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第三节言语康复 speechtherapy ST 3 1 主要内容 言语康复的定义 言语功能的评定 言语康复的概述 构音障碍的康复 吞咽障碍的康复 失语症的康复 2 一 言语康复的定义 言语康复 speechtherapy ST 是指通过各种手段对言语功能有障碍的患者进行针对性治疗 又称言语训练或言语再学习 目的 主要是改善患者的言语功能 手段 言语训练 或借助于交流替代设备如交流板 交流手册及手势语等 3 二 言语功能评定 Evaluationofspeechfunction 4 言语与语言 言语是指说话 口语的能力 也就是用声音来进行口语交流的过程 是一种通过口腔 咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程 言语的形成 主要是由肺部喷出气体 经气管进入声道 形成声音 声道包括 喉 声带 咽 舌 软腭 硬腭 牙和唇 语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统 是人与人之间交流思想感情的工具 有理解和表达两个方面 包含口语 书面语 手势语和体态语等交流符号的集合系统 语言活动有四种形式 口语表达 口语理解 阅读理解和书写表达 5 大脑半球外侧面 6 语言中枢 7 言语形成的神经生理基础 左半脑的中下部靠近听觉中枢 听觉皮质区 的区域 主要是控制听觉语言的接收与理解 语音与语义的连接 称之为维尼克区 Wernicke sarea 左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区 Broca sarea 主要负责控制语言的发声与表达 Webster 1995 布鲁卡区与维尼克区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫 弓状纤维束 言语时 词汇先从维尼克区形成 通过弓状纤维束 送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音 然后再将具体的指令送到控制言语表达的运动皮质区 8 言语障碍 言语障碍构成言语的各个环节 听 说 读 写 受到损伤或发生功能障碍时称为言语障碍 常见言语障碍 失语症 dysphasia 构音障碍 dysarthria 言语失用症 apraxiaofspeech 9 言语功能评定的目的 判断言语功能障碍的性质 类型 程度及可能原因 预测言语障碍恢复得可能性 确定是否需要给予言语治疗 治疗前后评定以了解治疗效果 10 失语症的评定 定义 因脑部损伤 病人在神智清楚 无精神衰退 感觉缺失 发音肌肉瘫痪的情况下 使原已习得的言语功能丧失所表现出的种种症状 包括听 说 读 写等一个或几个方面的功能障碍 分类 外侧裂周失语综合症 Broca失语Wernicke失语 传导性失语 分水岭区失语综合征 经皮质运动性失语 经皮质感觉性失语经皮质混合性失语 完全性失语命名性失语皮质下失语 丘脑性失语 基底节性失语 11 失语症的分类 临床特点及病变部位 12 失语症的主要语言障碍 听觉理解障碍语音辨认障碍语义理解障碍口语表达障碍发声障碍说话费力错语杂乱语找词困难刻板语言言语的持续现象模仿语言语法障碍言语的流畅性和非流畅性 复述障碍阅读障碍形 音 义失读形 音失读形 义失读书写障碍书写不能构字障碍镜像书写书写过多惰性书写象形书写错误语法 13 失语症的评定 评定方法 国外常用失语症评定方法 波士顿诊断性失语症检查 BDAE 西方失语症成套测验日本标准失语症检查国内汉语失语症的评定 北京医科大学的汉语失语症成套测验中国康复研究中心的标准失语症检查法河北省人民医院康复中心改编的波士顿诊断性失语症汉语版 14 构音障碍的评定 定义 由于发声器官神经肌肉的病变而引起的发声器官肌肉无力 肌张力异常和不协调等 表现为发声 发音 共鸣 韵律等言语运动控制障碍 分类 运动性构音障碍 发声器官神经肌肉病变造成的言语肌瘫痪 肌张力异常和运动不协调器质性构音障碍 发声器官结构异常所致功能性构音障碍 构音器官无形态异常和运动功能异常 找不到构音障碍的病因 评定的内容及方法 