谵妄诊断与治疗PPT课件.ppt

老年患者谵妄的诊断及治疗进展 汇报人 王殊2018 02 06 总结最新诊断及治疗谵妄方法 突出最新进展 强调进一步研究的关键点 引言 OvidMEDLINE Embase theCochraneLibrary 2011 1 2016 12 谵妄或意识混乱 诊断 预防 治疗 随机对照研究 老年患者 引言 引言 结果 诊断 结果 诊断 CAM的敏感性为94 100 特异性为90 95 结果 诊断 其他特征 睡眠 觉醒周期改变 知觉障碍 妄想 不适当或不安全的行为以及情绪不稳定 结果 诊断 3D CAM评分敏感性为95 特异性为94 自述混乱 定时定向障碍 幻觉 或表现意识 注意力 言语波动 不能配合访视或者分心颠三倒四 想法不合逻辑 偏离目标 异常分散 任何表现 嗜睡 木僵 昏迷 异常警觉 结果 诊断 4 AT评分敏感性为89 7 特异性为84 1 结果 诊断 其他方法 结果 评估 DRS R 98 TrzepaczPT etal JNeuropsychiatryClinNeurosci 2001 13 2 229 242 DRS R 98 DeliriumRatingScale Revised 98 涵盖语言 思维过程 运动症状及认知 结果 评估 CAM S CAM S CAM SeverityScale 对谵妄相关临床结局具有高度相关性 InouyeSK etal AnnInternMed 2014 160 8 526 533 结果 评估 CAM S CAM S CAM SeverityScale 对谵妄相关临床结局具有高度相关性 InouyeSK etal AnnInternMed 2014 160 8 526 533 结果 评估 其他评估手段 MDAS MemorialDeliriumAssessmentScale 主要设计用于临床干预研究 评估项目包括觉醒障碍 意识水平 认知功能 精神活动 结果 评估 诊断最大化 图表与访谈相结合 图表法 由专业医师依据谵妄特征提供 临床医师或护理完成图表 专业医师依据图表评估谵妄 该方法显示74 的灵敏度和83 的特异性 SaczynskiJS etal JAmGeriatrSoc 2014 62 3 518 524 1 谵妄的诊断缺乏统一的临床参考标准2 参考标准从单个医师的临床判断到以患者 护士 家属及临床病例信息为基础的综合评估3 每种诊断工具的敏感性与特异性随其参考标准而异 结果 评估 诊断精确化 更多的标准化将提高交叉验证的能力 并直接比较不同的筛选工具 结果 评估 1 炎症因子中白介素及C反应蛋白与谵妄的相关性研究较多2 目前尚无标志物用于临床谵妄的诊断与检测 生物标志物 结果 评估 脑电监测 1 脑电图主要用于谵妄与癫痫 精神疾病鉴别2 术中BIS指导的麻醉策略 可降低谵妄发生率 结果 预防及治疗 2013PAD指南 预防 治疗 定位定向益处的活动充分液体早期活动营养支持视听觉改善睡眠预防感染疼痛管理氧疗方案精神药物管理 提供光纤 标志 日历 时钟使患者适应时间 地点 周围的人及其角色定期认知刺激及家属亲友探视鼓励患者饮水 必要时静脉营养对心衰 肾衰患者液体合理管理术后早期活动 定期走动 随时保持附近有助行工具 拐杖 鼓励所有患者积极活动依据指南及营养师建议营养支持 安装假牙确保视听觉及视听辅助工具正常避免睡眠期间的医疗及护理活动 医疗计划避免干扰睡眠 夜间减少噪音寻找及控制感染 避免不必要导尿对疼痛监测及管理 尤其是交流障碍的患者评估缺氧及氧饱和度核对药物的种类及数量 结果 预防 结果 预防 荟萃分析显示 多模式的非药物预防可显著降低谵妄发生率 MartinezF TobarC HillN AgeAgeing 2015 44 2 196 204 结果 预防 荟萃分析显示 多模式的非药物预防在缩短谵妄持续时间方面显得不够强大 SiddiqiN etal SystRev 2016 3 CD005563 结果 预防 GagnonP etal Psychooncology 2012 21 2 187 194 多模式的非药物治疗对需要长期看护的患者及肿瘤终末期患者的谵妄预防效果不明显 结果 预防 药物预防 结果 预防 手术患者谵妄预防 严格的血糖控制可能增加谵妄风险 SaagerL etal Anesthesiology 2015 122 6 1214 1223 结果 预防 手术患者谵妄预防 输血维持血色素10g以上并不能改善谵妄 Gruber BaldiniAL etal JAmGeriatrSoc 2013 61 8 1286 1295 结果 预防 手术患者谵妄预防 BIS指导的麻醉策略可能降低谵妄发生率 1 家庭护理 改善患者满意度及降低再住院率2 住院患者 改善患者功能并且缩短住院时间 结果 治疗 非药物治疗 BoockvarKS TeresiJA InouyeSK JAmGeriatrSoc 2016 64 5 1108 1113 结果 治疗 药物治疗 讨论 谵妄管理 病史 酒精及药物史 查体 什么体征 寻找可能的感染及代谢异常 药物危害最小化 低度危害的药品代替 使用最低有效剂量 对诱因进行评估及治疗 尿常规 肝功能 甲状腺功能 VB12 胸片 心电图 血气 头颅CT MRI 腰椎穿刺 预防并发症 保护气道 预防窒息 容量管理 营养支持 预防压疮 DVT 尿路感染 动态评估 非药物策略 早期活动 避免束缚 家庭陪护 定位定向定时 认知刺激 保证视听辅助装置 足够液体和营养 维持睡眠觉醒周期 药物策略 躁动处理 药物从小剂量开始 睡眠觉醒周期管理 讨论 诊断 1 CAM S 3D CAM 4AT作为新的工具 提高谵妄的识别 CAM S评分总和 反应谵妄持续时间和强度 与临床结果最相关2 访谈与图表相结合 完全捕捉谵妄发作 提高诊断率3 脑电监测及脑电双频率监测指导麻醉深度 降低谵妄风险 1 目前多模式非药物预防仍然是谵妄管理的基石 而通过志愿者及助手 可以降低其实施的成本 增加其可行性 2 尽管安全高效的抗谵妄药物尚未确定 精神药物仍然广泛的用于躁动及高风险的患者 这可能导致不良反应增加及长期预后变差 3 减少精神药物使用 专注于非药物管理 可能改善谵妄护理及预后 讨论 防治 讨论 不足 本次仅纳入了最近6年的研究 而最近的系统综述都纳入额外多年的研究证据本次研究仅纳入英文出版的研究许多领域 目前的研究证据不足 这限制了我们的推荐 所以高质量 充分随机的临床研究仍然是谵妄领域的重要优先事项 讨论 生物标志物 生物标志物可能在谵妄的诊断 危险分层 严重程度监测扮演越来越重要角色 并且有助于谵妄机制的理解 炎症因子被认为在谵妄机制中扮演重要角色 但临床研究结果并不总是一致 也不适合临床应用跨实验室化验平台的标准化及不同人群的验证 有助于生物标志物进入临床实践 下一步治疗创新方向 识别