 音调高低 低则强 2 胸壁厚薄 3 支气管与胸壁距离4 正常人语颤的变异 双侧基本相等男 女瘦 胖成人 儿童前上 后下右上 左上 53 5 触觉语颤的变化及临床意义 1 减弱或消失 肺泡含气过多 支气管阻塞 大量胸腔积液 气胸 胸膜肥厚 粘连 胸壁皮下气肿 54 2 语颤增强 肺实变 肺内大空腔 55 三 胸膜摩擦感pleuralfrictionrub定义特点活动大的部位易触到 腋下 吸气末呼气始易触到 56 三 叩诊 Percussion 一 叩诊的方法及其注意事项1 叩诊方法 1 间接叩诊法 2 直接叩诊法 57 2 注意事项3 叩诊的体位及顺序 PERCUSSIONONCHEST anterior 58 PERCUSSIONONCHEST posterior 59 二 影响叩诊音响的主要因素1 胸壁组织增厚2 胸廓骨骼支架改变3 肺泡含气量 弹性张力的变化 60 三 叩诊音分类 61 四 正常胸部叩诊音响及其生理变异1 正常肺部叩诊音响 清音2 正常肺部叩诊音生理变异 1 上比下浊 2 左侧心缘处较右浊 3 右上比左上浊 4 背较前浊 5 右下近肝处浊 6 左前下近胃泡处鼓 62 五 正常肺界叩诊及其变化的临床意义1 肺上界 肺尖的上界 1 方法 63 2 正常范围 4 6cm左 右 右肺尖稍低 肩胛带肌肉发达 3 意义 变浊或清音缩小 肺结核 肺纤维化 变清或增宽 肺气肿 64 2 肺前界 相当与心脏的绝对浊音界 前界间浊音区扩大意义 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小 肺气肿 65 肺下界inferior Infer 6th 8th 66 10th 67 3 肺下界 两侧大致相同 1 正常范围平静锁中线 6肋间隙腋中线 8肋间隙肩胛下线 10肋间隙 2 体形影响矮胖 高一肋间隙瘦长 低一肋间隙 3 临床意义降低 升高 68 4 肺下界活动范围 1 方法 2 正常范围 6 8cm 69 70 3 肺下界移动度减弱 4cm肺组织弹性减退 肺气肿肺组织萎陷 肺纤维化 肺不张局部胸膜粘连 胸膜炎 胸部手术后肺组织炎症 水肿大量胸水 气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹 71 六 肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常 清音区 病理性 浊音 实音 鼓音 过清音小 深 不易发现大 浅 易发现 72 1 浊音或实音 1 肺组织含气减少 肺不张 肺炎 结核 梗塞 2 肺内不含气病变 肺肿瘤 肺包囊病 脓肿未穿破 3 胸腔病变 积液 胸膜肥厚 4 胸壁病变 水肿 胸瘤 73 2 鼓音 气胸 浅而大的空洞3 过清音意义 肺气肿机理 肺泡含气量多 肺泡张力小 74 4 空瓮音意义 见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理 鼓声 金属性回声5 浊鼓音意义 肺不张 肺炎充血期或消散期 肺水肿机理 肺泡壁弛缓 肺泡含气量减少 75 四 听诊 Auscultation 肺部检查中 听诊是最重要的方法 应熟练掌握 一 听诊注意的几个问题1 听诊体位2 听诊顺序 1 由肺尖开始 自上而下 2 前胸侧胸背部 3 左右对比 上下对比 76 3 呼吸运动 4 听诊环境 直接将胸端放在皮肤上听诊 皮肤汗液多时应擦净 室内温暖 安静 77 二 肺部听诊音概念 呼吸时 气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动 发出声音 经肺及胸壁 在体表所听到的声音为 78 肺部听诊音正常呼吸音异常呼吸音附加音 罗音 湿罗音 干罗音 听觉语音胸膜摩擦音 79 三 正常呼吸音肺泡呼吸音 Vesicularbreathsounds 支气管呼吸音 Bronchialbreathsounds 支气管肺泡呼吸音 Bronchovesicularbreathsounds 80 支气管呼吸音机理 支气管湍流特点 呼气强高长 ha ha 部位 喉 胸骨上窝背部C6 7T1 2 81 肺泡呼吸音机理 肺泡弹性的变化气流的变化特点 吸气长强高 fu fu 部位 大部分肺野 82 影响肺泡呼吸音的因素 呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别 83 支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound机理 兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同部位 胸骨旁1 2肋间 肩胛间区3 4胸椎 84 85 四 异常呼吸音 病理性呼吸音 1 肺泡呼吸音异常 性质变化 86 1 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 肺部疾病 胸膜疾病 腹腔疾病 呼吸运动 通气量 肺泡弹 87 2 肺泡呼吸音增强 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾 呼吸运动通气量肺泡弹 88 3 呼气音延长机理 肺泡弹性降低小气道狭窄意义 哮喘 肺气肿 89 4 断续性呼吸音 齿轮呼吸音 机理 