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无锡卫生高等职业技术学校周肖英 第六章血液系统疾病病人的护理 1 第一节概述 2 概述 学习目标 了解血液系统解剖结构与生理功能 了解血液系统疾病分类 熟悉血液系统疾病常见症状的病因 掌握血液系统疾病常见症状的临床表现与护理措施 学会骨髓穿刺术及成分输血的方法培养关心 爱护 尊重病人的职业素质及团对协作精神 学习目标 解剖结构与生理 分类 常见症状护理 思考题 3 学习目标 解剖结构与生理 分类 常见症状护理 思考题 解剖结构与生理 概述 血液系统主要包括 造血器官 出生前胚胎期以肝 脾 淋巴结为主 出生后以骨髓为主 血浆 55 血细胞 占45 红细胞 白细胞 血小板 血液 4 解剖结构与生理 概述 红细胞 平均寿命为120天 主要成分血红蛋白 功能运输氧 二氧化碳 白细胞 成熟粒细胞在血中半寿期6 7小时 参与机体的防御功能 血小板 平均寿命为7 14天 参与生理性止血和血液凝固 保持毛细血管内皮完整性 学习目标 解剖结构与生理 分类 常见症状护理 思考题 5 解剖结构与生理 概述 学习目标 解剖结构与生理 分类 常见症状护理 思考题 6 解剖结构与生理 概述 生理性止血过程 学习目标 解剖结构与生理 分类 常见症状护理 思考题 7 血液系统疾病分类 红细胞疾病 粒细胞疾病 炎症性组织细胞增多症及恶性组织细胞病等 再障 阵发性睡眠型血红蛋白尿 急性非淋巴细胞白血病等 血液病分类 单核细胞和巨噬细胞疾病 造血干细胞疾病 各种贫血 红细胞增多症 粒细胞缺血症 惰性白细胞综合症及类白血病反应等 各类淋巴瘤 急慢性淋巴细胞白血病及多发性骨髓瘤等 淋巴细胞和浆细胞疾病 血管性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC及血栓性疾病等 脾功能亢进 出血性及血栓性疾病 概述 学习目标 解剖结构与生理 分类 常见症状护理 思考题 8 血液系统疾病常见症状 9 一 贫血 概念 贫血是指单位容积的外周血中血红蛋白 Hb 浓度 红细胞 RBC 计数和 或 血细胞比容 HCT 低于正常值的一种临床常见症状 其中以血红蛋白浓度降低最为重要 10 我国成年人贫血的诊断标准 性别HbRBCHCT 男 120g L 4 5 1012 L0 42女 110g L 4 0 1012 L0 37妊娠 100g L 3 5 1012 L0 30女性 11 红细胞生成减少 红细胞生成减少 红细胞破坏过多 失血 贫血的护理评估 引起贫血常见的原因有 一 健康史 12 贫血严重程度的划分标准 贫血严重度血红蛋白浓度临床表现 轻度 90g L症状轻微中度60 89g L活动后心悸气促重度30 59g L静息状态下仍感心悸气促极重度 30g L常并发贫血性心脏病 二 身体状况 13 贫血的分类 按发生速度分 急性 慢性 常见症状与体征 贫血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 14 贫血的分类 按Hb浓度分 常见症状与体征 贫血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 15 贫血的分类 按红细胞形态分 常见症状与体征 贫血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 16 护理评估 一 贫血常见原因有 红细胞生成减少红细胞破坏增多急 慢性失血 常见症状与体征 贫血 慢性失血是成人贫血最常见的原因 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 17 护理评估 二 临床表现黏膜皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征疲乏 困倦 软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状 呼吸循环系统 心悸 气短等 消化系统 食欲减退 厌食 恶心 腹泻或便秘 泌尿生殖系统 夜尿增多 蛋白尿等 常见症状与体征 贫血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 18 护理诊断 常见症状与体征 贫血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 19 护理目标 常见症状与体征 贫血 病人的活动耐力增强或恢复正常 病人紧张焦虑情绪得到减轻或缓解 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 20 一 活动无耐力1 休息与活动减少耗氧 减轻心脏负担 轻度贫血 避免过劳 中度贫血 增加卧床时间 自我监控脉搏 100次 分 明显心悸 气促时停止活动 重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生活照顾 抬高床头 以利呼吸 改变体位宜缓慢 避免登高 防止晕倒 护理措施 2 给氧严重贫血病人应予氧气吸入 3 心理护理护士应了解病人及家属的心理反应 对贫血的认识与理解程度 以及治疗与护理方面的配合等 及时发现病人需要 主动提供帮助 讲明各种诊疗护理的目的 方法 药物用途等 耐心解释病情 鼓励病人正视疾病 