临床常见症状的诊断PPT课件.ppt

常见临床症状的诊断与鉴别诊断 河南大学淮河医院心内科何瑞利 心悸 2019 12 20 概述 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 3 2019 12 20 病理生理机制 心脏收缩力增强 心律失常 心脏神经症 4 2019 12 20 概述 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 5 2019 12 20 概述 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 6 2019 12 20 概述 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 7 2019 12 20 概述 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 8 2019 12 20 概述 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 9 2019 12 20 2 心律失常 早搏 心动过速 心动过缓 心律失常 10 2019 12 20 心脏早搏 1 心电图可明确早搏期前收缩是房性 交界性 室性 2 根据病史 胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病 3 评价心功能 11 2019 12 20 房性早搏 12 2019 12 20 室性早搏 13 2019 12 20 交界性早搏 14 2019 12 20 心动过速 非阵发性交界性心动过速频率70 130次 分 逐渐发生 逐渐停止 鉴别要点 15 2019 12 20 心动过速 心房扑动心率多在250 350次 分 冲动大多以固定房室比例下传 心室节律规整 心房颤动心房f波的频率为350 600次 分 心室律绝对不规则 QRS波不增宽 室性心动过速频率在140 200次 分 QRS波群宽大畸形 时限通常 0 12秒钟 16 2019 12 20 窦性心动过速 17 2019 12 20 房性心动过速 18 2019 12 20 非阵发性交界性心动过速 19 2019 12 20 阵发性交界性心动过速 20 2019 12 20 心房扑动 21 2019 12 20 心房颤动 22 2019 12 20 室性心动过速 23 2019 12 20 心动过缓 心动过缓 24 2019 12 20 窦性心动过缓 25 2019 12 20 二度 型房室阻滞 26 2019 12 20 二度 型房室阻滞 27 2019 12 20 三度房室阻滞 28 2019 12 20 3 心脏神经症 29 2019 12 20 治疗原则 明确病因积极治疗原发病 心律失常根据其类型作相应处理 无心律失常对症治疗 30 发绀 2019 12 20 定义 发绀 cyanosis 也称紫绀 指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫 在皮肤较薄 色素较少 毛细血管丰富的末梢部位明显 如舌 口唇 鼻尖 颊部 甲床 32 2019 12 20 发生机制 血液中血红蛋白氧合不全 脱氧血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量 50g L血液中含有异常血红蛋白 使部分血红蛋白失去携氧能力高铁血红蛋白 30g L硫化血红蛋白 5g L 33 2019 12 20 病因与临床表现 血液中脱氧血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 34 2019 12 20 病因与临床表现 中心性发绀产生原因 动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀心性发绀 35 2019 12 20 病因与临床表现 中心性发绀产生原因 动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀原因 肺通气 肺换气或弥散功能障碍 使氧气不能进入或进行交换呼吸道阻塞 肺淤血 肺水肿 肺气肿 肺炎 胸腔积液 积气 36 2019 12 20 病因与临床表现 中心性发绀产生原因 动脉血氧饱和度降低类型心性发绀原因 肺内气体交换障碍 心脏与大血管间有异常分流 1 3心排出量心力衰竭 发绀型先天性心脏病 37 2019 12 20 病因与临床表现 中心性发绀特点全身性发绀 四肢 颜面 舌 口腔黏膜 躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指 趾 红细胞增多 38 2019 12 20 病因与临床表现 周围性发绀产生原因 周围循环障碍 周围血管收缩 组织缺氧类型淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩 39 2019 12 20 病因与临床表现 周围性发绀产生原因 周围循环障碍 周围血管收缩 组织缺氧类型淤血性周围性发绀原因 体循环淤血 周围血流缓慢 组织内氧被过多摄取右心衰竭 缩窄性心包炎 40 2019 12 20 病因与临床表现 周围性发绀产生原因 周围循环障碍 周围血管收缩 组织缺氧类型缺血性周围性发绀原因 循环血量不足 心排出量减少 周围血管痉挛性收缩严重休克 雷诺病 41 2019 12 20 病因与临床表现 周围性发绀产生原因 周围循环障碍 周围血管收缩 组织缺氧类型周围毛细血管收缩寒冷或接触低温水 42 2019 12 20 病因与临床表现 周围性发绀特点肢体末梢与下垂部位发绀 肢端 耳垂 鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失 43 2019 12 20 病因与临床表现 混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于左心衰竭 