Frenchay构音障碍评定法 15 Frenchay构音障碍评定法 评定的内容 反射1 咳嗽 2 吞咽 3 流涎呼吸1 静止状态 2 言语时唇的运动1 静止状态 2 唇角外展 3 闭唇鼓腮 4 交替动作 5 言语时颔的位置1 静止状态 2 言语时软腭运动1 返流 2 软腭抬高 3 言语时喉的运动1 发声时间 2 音高 3音量 4 言语舌的运动1 静止状态 2 伸舌 3 抬高 4 两侧运动 5 交替运动 6 言语时言语1 读字 2 读句子 3 会话 4 速度 评定方法的分级 每细项按严重程度分为a至e五级 a正常 b轻度异常 c中度异常 d明显异常 e严重异常 评定指标 a项数 总项数 可根据正常结果所占比例 a项 总项数 简单地评定构音障碍的程度 评定级别 正常 28 27 28 轻度障碍 26 18 28 中度障碍 17 14 28 重度障碍 13 7 28 极重度障碍 6 0 28 16 Frenchay构音障碍评定法 1 反射 1 咳嗽 提出问题 当你吃饭或喝水时 你咳嗽或呛住吗 你清嗓子有困难吗 a级 没有困难 b级 偶有困难 咳 呛或有时食物进入气管 患者主诉进食必须小心 c级 患者必须小心 每日呛咳1 2次 清痰可能有困难 d级 吃饭或喝水时频繁呛咳 或有吸入食物的危险 偶尔不是在吃饭时呛咳 例如 咽唾液也可呛咳 e级 没有咳嗽反射 用鼻饲管进食或在吃饭 喝水 咽唾液时 连续咳嗽 17 言语失用症的评定 定义 也是一种言语运动性疾患 构音器官本身没有肌肉麻痹 肌张力异常 失调 不随意运动等症状 但患者语言表达时 言语肌肉系统不能处于适当的位置并按顺序进行活动 随意说话的能力由此受到影响 特点 没有构音器官运动和感觉方面的缺陷 但不能完成有目的的言语运动 18 三 言语康复的概述 适应症 由于言语训练需要训练者 言语治疗师 与被训练者之间的双向交流 因此 有下列情形的不适合言语矫治 意识障碍的患者 情感障碍的患者 行为障碍的患者 智力障碍的患者 有精神病的患者 系统言语矫治一段时间无效者 19 言语康复治疗原则 治疗原则 早期开始原则 及时评估原则 循序渐进原则 及时反馈原则 主动参与原则 20 治疗环境 环境要求 尽可能安静 避免噪声 以免干扰患者的情绪 分散注意力 加重自我紧张 安排舒适稳定的座椅及高度适当的桌子 室内照明 温度 通风等要适宜 器材和仪器 包括录音机 录音带 呼吸训练器 镜子 秒表 压舌板和喉镜 单词卡 图卡 短语和短文卡 动作画卡和情景画卡 各种评估表和评估用盒 常用物品 与文字配套的实物 训练前准备 开始训练前应有充分时间安排训练计划和整理训练用具 如纸 笔 卡片等 应尽量减少患者视野范围的不必要物品 21 治疗形式 1 一对一 训练即一名治疗师对一名患者的训练方式 其优点是患者容易集中注意力 保持情绪稳定 刺激条件容易控制 训练课题针对性强 并可及时调整 2 自主训练患者经过一对一训练之后 充分理解了语言训练的方法和要求 具备了独立练习的基础 这时治疗师可将部分需要反复练习的内容让患者进行自主训练 22 治疗形式 3 小组训练又称集体训练 目的是逐步接近日常交流的真实情景 通过相互接触 减少孤独感 学会将个人训练成果 在实际中有效地应用 治疗师可根据患者的不同情况 编成小组 开展多项活动 4 家庭训练应将制定的治疗计划 评价方法介绍和示范给家属 并可通过观摩 阅读指导手册等方法教会家属训练技术 再逐步过渡到回家进行训练 应定期检查和评价并调整训练课题及告知注意事项 23 四 失语症的康复 aphasiarehabilitation 4 24 一 治疗目标 轻度失语 其治疗目标是改善言语和心理障碍以适应职业的需要 中度失语 其治疗目标是发挥残存能力及改善功能 适应日常交流需要 重度失语 治疗目标是尽可能发挥残存能力以减轻家庭帮助 25 二 治疗时机 语言训练开始时间应是患者意识清楚 病情稳定 能够耐受集中训练30分钟左右 训练前应做语言评估 尽管发病3 6个月是失语症恢复的高峰期 但对发病2 3年后的患者经过训练也会有不同程度的改善 26 三 治疗方法 传统的措施 1 口形训练1 让患者照镜子检查自己的口腔动作是不是与言语治疗师做的口腔动作一样 2 患者模仿治疗师发音 包括汉语拼音的声母 韵母和四声 3 言语治疗师画出口形图 告诉患者舌 唇 齿的位置以及气流的方向和大小 