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体格检查 简要介绍 1 2 发育 应通过年龄 智力 体格成长状态 身高 体重 第二性征 之间的关系进行综合评价成人发育正常的指标 头部的长度为身高的1 7 1 8 双上肢展开后 左右指端的距离与身高基本一致 胸围为身高的1 2 坐高等于下肢的长度 3 营养状态的评估 通常是根据皮肤 皮下脂肪 肌肉 毛发情况等综合判断 4 营养状态的检查方法 用拇指和示指将前臂内侧或上臂背侧下1 3的皮下脂肪捏起观察其充实程度 也可以测量一定时间内的体重变化临床上通常用良好 中等 不良三个等级来描述营养状态 5 嗜睡 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答和做出各种反应 但当刺激去除后很快又再入睡 6 意识模糊 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 7 昏睡 是接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 8 昏迷 是严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 9 轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 10 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 11 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 12 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床上表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期间 也可见于某些药物中毒 如颠茄类药物中毒 急性酒精中毒 代谢障碍 如肝性脑病 循环障碍或中枢神经疾患等 由于病因不同 有些患者可以康复 有些患者可发展为昏迷状态 13 体位 自主体位 被动体位 强迫体位强迫体位 患者为减轻痛苦 被迫采取某种特殊的体位 临床上常见的强迫体位可分为以下几种 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 辗转体位 角弓反张位等 14 表浅淋巴结的检查方法 检查表浅淋巴结时 主要使用触诊 应按一定的顺序进行 以免发生遗漏 一般顺序为耳前 耳后 乳突区 枕部 颌下 颏下 颈前三角 颈后三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等 15 锁骨上淋巴结右手触诊左侧 左手触诊右侧被检查者头部稍向前屈腋窝淋巴结右手触诊左侧 左手触诊右侧被检查者前臂稍外展滑车上淋巴结右手触诊左侧 左手触诊右侧检查者左手扶托被检查者左臂 右手触摸左侧滑车上淋巴结 16 腋窝淋巴结应按腋尖淋巴结群 腋窝顶部 中央淋巴结群 腋窝内侧壁 胸肌淋巴结群 胸大肌下缘深部 肩胛下群 腋窝后皱壁深部 外侧淋巴结群 腋窝外侧壁 顺序进行 17 发现淋巴结肿大时 应注意观察其 部位 大小 硬度 压痛 活动动度 有无粘连 局部皮肤有无红肿 瘢痕 瘘管等同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶 对肿大淋巴结大小描述可以用淋巴结经线表示 如1 5cm 3 0cm 18 瞳孔形状和大小 在一般光线下 正常瞳孔直径为3 4mm 两侧等大正圆 小于2mm为缩小 大于6mm为瞳孔散大 19 对光反射 用笔形手电从斜方照入瞳孔 观察瞳孔收缩情形 直接对光反射 当光源照射受检瞳孔时 瞳孔立即缩小 移去光源后迅速复原 称直接对光反射间接对光反射 当光源照射一侧瞳孔时 对侧未受照射瞳孔也立即缩小 称为间接对光反射 也称交感反射 20 调节与会聚反射 又称辐辏反射 嘱被检者注视1m远以外检查者示指 然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处 正常反应时两侧瞳孔缩小 称为调节反射 重复上述检查 但示指缓慢移近被检者眼球 此时两侧眼球同时向内聚合 称为会聚反射 21 眼球运动检查 检查者与被检者面对面相距为50 