右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭 44 2019 12 20 45 2019 12 20 病因与临床表现 高铁血红蛋白血症产生原因Fe2 被Fe3 取代 失去与氧结合的能力常见于服用某些药物 伯氨喹啉 亚硝酸盐 氯酸钾 苯丙砜 磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜 46 2019 12 20 病因与临床表现 高铁血红蛋白血症特点急骤出现 暂时性 病情危重经氧疗青紫不减 静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC 可使青紫消退 47 2019 12 20 病因与临床表现 硫化血红蛋白血症产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物 在肠内形成大量硫化物 作用于血红蛋白 产生硫化血红蛋白特点持续时间长 一旦形成不能恢复 48 2019 12 20 发绀对患者的影响呼吸困难焦虑 恐惧 病因与临床表现 49 呼吸困难 2019 12 20 呼吸困难 主观上 客观上 感到空气不足呼吸费力 表现呼吸费力 重者鼻翼煽动 张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率 深度与节律的改变 呼吸困难 概念 51 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 病因 喉部疾病 如急性喉炎 喉水肿 喉癌 会厌炎等 气管疾病 如气管肿瘤 气管异物 气管受压等 发生机制 喉 气管 大支气管炎症 水肿 痉挛 肿瘤或异物等 狭窄与阻塞 肺源性呼吸困难 吸气性 52 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 胸骨上窝锁骨上窝肋间隙 三凹征 临床表现 明显凹陷 吸气时 伴有干咳及高调吸气性喉鸣 肺源性呼吸困难 53 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 病因 慢性支气管炎 支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿等 发生机制 肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞 肺源性呼吸困难 呼气性 54 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 呼气延长 费力 临床表现 呼气性哮鸣音 肺源性呼吸困难 55 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 病因 发生机制 重症肺炎 重症肺结核大面积肺不张大量胸腔积液 气胸广泛性肺纤维化等 肺部广泛性病变 使呼吸面积减少 换气功能障碍 肺源性呼吸困难 混合性 56 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 吸气与呼气均费力 临床表现 常伴有呼吸音异常 减弱或消失 可有病理性呼吸音 呼吸频率增快呼吸变浅 肺源性呼吸困难 57 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心原性哮喘 发生机制 肺淤血 肺泡张力增高 肺泡弹性减退 肺毛细血管的气体交换功能障碍 临床表现 二 心源性呼吸困难 左心衰竭 58 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 发生机制 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激 反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少 酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大 胸水和腹水 呼吸运动受限 二 心源性呼吸困难 右心衰竭 59 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 主要见于慢性肺心病 心包炎等 原因 二 心源性呼吸困难 60 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 血中酸性代谢产物增多 刺激呼吸中枢及外周化学感受器 深长的呼吸 酸中毒大呼吸 体温升高和毒性代谢产物 刺激呼吸中枢 呼吸增快 呼吸中枢受抑制 呼吸变慢 变浅 常有呼吸节律异常 呈潮式呼吸 或间停呼吸 三 中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒 急性感染 药物和化学物质中毒 如吗啡 巴比妥类 有机磷农药 61 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 颅内压增高供血减少 呼吸中枢受刺激 呼吸变慢变深 精神或心理因素的影响 呼吸浅表而频速 常伴呼吸性碱中毒 出现手足抽搐症 常主诉呼吸困难 但无呼吸困难的客观表现 临床特点是偶然出现一次深呼吸 伴叹气样呼吸属神经官能症范畴 四 神经精神性呼吸困难 颅内疾病 癔病 叹息样呼吸 62 2019 12 20 病因 发生机制与临床表现 红细胞携带氧减少血氧量降低 呼吸加速心率加快 五 血液性呼吸困难 重度贫血 高铁血红蛋白血症 一氧化碳中毒 63 2019 12 20 伴随症状 发作性呼吸困难伴有哮鸣音 见于支气管哮喘 心源性哮喘 骤然发生的严重呼吸困难 见于急性喉水肿 气管异物 自发性气胸等 二 伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎 胸膜炎 肺梗塞 自发性气胸 肺癌 急性心肌梗塞等 三 伴发热 见于肺炎 肺脓肿 胸膜炎 