以乐观态度积极配合治疗及护理 二 营养失调 低于机体需要量1 饮食护理给予高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化食物 有造血原料缺乏者应作相应补充 以保证全面营养 改善病人全身状况 2 输血或成分输血的护理遵医嘱输血或输浓缩红细胞 以缓解机体缺氧和减轻贫血症状 输血前须认真做好查对工作 控制输血速度 严重贫血者输入速度应低于每小时1ml kg 以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭 同时需加强监测 及时发现和处理输血反应 21 护理措施 常见症状与体征 贫血 休息 根据贫血的程度 发生发展的速度及基础疾病等 指导病人合理休息与活动 减少机体的耗氧量 饮食 高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 适当增加动物蛋白以助血红蛋白的合成 遵医嘱用药 合理使用抗贫血药物 同时注意药物的疗效和不良反应 严重贫血者应予氧气吸入 必要时输血或输红细胞制剂 病情观察 观察和记录病人的生命体征 意识状态以及末梢循环 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 22 护理评价 常见症状与体征 贫血 病人活动耐力有无提高 病人情绪是否稳定 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 23 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 概念 常见症状与体征 出血 出血是指机体自发性多部位出血和 或 轻微损伤后出血不止 24 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 护理评估 常见症状与体征 出血 一 常见出血原因 血管壁异常 血小板数量和 质量异常 凝血功能障碍 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症 特发性血小板减少性紫癜 再障 白血病等 血友病 弥散性血管内凝血 DIC 25 护理评估 常见症状与体征 出血 二 临床表现 出血部位 皮肤黏膜 皮下组织内脏出血 颅内出血 颅内出血 最严重 多部位出血是血液病出血的特点 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 26 二 身体状况 27 护理评估 常见症状与体征 出血 二 临床表现出血部位 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 28 护理诊断 常见症状与体征 出血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 29 护理目标 常见症状与体征 出血 病人皮肤黏膜出血现象减轻 能说出预防出血的方法 病人能说出恐惧的来源 恐惧感减轻或消失 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 30 组织完整性受损 护理措施 常见症状与体征 出血 1 休息根据血小板的数量和出血程度合理安排病人的休息 当血小板计数低于50 109 L时 应卧床休息 当血小板计数低于20 109 L时 应绝对卧床休息 2 饮食给予营养丰富 易消化 富含维生素C及维生素D的柔软食物 多食水果 蔬菜 禁酒 忌食刺激性食物 忌食用曾发生过敏的食物 如鸡蛋 牛奶 鱼 虾蟹及其他海产品 3 预防出血当血小板计数低于50 109 L时 应实施预防出血的措施 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 31 组织完整性受损 护理措施 常见症状与体征 出血 4 避免出血加重 5 遵医嘱用药遵医嘱使用糖皮质激素 免疫抑制剂 凝血因子等 出血严重者 给予输新鲜血或浓缩血小板悬液 注意观察药物的疗效和不良反应 6 病情观察严密观察出血部位 出血量及出血范围 特别应注意有无内脏出血及颅内出血的征象 如呕血 便血 咯血 血尿 血压下降 脉搏增快 视力模糊 神志不清 口腔粘膜血疱等表现 一旦出现头痛 恶心 呕吐 视力模糊 瞳孔大小不等甚至昏迷 提示有颅内出血的征象 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 32 恐惧 护理措施 常见症状与体征 出血 了解病人的心理状况 鼓励病人说出自己的内心感受 向病人解释出血的原因 对病人的恐惧表示理解 及时清除血迹及异味 保持病室清洁 整齐 安静 消除不良刺激 增加舒适感 减轻恐惧感 护理大出血病人时 护士应守护在旁 安慰病人 耐心细致地解答病人提出的问题 进行各项护理操作时 要沉着冷静 敏捷准确 以增加病人的安全感和信任感 同时向病人说明休息和安静有利于止血 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 33 护理评价 常见症状与体征 出血 病人无出血或出血得到控制 病人无紧张 惊骇 惧怕等不良情绪 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 34 