60cm而坐 嘱被检者头部固定 检查者以示指为目标让被检者在6个方向上凝视 一般顺序是左 左上 左下 右 右上 右下 22 眼球震颤检查方法 检查者嘱被检者头部不动 眼球随检查者手指 约离开眼30cm 所示方向 垂直 水平 运动数次 观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动 双侧眼球发生细小的有规律的来回摆动称为震颤 23 乳突鼻窦上颌窦 双手拇指分别置于左右颧部向后按压额窦 双手拇指置于眼眶上缘内侧向后 上按压筛窦 双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压 24 扁桃体检查 被检者头略后仰 口张大并发 啊 音 检查者用压舌板迅速下压其后1 3 此时软腭上抬扁桃体增大分为三度 度 不超过咽腭弓 度 超过咽腭弓 度 达到或超过咽后壁中线 25 颈静脉怒张 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露 平卧位时可稍见充盈 充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2 3以内在坐位或半坐位时 如颈静脉明显充盈 怒张或搏动 为异常征象 提示颈静脉压升高 见于右心衰竭 缩窄性心包炎 心包积液 上腔静脉阻塞综合征等 26 甲状腺峡部 前方位检查用拇指 后方位检查用示指 从胸骨上切迹向上触摸 27 甲状腺侧叶前面触诊 右手拇指施压于左侧甲状软骨 将气管推向右侧 左手示 中指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊 配合吞咽动作后面触诊 右手示 中指施压于右侧甲状软骨 将气管推向左侧 左手拇指在左侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺 示 中指在左侧前缘触诊甲状腺 配合吞咽动作 28 气管检查 被检者取端坐或仰卧位 头部摆正 两肩等高 使颈部处于自然正中位置 检查者将右手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上 中指于胸骨上窝触到气管 观察中指与示指和环指间距离 正常人两侧距离相等 气管居中 29 胸骨角 又称Louis角 为胸骨柄与胸骨体的连接处 其两侧分别与左右第2肋软骨连接 30 胸部检查内容胸壁 胸廓 乳房 肺和胸膜 心脏胸壁 静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙胸廓 遍平胸 桶状胸 佝偻病胸 胸廓一侧变形 31 乳房检查方法 触诊 被检查者取坐位 两臂下垂或双手高举过头或双手叉腰 先检查健侧 再检查患侧 检查者的手指或手掌平放在乳房上 用指腹轻施压力 作旋转式来回滑动 检查左侧乳房从外上开始顺时针方向进行 检查右侧乳房则沿逆时钟方向进行 为了记录异常发现的部位 以乳头为中心作一垂直线和水平线 将乳头分为外上 外下 内下 内上四个象限 32 肺和胸膜视诊内容 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律呼吸运动 呼吸困难 三凹征 呼吸频率 呼吸过速呼吸过缓Kussmaul呼吸呼吸节律 Cheyne Stokes呼吸Biots呼吸 33 语音振颤 检查者将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位 然后嘱受检者重复发出 yi 长音 或者发出 1 2 3 比较两手掌感受的震颤 语音震颤的强弱受到发音的强弱 音调的高低 胸壁的厚薄以及气道通畅程度的影响 男性 成人和消瘦者比女性 儿童和肥胖者为强 胸壁上部比下部强 右上胸比左上胸强 34 肺部的间接叩诊 检查者以左手中指为板指 平贴肋间隙 并与肋骨平行 但在叩肩胛区时 板指可以与脊柱平行 叩诊用右手中指指端叩击左手板指第2节指骨前端 每次叩2 3次 叩击力量需均匀 轻重适当叩诊音的分类肺下界 肺下界移动度 35 支气管呼吸音 正常人于喉部 胸骨上窝 背部第6 7颈椎及第1 2胸椎附近支气管肺泡呼吸音 正常人于胸骨两侧第1 2肋间隙 肩胛间区第3 4胸椎水平以及肺尖前后部肺泡呼吸音 Kussmaul呼吸 36 异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音罗音湿罗音 