急性心包炎等 四 伴咳嗽咳痰 见于慢性支气管炎 肺炎 肺脓肿 支气管扩张症等 五 伴大量泡沫样痰 见于急性左心衰和有机磷中毒 六 伴昏迷见于脑出血 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 肺性脑病 急性中毒等 64 2019 12 20 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难肺源性呼吸困难 病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性 三凹征 端坐呼吸呼气性 呼气费力 延长夜间阵发性呼吸困难混合性 吸气 呼气均费力 咯粉红色泡沫痰 伴呼吸频率加快 65 胸痛 2019 12 20 胸痛的定义 定义 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少数为其他疾病引起 胸痛的程度与个体的痛阈有关 与疾病轻重程度不完全一致 首先应明确指出 对于胸痛首先要考虑是否由急性的 潜在致命的疾病引起 如急性冠脉综合症 ACS 主动脉夹层 急性肺栓塞及自发性气胸 67 2019 12 20 胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS胸痛住院400万例 年30万90万约80 90万200万SCDAMIUAPNonCardiac 68 2019 12 20 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 胸痛 胸痛的发病机制 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 化学物质 69 2019 12 20 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 70 2019 12 20 胸痛的临床表现 呼吸系统疾病 其他 临床表现 71 2019 12 20 多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20 30 急诊 50 心血管疾病 急性心肌梗死AMI 不稳定心绞痛UA 肺栓塞PE 心力衰竭HF 门诊 稳定的心绞痛 肺部疾病 肌肉骨骼疾病 消化道病变 精神疾患其他疾病自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 胃食管反流性疾病 病因 72 2019 12 20 流行病学 73 2019 12 20 胸痛的常见病因 心血管源性1 心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 二尖瓣或主动脉瓣病变 心肌炎及心肌病 急性心包炎 肥厚性心肌病 X综合征等 74 2019 12 20 胸痛的常见病因 2 血管疾病 主动脉夹层 急性肺栓塞 肺动脉高压 75 2019 12 20 胸痛的常见病因 非心血管源性1 肺脏及纵隔疾病 支气管炎 各种肺炎 胸膜炎 气胸 血胸 胸膜肿瘤 肺癌 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 76 2019 12 20 胸痛的常见病因 非心血管源性2 消化系统疾病 食管反流 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 消化性溃疡 胃炎 胰腺炎 隔下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆结石 胆囊炎等 77 2019 12 20 胸痛的常见病因 3 肌肉骨骼疾病肋软骨炎 外伤或劳损 胸壁肿瘤 流行性肿瘤 流行性肌炎 多发性骨髓瘤 白血病对神经的压迫或浸润 78 2019 12 20 胸痛的常见病因 4 神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变 5 感染性带状疱疹 胸壁软组织炎 流行性胸痛 6 心理疾病焦虑或抑郁 惊恐发作或癔症 79 2019 12 20 心脏疾病 心血管性 血管疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病 临床思维 80 2019 12 20 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者 避免盲目住院 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策 81 2019 12 20 急性冠脉综合症 ACS 不稳定心绞痛 UA 急性ST段抬高的心梗 STEMI 非ST段抬高的心梗 NSTEMI 肺栓塞 PE 急性主动脉夹层 危及生命的胸痛 82 2019 12 20 急性冠脉综合征 ACS Acutecoronarysyndromes在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 由于不稳定性斑块的破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 不完全或完全性堵塞 而产生的一组进展性临床综合征 83 2019 12 20 Unstableanginaornon Q waveMI TemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh risklesion AcuteMI ACS病理生理 斑块破裂 AdaptedfromYeghiazariansetal NEnglJMed 2000 342 101 114 Plaquerupture Thincap Highmacrophagecontent Largelipidcore Incompletecoronaryocclusion Completecoronaryocclusion Spontaneouslysis repair