癌痛规范化ppt课件.pptx

癌痛规范化管理之我见 北京医院赵赟博 1 全球发病分布男性 全球发病分布女性 癌症是严重威胁人类健康和社会发展的重大疾病 根据Globocan2012估计 全球每年的癌症新发病例约1407万人 其中 60岁的老年癌症患者约845万人 全球流行概况 2 全球癌症死亡分布男性 全球癌症死亡分布女性 全球每年癌症死亡约820万 其中 60岁癌症患者死亡约570万 占全部癌症死亡患者的70 全球流行概括 3 我国癌症发病率2012 数据 中国肿瘤登记年报2015 4 发病前10位恶性肿瘤的构成 男 女 数据 中国肿瘤登记年报2015 5 我国癌症死亡率2012 数据 中国肿瘤登记年报2015 6 7 男 女 数据 中国肿瘤登记年报2015 死亡前10位恶性肿瘤的构成 我国首次发表癌症患病数据 8 疼痛定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 InternationalAssociationfortheStudyofPain IASP 1994 疼痛概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一 严重影响癌症患者的生活质量初诊癌症患者的疼痛发生率约为25 晚期癌症患者的疼痛发生率约为60 80 其中1 3患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解 患者将感到极度不适 可能会引起或加重患者的焦虑 抑郁 乏力 失眠 食欲减退等症状 严重影响患者日常活动 自理能力 交往能力及整体生活质量疼痛是第五生命体征 10 慢性疼痛 慢性疼痛是一种疾病 长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统的病理性重构 导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制及早控制疼痛 可以避免或延缓这一过程的发展 11 癌痛的定义 癌症疼痛是指癌症 癌症相关性疾病及抗癌治疗所致的疼痛 癌症疼痛常为慢性疼痛 12 与疼痛相关的癌症 Adaptedfrom Seeberetal 1992SeeberS SchlegelG L thgensM DieTherapiedesTumorschmerzes TumorDiagnostikVerlag Leonberg1992 13 癌症患者所有阶段均可能经历疼痛 疼痛治疗不足的后果 BrennanF etal AnesthAnalg 2007 105 1 205 21 LohmanD etal BMCMed 2010 8 8 15 早期姑息治疗 显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章 麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 早期姑息 疼痛 治疗联合标准抗肿瘤治疗 患者中位生存期长达11 6个月 JenniferS Temel etal NEnglJMed2010 363 733 42 p 0 02 40早期姑息治疗组n 7720标准肿瘤治疗组n 74 中位生存期比较 早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2 7个月 16 引言 癌症疼痛是一个痛苦的症状 它会影响到患者 患者家庭和照顾者的生活质量59 接受抗肿瘤治疗的患者会经历癌痛64 的晚期肿瘤患者会经历癌痛33 有治愈可能的肿瘤患者会经历癌痛对癌痛的充分管理是癌症病人症状管理的基石 1986 2013年间 综述有关肿瘤 疼痛等关键词的英文文献 17 规范癌痛诊疗行为完善重大疾病规范化诊疗体系提高癌痛诊疗水平 改善癌症患者生活质量保障医疗质量和医疗安全 国家卫计委关于癌痛诊疗规范通知 原卫生部办公厅2011年3月30 18 卫生行政部门 专业的医务工作者 患者教育概念更新 依从性 癌痛全程管理 GOODPAINMANAGEMENT疼痛良好控制有赖于 药物可获得性 19 20 21 中国吗啡消耗量变化 kg 从医用吗啡消耗量的增长来看 过去32年间 中国癌痛控制取得了长足发展 2011 2013 