粗 中 细湿罗音捻发音 是一种极细而均匀一致的湿罗音 多在吸气的终末听及 颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音 常见于细支气管和肺泡炎症或充血 如肺淤血 肺炎早期和肺泡炎等 但正常老年人或长期卧床的患者 于肺底亦可听及捻发音 在数次深呼吸或咳嗽后可消失 一般无临床意义 37 胸膜摩擦音 常发生于纤维素性胸膜炎 肺梗死 胸膜肿瘤 尿毒症等 38 心脏震颤 指检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感到细而快的震动感 犹如用手触睡眠中猫胸部时的感觉 故又称 猫喘 39 心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纤维素渗出致表面粗糙 心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的震动传致胸壁所致 常在胸骨左缘第4肋间可以触及 40 心脏叩诊方法 以左手中指作为叩诊板指 平置于心前区拟叩诊的部位 当受检查者取坐位时板指与肋间垂直若受检者为平卧位则板指与肋间平行 41 心脏叩诊顺序 通常的叩诊顺序是先叩左界 后右界 由下而上 由外向内 左侧在心尖搏动外2 3cm处开始 逐个肋间向上 直至第2肋间 右界叩诊时先叩出肝上界 然后于其上一肋间由外向内 逐一肋间向上叩诊 直至第2肋间 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记 并测量其与胸骨中线间的垂直距离 42 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传到至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区 与其解剖部位不完全一致 传统的有5个听诊区 它们分别为 a 二尖瓣区 位于心尖搏动最强点 又称心尖区 b 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间 c 主动脉瓣区 位于胸骨右缘第2肋间 d 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间 e 三尖瓣区 在胸骨下端左缘 即胸骨左缘第4 5肋间 43 听诊内容 心率 心律 心音 异常心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音 心音 第一 二 三 四心音 S1 S4 异常心音 心音强度改变 心音分裂 音质改变如钟摆律额外心音 指在正常第一心音 第二心音之外听到的病理性附加心音舒张期额外心音 奔马律 二尖瓣开放拍击音 心包叩击音收缩期额外心音 收缩早期喷射音 收缩中 晚期喀喇音 44 腹部分区四区法 通过脐划一水平线和一垂直线 两线相交将腹部分为四区 即左 右上腹部和左右下腹部 九区法 由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线 左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线 四线相交将腹部划分为井字形九区 即左 右上腹部 季肋部 左 右侧腹部 腰部 左 右下腹部 髂窝部 及上腹部 中腹部 脐部 和下腹部 耻骨上部 45 腹部视诊的主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 腹壁皮肤等 46 腹部触诊 触诊是腹部检查的主要方法 为了达到满意的腹部触诊 被检查者应排尿后取低枕仰卧位 两手自然置于身体两侧 两腿屈起稍分开 以使腹肌松弛 作张口平静腹式呼吸 使膈下脏器随呼吸上下移动 检查者应位于其右侧 检查时手掌应保持温暖 触诊一般先从健康部位或从左下腹部开始 循逆时针方向 由下而上 先左后右 逐步移向病变区域 并注意病变区与健康区进行比较 边检查边观察被检查者的反应与表情 47 腹部浅部触诊 检查者将右手轻轻放在被检查者的腹部 利用掌指关节和腕关节的协调动作 轻柔地进行滑动触摸 48 腹部深部触诊 可用手指掌面由浅入深 逐渐加压以达到深部 深部触诊应使腹壁压陷至少达2cm 当被检查者腹壁较厚或检查者力气较小时 可用左手置于右手背部 