andwallremodeling 84 2019 12 20 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即 小斑块 大血栓 是ACS的病理生理基础 不稳定斑块的主要特征包括 1 大的脂质池 2 薄的纤维帽 3 丰富的炎性细胞 4 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变 5 容易破裂 ACS病理生理 85 2019 12 20 86 2019 12 20 ACS症状学 心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛 范围广泛而无明确界限 病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部 左上臂 下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累 饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟 伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征 87 2019 12 20 ACS症状学 急性心肌梗死剧痛 持久的胸骨后绞痛可伴有发热 心律失常 休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高 心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效 88 2019 12 20 其他高危胸痛患者急性主动脉夹层Acuteaorticdissection撕裂样疼痛 可出现休克 不治疗者 早期死亡率每小时达1 89 2019 12 20 主动脉夹层 动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛 向背部放射不随呼吸及体位变化加重 病人成休克状 但血压仍较高 一侧桡动脉搏动减弱或消失 主动脉瓣还可闻及舒张期杂音 X线检查主动脉增宽 心脏血管彩超及增强CT可确诊 90 2019 12 20 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 主动脉夹层的DSCT成像 91 2019 12 20 PE是指各种栓子 包括血栓 气栓 脂肪 羊水及瘤栓 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺血栓栓塞pulmonarythromboembolism PTE 肺栓塞 PE 92 2019 12 20 急性肺栓塞 突然发生呼吸困难 发绀 咳嗽 咯血 休克以及胸骨后疼痛等症状 胸痛呈刺痛 绞痛 如累及胸膜 胸痛常于吸气时加剧 如累及隔肌 疼痛可向颈及肩部放射 重者可因突然胸痛 昏厥休克而死亡 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一 也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因 93 2019 12 20 急性肺栓塞的临床诊断 心电图呈S Q T 图形 电轴右偏 可见肺型P波及右束支传导阻滞图形 X线楔状阴影 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症 D Dimer大于500 g L 多排强化CT可确诊 D DimerD Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助 短期两次测定D Dimer均低于500 g L可基本排除急性肺动脉栓塞 但大于500 g L不能确诊肺栓塞 其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D Dimer也升高 94 2019 12 20 肺栓塞的症状 呼吸困难 90 尤以活动后明显 胸痛 88 有两种性质 多数为胸膜性疼痛 少数为心绞痛发作 咯血 30 惊恐 55 咳嗽 50 晕厥 13 等 临床有典型肺梗死三联症 呼吸困难 胸痛及咯血 的患者不足1 3 95 2019 12 20 96 2019 12 20 胸痛三联征 急诊一站式检查 97 2019 12 20 胸痛三联征 急诊一站式检查 98 2019 12 20 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛 伴有心悸 乏力 晕厥 气急等 多在劳累后发生 心电图呈ST T改变 左室肥厚 异常Q波 超声心动图可确诊 99 2019 12 20 HOCM的病理生理 100 2019 12 20 101 2019 12 20 心肌炎 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性 不规律 不剧烈多局限 短暂伴有心悸 气短等症状 102 2019 12 20 二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关 含服硝酸甘油无效 平卧位可缓解 某些病人服普萘洛尔 心得安 可缓解 体检有二尖瓣收缩中 晚期喀喇音 可见于10 健康青年女性 伴有其他功能性症状 如头晕 忧虑 过度换气等 103 2019 12 20 急性心包炎 突发胸部锐痛 刺痛或压迫感 呈持续性或间歇性 较为剧烈 可与呼吸有关 持续时间多短暂 多位于心前区及剑突下 体检可发现心包摩擦音 104 2019 12 20 肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢 当肺动脉高压时 可因动脉管壁扩张而出现胸痛 常伴有心悸 气急 咯血 发绀等症状 右心导管造影可确诊 105 2019 12 20 呼吸系统疾病 胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显 