27 2 听理解训练 1 单词的认知和辨别 每次出示一定数量的实物 图片或词卡 说出一个物品名称后令患者指出相应的物品图片 语言治疗师说出某词 让患者指认 2 语句理解 治疗师每次出示5个常用物品图片说出其中一个物品的功能 如 你用什么喝水 让患者听后将其指出 也可用情景画进行对话 28 3 口语表达训练 单词练习 从最简单的数字 诗词 儿歌或歌曲开始让患者自动的 机械地从嘴里发出 如 汽车 2 复述单词 先进行听觉训练 图片与对应文字卡片相配如 汽车来了 3 复述句子 短文 用以上练习中所用的单词 同其他语词组合成简单的句子或短文反复练习 4 实用化练习 出示一定数量的实物 图片 发出指令 要患者完成简单的动作 如 把书放进书包里 29 4 阅读理解及朗读训练 单词的认知包括视觉认知和听觉认知 1 视觉认知 同时摆出3张画片 将相对应文字卡片让患者看过后进行组合练习 2 听觉认知 将单词的文字卡片每3张一组摆出 患者听治疗师读一个词后指出相应的字卡 3 朗读单词 出示每张单词卡 反复读给患者听 然后鼓励患者一起朗读 最后让其自己朗读 30 4 阅读理解及朗读训练 4 句子 短文的理解和朗读 理解 用句子或短文的卡片 让患者指出情景画与相应事物 用 是 不是 回答提问的卡片 5 朗读篇章 从报刊的记事 小说 故事中选出患者感兴趣的内容 同声朗读 每日坚持 31 5 书写训练 抄写阶段 让患者抄写和听写单词 随意书写阶段 让患者看动作图片 写叙述短句 自发书写阶段 采用记日记和给朋友写信的形式 32 三 治疗方法 实用交流能力的训练 1 训练原则 以日常活动的内容为训练课题 选用现实生活中的训练素材 如食物 照片 新闻报道等 通过多种方式 除了口语之外 还可以利用书面语 手势语 图画等 提高综合交流的能力 2 训练方法 在训练中利用接近于实用交流的对话结构 在治疗师与患者之间交互传递信息 促使患者调动自己潜在的交流能力 以获取实用化的交流技能 33 三 治疗方法 非言语交流方式的利用和训练 1 手势语 在交流活动中 手势语不单是指手的动作 还包括头及四肢的动作 例如 用点头 摇头表示是或不是 2 画图 对严重言语障碍但具有一定绘画能力的患者 可以利用画图来进行交流 3 交流板或交流手册 适应于口语及书写交流都很困难 但有一定的认识文字和图画能力的患者4 电脑交流装置 包括按发音器 电脑说话器 环境控制系统等 34 四 注意事项 1 时间安排 每日的训练时间应根据患者的具体情况决定 患者状况差时应缩短训练时间 状况较好时可适当延长 最初的训练时间应限制在30min以内 超过30min可安排为上下午各1次 短时间 多频率训练比长时间 少频率的训练效果要好 35 四 注意事项 2 避免疲劳 要密切观察患者的行为变化 一旦有疲倦迹象应及时调整时间和变换训练项目或缩短训练 3 训练目标要适当 每次训练开始时从对患者容易的课题入手 并每天训练结束前让患者完成若干估计能正确反应的内容 令其获得成功感而激励进一步坚持训练 36 五 构音障碍的康复 Dysarthriarehabilitation 37 一 发音训练 1 发音起动训练 深呼气 用嘴哈气 然后发 a 或做发摩擦音口形 然后做发元音口形如 s u 当喉紧张声音沙哑时可让患者做打哈欠动作 因为打哈欠时可以完全打开声门 停止声带的内收 2 持续发音训练 当患者能够正确启动发音后可进行持续发音训练 一口气尽可能长时间地发元音 用秒表记录持续发音时间 最好能够达到15 20秒 由一口气发单元音逐步过渡到发2 3个元音 3 音量控制训练 指导患者持续发 m 音 m 音与元音 a i u 等一起发 逐渐缩短 m 音 延长元音 或让患者数数字音量尽量大 也可以由小到大 再由大到小交替改变音量 38 一 发音训练 4 音高控制训练 许多构音障碍患者表现为语音单调或者高音异常 如过高 过低或过短 因此 有必要扩大音高范围 帮助患者找到最适音高 在该水平稳固发音 5 鼻音控制训练 鼻音过重是指发音时鼻腔共鸣的量过多 这些常见特征通常由于软腭 腭咽肌无力或不协调造成 具体方法如下 推掌疗法 两手放在桌子上向下推或两掌相对推 同时发 a 音 打哈欠时同时发音或发 h 音 咀嚼发音 发舌后根音 gageiga 舌根运动 加强软鄂肌力 39 二 