蛛网膜下腔出血PPT课件.ppt

蛛网膜下腔出血SAH神经外科陈赟 1 一 定义 蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管忽然破裂 血液流至蛛网膜下腔的统称 它并非是一种疾病 而是某些疾病的临床表现 可分为自发性和外伤性 2 二 病因 蛛网膜下腔出血常见病因 颅内动脉瘤及动静脉畸形 约占70 其它病因有动脉硬化 颅底异常血管网症 烟雾病 moyamoya 颅内肿瘤卒肿 血液病 脑炎 动脉炎 脑膜炎 及抗凝治疗的并发症 少见 3 三 病理生理改变 血液流入蛛网膜下腔出血刺激痛觉敏感结构引起头痛 颅内容积增加使颅内压増高加重头痛 导致玻璃体下视网膜出血 甚至可引起脑疝 4 2 颅内压升高达系统灌注压时 可使脑血流急剧下降 血管廇破裂伴发冲击作用 可能有约50 患者发病时出现意识丧失 3 颅底或脑室内血液凝固使脑脊液 CSF 回流受阻 导致出现急性阻塞性脑积水 颅内压增高 血液吸收后 5 脑室恢复正常 血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受阻 出现交通性脑积水和脑室扩张 4 蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎性物质引起化学性脑膜炎 引起CSF增多使ICP增高 6 5 血液及分解产物直接刺激引起丘脑下部功能紊乱 如发热 血糖升高 急性心肌缺血和心律失常 6 血液释放的血管活性物质如氧合血红蛋白 5 HT TXA2和组织胺等刺激血管和 7 脑膜 可引起血管痉挛 重者可导致脑梗死 7 动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔 不造成局灶性脑损害 神经系统检查 很少发现局部体征 除非大脑中动脉动脉瘤 而动静脉畸形 破裂常见局灶性异常 与脑室质定位一致 8 四 临床表现 出血症状 发病前多数病人情绪激动 用力排便咳嗽等诱因 发病突然 剧烈头痛 恶心 呕吐 面色苍白 全身冷汗 半数病人可出现精神症状 如烦躁不安 意识模糊 定向障碍 9 等 以一过性意识障碍多见 严重者呈昏迷定向障碍等 以一过性意识障碍多见 严重者呈昏迷状 甚至出现脑疝而死亡 20 出血后有抽搐发作 有的还可出现眩晕 项背痛或下肢疼痛 脑膜刺激征明显 常在出血后1 2天内出现 颅内动脉瘤 在首次破裂出血后 如未及时适当治疗 部分 10 病人可能会再次或三次出血 死于再出血者约占本病的1 3 一般多死于6周内 也有数月甚至数十年后 动脉瘤再次破裂出血 2 颅神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见占6 20 提示存在同侧颈内动脉 11 后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤 3 偏瘫占20 由于病变出血累积运动区的皮质或传导束所致 4 视力视野障碍 SAH可沿视神经鞘延伸 眼底检查 可见玻璃体膜下片状出 12 血 发病后1小时内即可出现 引起视力障碍 10 20 可见视乳头水肿 当视交叉 视束 视放射受累积及则产生双颞偏盲或同向偏盲 13 5 约1 的颅内动脉瘤及AVM 可出现颅内杂音 部分SAH病人发病数日后有低热 五 并发症 1 再出血 是SAH主要的急性并发症 14 2 脑血管痉挛 严重程序与SAH出血量相关 病后10 14日为高峰期 3 急性或亚急性脑积水 4 癲痫 低钠血症 15 六 辅肋检查 1 头颅CT 首选 安全 敏感 早期诊断 CT可见脑沟及脑池密度增高 另可见脑室内血肿 脑内血肿 脑积水 脑梗塞 脑水肿 增强CT可见 AVM及直径 16 大于1cm的动脉瘤 2 头部MRI 对头颈部及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段 3 数字减影血管造影 DSA 是确定SAH病因的必须手段 17 4 TCD经颅多普勒 可检查SAH后的脑血管痉挛 5 腰穿 可见脑脊液呈血性 但若颅压高 可诱发脑疝 并可使动脉瘤再次出血 因此 CT明确SAH者暂不作腰穿 18 七 诊断及鉴别诊断1 诊断 突然发生剧烈头痛伴呕吐 颈抗 脑膜刺激征 反应迟钝 检查无阳性定位体征 可高度提示SAH 如CT证实 脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力增高 血性脑脊液可确诊 19 2 鉴别诊断 1 高血压脑出血 有偏瘫 失语等 可作CT明确 2 颅内感染 腰穿可鉴别 3 瘤卒肿 CT可鉴别 20 八 治疗1 内科治疗 1 一般处理 SAH病人 应住院监护治疗 绝对卧床4 6周 病房保持安静 避免引起血压及颅压增高的诱因 如 用力排便 咳嗽 喷嚏和情绪激动等 21 血压高者需降压至160 100mmHg 头痛可用止痛药 保持大便通畅 给生理盐水保证血容量及足够脑灌注 低钠血症可口NaCl或3 的生理盐水静滴 不应限制液体 防止心律失常 加强营养支持 防止并发症 22 2 颅内压增高者 可用20 甘露醇 速尿和白蛋白脱水降压 有脑疝征象者可行颞肌下减压和脑室引流术 挽救生命 3 预防再出血 应用止血剂 如 6 氨基已酸4 6g 止血芳酸 立止血等 23 4 预防癫痫 用苯妥英钠 5 预防血管痉挛 应用钙离子通道拮抗剂 如尼莫同 尼莫地平 6 腰穿放脑脊液10 20ml 但有诱发脑疝及颅内感染和再出血的风险 严格掌握适应症 24 2 手