呈刺痛或撕裂痛 多位于胸廓下部腋中线附近 随深呼吸加剧 可有胸膜摩擦音和摩擦感 隔胸膜炎可引起下胸部疼痛 常向肩 心前区或腹部放射 并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病 渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻 106 2019 12 20 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病 并伴有呼吸困难及气胸的体征 其胸痛常表现为尖锐刺痛 撕裂痛并向同侧肩部放射 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛 而无明显的呼吸困难及气胸的体征 107 2019 12 20 纵隔气肿 多并发于自发性气胸 但也可以由于外伤等原因导致 纵隔气肿较严重时可引起胸痛 剧痛时可引起呼吸困难 发绀及心动过速 颈部及前胸部可出现皮下气肿 常位于胸骨后区 并放射至背 颈 肩以及臂等处 108 2019 12 20 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜 引起胸部刺疼 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧 伴有畏寒发热 咳铁锈色痰等症状 109 2019 12 20 食管疾病 急性食管炎 食管贲门失弛缓症 弥漫性食管痉挛 食管裂孔疝 食管癌 食管憩室等均可引起胸痛 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后 多在吞咽时发作或加剧 常伴有吞咽困难 X线摄片及钡餐 纤维食管胃镜可帮助确诊 常诉心尖部痛 自感呼吸困难 叹气样呼吸 110 2019 12 20 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛 有时也可伴有下胸部疼痛 可有典型的腹部体征 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死 可出现左上腹及左下胸持续性剧痛 疼痛向左肩背部放射 可伴有发热 恶心呕吐 脾肿大压痛并伴有摩擦音 肝癌 肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛 但各病均具有其他典型表现 111 2019 12 20 腹部脏器疾病 胆石症 胆囊炎 胆石症 胆囊炎是临床非常常见的疾病 不少病人有时可类似心绞痛发作 但随着胆囊切除 此症可消失 称为胆心综合征 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断 两者常合并存在 心电图 B超等检查有利于鉴别 112 2019 12 20 胸壁病变 1 胸壁外伤和感染局部有红肿热痛 有时出现液波感和淤点淤斑 2 带状疱疹常骤然起病 沿肋间神经分布 呈粟粒至绿豆大丘疹 继变为水疱 常发生在胸部一侧不越过中线 患部皮肤感觉过敏 呈刀割样剧痛或灼痛 113 2019 12 20 胸壁病变 3 肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛 沿肋间神经分布 局部有压痛 以脊柱旁 腋中线及胸骨旁显著 114 2019 12 20 胸壁病变 4 流行性胸痛多发生在夏秋季 青少年 儿童多见 起病突然 胸腹部肌肉痛 呈烧灼 刀割 痉挛 尖锐刺痛 随呼吸活动 咳嗽 啼哭 翻身而加剧 可伴有寒战高热 头痛 气急 呕吐 腹泻等 115 2019 12 20 胸壁病变 5 非化脓性肋软骨炎 Tietze病 好发于第1 4肋软骨 局部增粗 隆起 肿胀有压痛 青壮年多见 3 4周后可逐渐消失 116 2019 12 20 精神性胸痛功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中 功能性胸痛占有相当的比例 常见的有心神经官能症 过度通气综合征等 表现多样 易变 短暂或持续 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在 双心病变 117 2019 12 20 明确病因 诊断与鉴别诊断 118 2019 12 20 119 2019 12 20 询问病史 1 胸痛的部位很多疾病引起的胸痛 常有一定的部位 胸痛部位有助于病因判断 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位 且局部多有明显压痛 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显 心绞痛常在胸骨后或心前区 120 2019 12 20 询问病史 2 胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异 疼痛程度有利于了解病情危急情况 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛 心绞痛常呈压榨性痛 并伴有压迫感或窒息感 原发性肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 121 2019 12 20 询问病史 3 胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性 许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 一般持续1 5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛 122 2019 12 20 询问病史 4 胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外 常伴有其他症状 在诊断上具有一定价值如气管 支