口面与发音器官训练 1 唇运动 练习双唇闭合 外展 鼓腮 具体方法如下 1 双唇闭合 尽量向前噘起 发u音位置 5次 2 双唇角外展 然后尽量向后收拢 发i音位置 5次 3 发 i 音维持3秒 随即说 u 音 然后休息 重复5到10次 4 双唇闭紧 夹住压舌板 增加唇闭合力量 治疗师可向外拉压舌板 患者闭唇防止压舌板被拉出 做5到10次 5 压舌板放在嘴唇左边 用力压紧 向外拉压舌板 然后放在右边再做 重复5到10次 6 重复说 ba 音 重复10次 7 重复说 ma 音 重复10次 8 合紧嘴唇 然后发 pa 一声 重复10次 40 二 口面与发音器官训练 2 舌的运动 1 舌先尽量向外伸出 然后缩回并向上向后卷起 治疗师可将压舌板置于患者唇前 由患者伸舌触压舌板或用压舌板抵抗舌的伸出 以加强舌的伸出力量 2 舌尖向外伸出并上抬 重复5次后休息 练习时可用手扶住下颌以防止下颌抬高 当舌的运动力量增强时可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动 3 舌面抬高至硬腭 舌尖紧贴下齿 舌面抬起 4 舌尖伸出由一侧口角向另一侧口角移动 可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧移动的速度 5 舌尖沿上下齿龈做环形 清扫 动作 41 二 口面与发音器官训练 3 软腭抬高 构音障碍常由于软腭运动无力或软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音过重 为了提高软腭的运动能力 可以采取以下方法 1 用力叹气可促进软腭抬高 2 发 a 音 每次发音之后休息3 5秒 重复发爆破音与开元音 pa da 3 用冰块快速擦软腭 数秒后休息 可增加肌张力 刺激后立即发元音 4 发元音时将镜子 手指或纸巾放在鼻孔下观察是否有漏气 42 二 口面与发音器官训练 4 交替运动 主要是唇舌的运动 是早期发音训练的主要部分 开始时不发音 只做发音动作 以后再练习发音 方法如下 1 颌的交替运动是做张嘴闭嘴动作 2 唇的交替运动需唇前噘 然后缩回 3 舌的交替运动如伸出缩回 舌尖于口腔内抬高降低 舌由一侧嘴角向另一侧移动 4 尽快重复动作 随后发音练习 43 三 语言节奏训练 语言的节奏是由音色 音量 音高 音长四个要素构成的 其中任何一个要素在一定时间内有规律地交替出现就可形成节奏 由音色造成的节奏主要表现在押韵上 由音量造成的节奏 主要表现在重音上 由音高造成的节奏主要表现在平仄和语调上 由音长造成的节奏 主要表现在速度和停顿上 44 1 重音节奏训练 1 呼吸控制 可使重音和轻音显示出差异 从而产生语言的节奏特征 因此 进行呼吸训练不但有助于发音 而且为语音的节奏和重音的控制奠定了基础 2 诗歌朗读 为了促进节奏的控制可让患者朗读诗歌 诗歌有很强的节奏 治疗师用手或笔敲打节奏点 可帮助患者控制节奏 3 利用生物反馈技术 把声音信号变为视觉信号可加强患者对自己语言的调节 45 2 语调训练 语调不仅是声带振动的神经生理变化 而且是说话者表达情绪和感情的方式 疑问句 命令句 或者表示愤怒 紧张 警告 号召的语句需要使用升调 表示惊讶 厌恶 迟疑情绪使用曲折调 一般陈述句使用平稳的平直调 练习简单陈述句 命令句的语调 这些语句要求在句尾用降调 练习疑问句 要求句尾用升调 46 六 吞咽障碍的康复 dysphagiarehabilitation 47 吞咽的相关解剖 48 吞咽有关的神经支配 49 吞咽生理 摄食 吞咽阶段 一般分为以下6个阶段 包括 对食物的认识 认知期 先行期 进食咀嚼及食块形成食物入咽 口腔相 食块通过咽部 咽相 食块通过食道 食道相 准备期 吞咽动作3个时相 50 吞咽生理 摄食 吞咽阶段 51 吞咽反射过程 外周感受器 舌根 喉后壁 前腭弓 扁桃体 软腭等 孤束核 外周感受器信息汇总 延髓网状结构吞咽中枢 吞咽运动程序 运动神经元 疑核 舌下神经核 面神经核 三叉神经运动核 吞咽相关肌肉 上位中枢 大脑皮层 52 吞咽障碍的概述 定义 由于多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中称之为吞咽障碍 dysphagia 临床表现 