GPM项目 1990 WHO三阶梯癌痛治疗 2007 处方管理办法 InternationalNarcoticsControlBoard INCB annualreport 1980 2014 22 中国羟考酮消耗量变化 kg InternationalNarcoticsControlBoard INCB Narcoticdrugs2001 2013report InChina CRoxycodonenearlycoversalltheconsumptionofoxycodoneinChina CRoxycodoneplaysakeyroleforcancerpainmanagementinopioidmaintenancetreatment GPMprojectalsopromotestheuseofmoreexcellentopioidsforcancerpatients e g CRoxycodone 23 GPM项目列为2012年十大肿瘤学进展 卫生部 癌痛规范化治疗示范病房 创建活动及首批67家 示范病房 挂牌 由 中国医学论坛报 CMT 和中国临床肿瘤学会 CSCO 联合举办的年度进展评选活动 24 25 期刊简介 2014年6月1日 JCO IF 17 879 出版了一期以癌症疼痛管理为主体的专刊 包括13篇文章 几乎涵盖了癌痛管理整个过程中的主要问题 为癌痛管理提出了新的思路 26 癌症患者疼痛专刊标题列表PamelaJ Goodwin EduardoBruera andMartinStockler JClinOncol 2014 32 16 27 克服癌痛管理的障碍 28 疼痛评估不足知识缺乏担心不良反应担心耐受性担心药物成瘾担心法律限制政府当局的过度管控认为非阿片类药物与阿片类药物等效不愿处方阿片类药物认为吗啡在大众观念中是负面的护士不愿意护理医护人员对自己的知识水平过高的评估缺乏专家 医疗专业人士癌痛管理的障碍 29 疼痛评估不足 医生最常提到的癌痛管理的障碍 疼痛评估不足只有7 43 的医生在临床实践中会使用一维量表 而多维量表几乎很少使用30 51 的医生认为患者夸大了他们的疼痛程度 其目的是为了引起医生的注意只有一小部分医生在临床实践中是按照疼痛管理指南来进行评估的 30 23 31 的医生在肿瘤患者的疾病末期或疼痛顽固时才选择使用强阿片类药物其他专业医生不愿处方阿片类药物的倾向性要高于肿瘤科医生就重度癌痛而言 只有接近一半的医生会使用强阿片类药物 医生不愿处方阿片类药物 31 肿瘤科医生对癌痛管理知识的掌握程度要比其他专业医生更广泛超过一半的肿瘤科医生在根据情景回答问题时出现问题13 68 的医生对WHO三阶梯原则或其他癌痛管理原则了解程度层次不齐以下话题被认为是医生普遍缺乏的知识 慢性癌痛的常规用药 42 癌痛的病理生理学机制 尤其是神经病理性疼痛 剂量转换和滴定爆发痛辅助用药成瘾耐受 知识缺乏 32 通过调研 大部分医生认为他们对于癌痛管理原则方面的知识掌握的很好 78 93 的肿瘤科医生认为他们已掌握癌痛管理的原则当进行测试时 他们对于基础知识 如对于WHO三阶梯的熟悉程度 掌握的很好 而对于具体情况的处置得分很低医生自我认知与临床实践的差距反映了他们没有意识到他们知识的缺乏 这是癌痛管理的潜在障碍 认知和现实存在差距 33 ECOG 美国东部肿瘤协作组 的一项研究 肺癌和前列腺癌的患者 最大疼痛强度下降的患者比例 规范化治疗能够获得良好的癌痛控制 消除专业人士癌痛管理障碍的措施 34 患者癌痛管理的障碍 35 据报道 只有63 91 的患者能够坚持服用阿片类药物 而即释药物只能达到22 27 台湾一项研究显示 患者对于阿片类药物的不信任 是与依从性差相关的一项研究显示 依从性越好 重度疼痛的几率就越少规律的随访以确保患者的依从性对于癌痛管理十分重要经济因素也可能是依从性差的原因 依从性差 36 使用正确的疼痛评估量表进行筛查和检测提供多维评估 包括躯体 功能 心理和精神方面的评估评估其它伴随疾病在常规随访时 对疼痛进行持续评估 克服障碍策略 疼痛的评估 37 遵循现行的指南 如WHO指南 NCCN指南和美国疼痛学会指南 选择合适的镇痛药物 正确的剂量 给药途径 给药方案 及辅助镇痛药物预知并处理镇痛药物的不良反应联合其他学科专家 特别是姑息治疗专家 开展多学科协作 