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 概念 常见症状与体征 继发感染 继发感染指血液病时由于成熟的白细胞数量减少和 或 质量异常 加上贫血 化疗等因素的影响 血液病病人容易发生感染 35 感染 与贫血 化疗等因素有关 成熟的白细胞数量 或质量异常 受凉 进不洁饮食感染性疾病接触史皮肤黏膜受损组织受伤 肿瘤细胞所产生的内源性致热因子 二 病因 36 护理评估 一 常见感染原因 成熟的白细胞数量减少和 或 质量异常 常见症状与体征 继发感染 贫血 化疗 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 37 护理评估 二 临床表现 发热是感染最常见的症状 常见症状与体征 继发感染 口腔炎 牙龈炎 咽峡炎最常见 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 38 一 健康史 二 身体状况1 感染的症状2 伴随症状 护理评估 发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎伴咽部充血 扁桃体肿大为咽峡炎伴咳嗽 咳痰 肺部干湿罗音为呼吸道感染伴尿频 尿急和尿痛 泌尿系感染伴寒战多为菌血症 败血症伴肝 脾 淋巴结肿大多为白血病 发热 以口腔 牙龈 咽峡最常见 39 护理诊断 常见症状与体征 继发感染 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 40 护理目标 病人无感染现象发生 病人体温降至正常或接近正常 常见症状与体征 继发感染 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 41 卧床休息安静舒适必要时吸氧 补充营养及水份 口腔护理 皮肤 肛周及会阴部护理 环境与心理护理 降温 护理措施 42 1 卧床休息 保持安静 帮助病人采取舒适的体位 以减少机体的消耗 必要时可吸氧 2 高热病人可予物理降温 但伴出血者禁用乙醇擦浴 必要时遵医嘱应用药物降温 掌握药物适应症及注意事项 降温不宜过速 防止虚脱 慎用解热镇痛药 3 给与高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化饮食 多饮水每天至少2000ml以上 必要时遵医嘱静脉补液 重症及心衰病人需限制液体入量 4 用生理盐水 1 过氧化氢 碳酸氢钠或复方硼酸溶液交替漱口 口腔溃疡涂冰硼散或锡类散 真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油 5 穿透气棉质衣服 勤洗澡换衣 高热病人擦洗更换汗湿的衣裤 勤剪指甲 长期卧床者每日擦浴 按摩 协助翻身 预防压疮 1 休息 2 降温 3 补充营养及水份 4 口腔护理 5 皮肤护理 6 肛周及会阴部护理 7 环境 8 心理护理 6 保持大便通畅睡前 便后洗净肛周皮肤 1 5000PP液坐浴 每次15分钟以上 女病人每日清洗会阴2次 经期增加清洗次数 7 保持病室整洁 空气清新 室温20 24 湿度55 60 经常通风换气定期进行空气家具及地面消毒 限制探视必要时行保护性隔离 8 关心安慰病人介绍感染的危险因素及防护措施 根据气候变化及时调整衣着 预防呼吸道感染 43 有感染的危险 护理措施 1 预防感染 1 预防呼吸道感染 2 预防口腔感染 3 预防皮肤感染 4 预防肛周感染 5 预防院内感染 常见症状与体征 继发感染 2 遵医嘱用药感染性高热病人应反复多次进行血液 分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏感试验 并根据结果选择敏感的抗生素 重症病人 多主张早期 足量 联合用药 以控制病情 防止感染扩散 长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调 若发生真菌感染还需同时进行抗真菌治疗 必要时可输注白细胞混悬液 3 病情观察密切观察病人体温 一旦出现发热 提示有感染存在 应进一步寻找常见感染相关的症状或体征 如咽痛 咳嗽 咳痰 尿路刺激征 肛周疼痛等 并配合医生做好相关实验室检查的标本采集工作 特别是血液 尿液 粪便与痰液的细菌培养及药敏试验 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 44 体温过高 护理措施 1 环境与休息 常见症状与体征 继发感染 2 饮食给予高蛋白 高热量 富含维生素的清淡饮食 鼓励病人多饮水 每日饮水至少2000ml以上 以补充水分的消耗 3 遵医嘱用药高热病人可予物理降温 包括前额 腋下 腹股沟等处局部冷敷 32 34 温水擦浴 4 冰盐水灌肠等 伴有出血倾向者禁用乙醇擦浴 以免局部血管扩张引起再出血 物理降温无效时 遵医嘱应用药物降温 并注意严格掌握药物的适应证及注意事项 降温不宜过速 防止虚脱 4 病情观察监测体温变化及热型 发热前有无寒颤和伴随症状 观察感染部位的病情变化 同时注意心率 呼吸 脉搏 血压的变化 密切观察用药后的反应 慎用解热镇痛药 学习目标 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 思考题 45 护理评价 病人是否发生感染 病人体温是否已逐渐下降