表现为液体或固体食物进入口腔 吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳 哽噎 临床危害 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收 还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎 严重者危及生命 53 吞咽障碍的评定 1 临床检查 最基本2 口腔功能评定 构音障碍评定中有关评定3 吞咽功能评定 反复吞咽唾液试验 饮水试验 摄食 吞咽过程评定4 特殊检查 食管吞钡造影检查 气钡双重食管造影检查 电视荧光进食造影检查等 54 吞咽功能评定 反复吞咽唾液试验 方法 被检查者采取坐位 或放松卧位 检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处 让其尽量快速反复吞咽 观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指 向前上方移动再复位的次数 当被检查者口腔干燥无法吞咽时 可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽 高龄患者做3次 中老年做5次即可 55 反复吞咽唾液试验 对于患有意识障碍 高级脑功能障碍而不能听指令的患者 这种测试施行有困难 这时可在口腔和咽部做冷按摩 观察吞咽情形和吞咽发生所需时间 1 将冰冻的棉棒蘸上冰水2 将口唇 舌尖 舌面 舌后部 口腔内粘膜充分湿润 3 轻微刺激吞咽反射引发部位 腭弓 舌根 咽部后壁 56 反复吞咽唾液试验 判断标准 食指水平置于甲状软骨和舌骨之间 甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过 若无为有吞咽障碍 若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内 进行临床跟踪 3 5秒 进行饮水试验 5秒以上 可疑吞咽障碍 仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍 57 吞咽功能评定 饮水试验 方法 洼田氏 让患者喝1 2勺水 如无问题 瞩患者取坐位 将30ml温水递给患者 让其 像平常一样喝下 记录饮水情况 如饮水时间 有无呛咳等 如饮用一勺水就呛住时 可休息后再进行 两次均呛住属异常 58 饮水试验 判断标准 I 可一口喝完 无噎呛 II 分两次以上喝完 无噎呛 III 能一次喝完 但有噎呛 IV 分两次以上喝完 且有噎呛 V 常常呛住 难以全部喝完 情况I 若5秒内喝完 为正常 超过5秒 则可疑有吞咽障碍 情况II 也为可疑 情况III IV V 则确定有吞咽障碍 59 摄食 吞咽过程评价 先行期 对食物的认识 意识状态 脑高级功能障碍 注意力 语言 知觉 记忆 运用 情感 智力 食欲 准备期 进食和咀嚼 食块形成 牙齿状态 口部开合 口唇闭锁 食物从口中洒落 舌部运动 前后 上下 左右 下颌 上下 旋转 咀嚼运动 进食方式 有无流涎变化 60 摄食 吞咽过程评价 口腔期 口腔内知觉 味觉 吞送 量 方式 所需时间 口腔内残留 咽部期 喉部运动 噎食 咽部不适感 咽部残留感 声音变化 开鼻声 软腭麻痹 湿性嘶哑 声带上部有唾液等残留 痰量有无增加 食管期 胸口憋闷 吞入食物逆流 喉部酸液回流 61 特殊检查 吞咽造影 指用X线录像或连续多次摄片 记录咽和食管在吞咽活动时的情况 将钡剂调成流质或半流质 在坐位及30 60度半坐位对患者进行吞咽检查 可显示咽部的快速活动 12cm s 25cm s 及食管的蠕动 收缩的程度和速度以及钡液流动的数量 方向 梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节 对功能和动力性病变的诊断有重要的价值 还可确定有无误咽 鉴别吞咽障碍是器质性或功能性 62 正常咽部吞咽过程示意 侧位观 示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况 咽腔周围组织为灰色 气道空间为白色 钡剂为黑色 A 钡剂自口内通过咽峡入咽 注意软腭升向