克服障碍策略 癌痛的管理 38 告知患者大部分癌痛都可以缓解 同时需设定现实的期望和疼痛目标提供心理支持为患者和照顾者提供合理使用镇痛药物的教育为患者提供疼痛日记和药物使用日记 克服障碍策略 患者及家属的教育 39 40 41 疼痛管理是癌症管理的重要组成部分 42 新增 阿片类药物使用相关的术语 癌痛管理中涉及的概念更加明确清晰 43 评估需要 常规 所有的患者都必须筛查疼痛量化 疼痛强度需要量化全面 时机 内容动态 再评估 随访 所有的患者都必须筛查疼痛 评估贯穿始终 筛查 评估 疼痛管理 再评估 44 给药后评估2015版修正 评估的过程中 更加注重患者主观感受 剂量滴定环节中的评估 45 对于持续性疼痛 最好按时给阿片类药物 同时处方短效药物处理爆发痛对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛 增加缓释或长效制剂 以提供控制镇痛背景 转换长效阿片类药物起始剂量范围为短效日剂量的50 100 依据可预期的疼痛病史 爆发痛定义 缓释制剂按时给药无法控制的疼痛 需要另外阿片类药物药物来控制 短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量 mg 的10 20 必要时每小时给药 如果需要重复多次给予解救剂量 提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量 阿片类药物的维持治疗 给药间期末出现的疼痛 end of dosefailurepain 疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端 无法控制的持续疼痛 uncontrolledpersistentpain 疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 突发痛 incidentpain 疼痛由特殊活动或事件引发 事先给予短效阿片类药物 增加按时给药阿片剂量或频率 调整按时阿片类药物剂量 患者持续需要阿片药物按需给药 或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛 可增加缓释药片类药物剂量 爆发痛的分类和处理 Ref NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015 2015新增 修正 口服磷酸钠仅适用于急性肾功能不全患者 且须极为谨慎磷酸钠溶液 生理盐水或自来水灌肠24小时不超过2次中性粒细胞减少症或血小板减少症患者禁用直肠栓剂和 或灌肠 便秘应给予预防性治疗 对于便秘 仍需 重视便秘的预防处理全面评估便秘发生的原因可联合使用治疗便秘的药物调整阿片类药物剂量或种类 48 不良反应处理 处方阿片类药物时应处方缓泻剂防治便秘 附表5常见不良反应的药物治疗 4 北京疼痛质控中心癌痛规范治疗专家共识 49 2015修订转换系数口服吗啡转换成芬太尼贴剂 2mg 天吗啡 1mcg h芬太尼贴剂芬太尼贴剂转换成口服吗啡 上述的转换系数不适用 2014原有转换表删除 芬太尼贴剂剂量转换细则改变 50 抗抑郁药 用于治疗神经病理性疼痛的剂量可能比用于治疗抑郁症小度洛西丁 2015修正起始剂量为20 30mg 天 2014 30 60mg 文拉法辛 2015修正起始剂量为37 5mg 天 2014 50 75mg 神经病理性疼痛辅助用药抗抑郁药起始剂量细则更新 51 辅助药物 必要时加用辅助药物伴有炎症的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛 给予NSAIDs 试用双膦酸盐 考虑糖皮质激素治疗 神经的压迫或炎症 试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 试用抗惊厥药 抗抑郁药 附表4常用辅助药物表 4 北京疼痛质控中心癌痛规范治疗专家共识 52 IDPain量表 IDPain量表 建议使用IDPain量表进行筛查 有助于辅助诊断神经病理性疼痛 IDPain量表评分 2分 考虑存在神经病理性疼痛 53 NSAIDs长期使用须特别谨慎 因许多癌症患者是高风险人群 肾毒性 胃肠道毒性 心血管毒性 APAP