小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续 短促不规则间歇现象 意义 肺炎 肺尖结核 注意 与断续性肌肉收缩附加音鉴别 90 5 粗糙性呼吸音机理 支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义 支气管炎 肺炎的早期 91 2 异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音 则为 管状呼吸音 支气管与病变部位相通 92 肺组织实变 强弱与病变大小 部位 深浅有关 意义 大叶性肺炎实变期 肺结核 肺内大空腔意义 肺脓肿 肺结核空洞 93 3 压迫性肺不张意义 大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征 左肩胛下角叩浊 语颤增强 94 3 异常支气管肺泡呼吸机理 实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义 支气管肺炎 结核 大叶性肺炎的初期 压迫性肺不张 95 五 罗音 rale 干罗音 rhonchi 湿罗音 moistrale 96 干性罗音 持续时间较长的乐性附加音 1 机理 2 分类哨笛音鼾音 97 Mech ofRhonchi 98 sonorous sibilant 99 inspexp 3 特点持续时间较长音调较高吸 呼均可听到 以呼气为著性质 强度 部位及数量易变换 100 5 意义双侧 慢支 哮喘 支气管炎 肺气肿 心源性哮喘 局限 支气管内膜结核 肿瘤 101 2 湿罗音 水泡音 1 机理 2 分类 大水泡音coarse 中水泡音medium 小水泡音fine 捻发音crepitus 102 coarse medium fine crepiti 103 Mech ofMoistRales bubblesounds crackles 104 2 特点持续时间较短 且断续一次连续出现多个多在吸气相出现 吸末清楚部位性质不易变换中 小可同时存在insp exp 咳嗽后可消失或出现 105 4 意义 局限 肺炎 肺结核 支扩 双肺广泛 急性肺水肿 严重支气管肺炎 双肺底 肺淤血 心功能不全 支气管肺炎 106 3 捻发音 crepitus 定义 机理 特点 常在吸气末听到 意义 早期结核 肺炎早期 肺淤血 纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到 但深呼吸或咳嗽后可消失 多无临床意义 107 108 六 听觉语音1 定义 用听诊器听取发音后 声波音响传到胸壁的强度和性质 2 方法 患者用对话声音重复说 时 将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音 两侧对比 109 3 意义 1 增强 肺实变 肺内空腔 压迫肺不张 2 减弱 支气管阻塞 胸水 气胸 肺气肿 胸壁水肿 110 111 七 胸膜摩擦音1 定义 当胸膜发生炎症时 表面粗糙 呼吸时可听到两层摩擦的声音 称 112 2 特点 性质 时相 呼吸皆可听到 以吸末 呼始明显 呼吸运动屏气消失 与心包积液鉴别 深呼吸或听诊器胸件上加压更明显 与心包积液鉴别 113 3 意义 急性纤维素性胸膜炎 结核 肺炎 脓疡 胸膜肿瘤 继发 原发 尿毒症 尿素渗出 胸膜高度干燥 严重脱水病人 肺梗塞 114 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 115 大叶性肺炎 116 一 病因 由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变 多呈叶段分布 近年来多不典型 二 病理 分三期 充血期 肝变期 消散期 可完全吸收 不留瘢痕 能痊愈 117 三 症状1 常起病急骤 多见青壮年 2 寒战 高热 39度 呈稽留热 3 伴头痛 乏力 全身酸痛不适 4 咳嗽 胸痛 咯铁锈色痰 含铁血黄素 5 呼吸困难 病变范围大 呼吸运动关系 针刺 放射 通气血流比例失调 PO2 6 其他系统症状 神经 循环 消化等 118 四 体征 望诊 全身 急性热病容 面潮红 鼻翼煽动 呼吸困难 紫绀 局部 呼吸运动下降 患侧 触诊 语颤增强 呼吸运动降低 胸膜摩嚓感 叩诊 浊音 119 听诊 肺泡呼吸音减弱 病理性支气管呼吸音或混合呼吸音 湿性罗音 胸膜摸嚓音 听觉语音增强 耳语音 支气管语音 120 慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 121 一 概念 是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症 早期不易重视 常发展并发肺气肿 122 二 病理 病理生理1 支气管粘膜充血 肿胀 萎缩 分泌物增加 2 管壁平滑肌破坏 软骨环塌陷 3 管腔狭窄 阻塞4 肺泡膨胀 过度充气 弹力减退 5 通气下降 残气增加 弥散障碍 O2 CO2 123 三 症状1 慢性咳 痰 喘 因感染而加重 2 多见秋末 冬季 初春 124 四 体征望 桶状胸 肋间隙增宽 呼吸运动减弱 触 语颤降低 呼吸动度降低 叩 过清音 肺下界下降 移动度降低 心浊音界变小 肝浊音界下移 听 肺泡呼吸音减