两手重叠同时用力加压触诊 49 腹部深部滑行触诊 检查者以并拢的右手示指 中指 无名指末端逐渐触向腹腔内脏器或包块 在被触及脏器或包块上做上下左右的滑动触摸 以探知脏器或包块的形态和大小 50 腹部双手触诊 检查者将左手置于被检查脏器或包块的后腰部 并将检查部位推向右手方向 这样除可起固定作用外 同时又使被检查者脏器或包块更接近体表 以利于右手触诊 51 腹部压痛和反跳痛 检查者用手触诊腹部出现压痛后 手指仍压于原处稍停片刻 使压痛感觉趋于稳定 然后迅速将手抬起 如此时被检查者感觉腹痛骤然加重 并常伴有痛苦的表情或呻吟 称为反跳痛 反跳痛是腹腔内脏器的炎症已累及腹膜壁层的征象 当突然抬手时腹膜被牵拉而引起剧烈疼痛 52 肝脏触诊的内容有肝脏的大小 质地 表面和边缘状况 压痛 搏动 摩擦感 震颤 53 触及脾脏时要注意其大小 质地 表面 压痛和摩擦感等脾肿大的描述 临床实践中 常将脾肿大分为轻 中 高三度 深吸气时 脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大 超过2cm至脐水平线以上 为中度肿大 超过脐水平线或前正中线则为高度肿大 即巨脾 54 胆囊触诊 检查者将左手拇指指腹勾压于被检查右肋下胆囊点处 其余四指平放于右胸壁 然后嘱被检查者缓慢深吸气 在吸气过程中 发炎的胆囊下移时碰到用手按压的拇指 即可引起疼痛 此为胆囊触痛征阳性 如因剧烈疼痛而致吸气中止 称Murphy征阳性 55 肝区叩击痛的检查方法 检查者将左手掌平置于右胸下部 右手握拳 叩击在左手手背上 正常人肝脏无叩击痛 而在肝炎 肝脓肿时肝区可有叩击痛 56 移动性浊音 检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊 发现浊音时 板指固定不动 嘱患者右侧卧 再度叩诊 如呈鼓音 表明浊音 这种因体位不同而出现浊音区变动的现象 称为移动性浊音 57 肋脊角压痛 叩击痛主要用于检查肾脏病变 58 肠鸣音 肠鸣音的听诊应在触诊 叩诊前进行 可以避免外加因素的刺激使肠蠕动发生变化 正常情况下 肠鸣音每分钟4 5次 其声响和音调变异较大 只有靠医生的经验来判定是否正常 肠鸣音每分钟达10次以上 音调高亢响亮 称肠鸣音活跃或亢进 如肠鸣音高亢呈叮当金属声 见于机械性肠梗阻 若持续听诊3 5分钟 未听到肠鸣音 称为肠鸣音消失 多见于麻痹性肠梗阻 59 神经系统检查脑神经检查运动功能检查 肌力 肌张力 不自主运动 共济动动 60 肌力0级 完全瘫痪 测不到肌肉收缩1级 仅测到肌肉收缩 但不能产生动作2级 肢体在床面上能水平移动 但不能抵抗自身重力 即不能抬离床面3级 肢体能抬离床面 但不能抗阻力4级 能作抗阻力动作 但不完全5级 正常肌力 61 不自主运动 震颤 静止性震颤 见于震颤麻痹 意向性震颤 动作性震颤 见于小脑疾患 舞蹈样运动 多见于儿童期脑风湿性病变 手足徐动 见于脑性瘫痪 肝豆状核变性等 62 共济运动 指鼻试验跟 膝 胫试验快速轮替动作闭目难立征 63 感觉功能检查 浅感觉 痛觉 触觉 温度觉深感觉 运动觉 位置觉 震动觉复合感觉 皮肤定位觉 两点辨别觉 实体觉 体表图形觉 64 神经反射浅反射 刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称为浅反射 临床上常见的浅反射有角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射等 65 角膜反射 嘱被检查者眼向内上注视 检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜 正常时该眼睑迅速闭合 称直接角膜反射 反射弧为三叉神经眼支 桥脑 面神经核 66 腹壁反射 被检查者仰卧 双下肢屈曲并拢 放松腹部 用钝针或木签由外向内轻划腹壁 反射作用为该侧腹肌收缩 脐孔略向刺激侧偏移 上 中 下腹壁反射中枢分别为胸髓7 8 9 10 11 12节段 67 深反射 是以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射 因通过肌梭等深部感受器传入而故名 深反射检查的记录方式一般为 无反应 迟钝或减弱 正常 亢进 阵挛 68 膝反射 被检者平卧位 检查者一手托起膝关节 使髋 膝关节屈曲135度左右 被检者坐位时 一侧下肢髋 膝关节90度屈曲 对侧