甲状腺疾病规范性诊疗ppt课件.ppt

甲状腺疾病 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训系列讲座 甲状腺疾病 甲状腺疾病 先天发育异常单纯甲状腺肿甲状腺功能异常甲状腺炎症甲状腺肿瘤 甲状腺功能异常 甲状腺功能亢进症 甲亢 甲状腺功能减退症 甲减 DaMo wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu 500A D EarliestreportedGraves ophthalmopathy 内容提要 诊断治疗甲亢危象亚临床甲亢妊娠合并甲亢 定义概述病因及发病机制临床表现实验室检查 甲亢定义 任何原因甲状腺激素合成和 或释放增多血中甲状腺激素水平升高代谢紊乱征候群 发病率 人群中发病率约为0 5 1 从新生儿到老年人均可得甲亢病最多见于青年和中年的女性 病因分类 甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和 或 HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢 甲亢分类 甲状腺性甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功能性甲状腺腺瘤 Plummer sdisease 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌 滤泡型腺癌 新生儿甲亢碘甲亢 Iod Basedow病 TSH受体基因突变致甲亢 甲亢分类 垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症伴肿瘤的甲亢绒癌或葡萄胎伴甲亢 hCG具有TSH样作用肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢 分泌TSH或TRH或TSH样物质 甲亢分类 卵巢甲状腺肿伴甲亢畸胎瘤 错构瘤等医源性甲亢过量甲状腺激素暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 环境因素 遗传背景抑制性T细胞功能低下细胞因子网络紊乱TSAb生成与TSH受体结合通过cAMP和PLC途径甲状腺激素合成与分泌增加甲亢 Graves病因及发病机制 甲状素激素增高症群高代谢征候群 怕热多汗 皮肤潮湿心血管系统 心悸 心动过速 心律失常消化系统 多食消瘦 排便次数增多神经精神系统 失眠不安 焦躁易怒肌肉骨骼系统 甲亢肌病 肌无力及肌萎缩等生殖系统 两性生殖能力均下降血液系统 贫血 WBC偏低等内分泌系统 ACTH F GH PRL变化 临床表现 临床表现 甲状腺肿85 左右的患者有此症 一般为双侧弥漫性肿大质地偏软 有时伴血管杂音及震颤眼症占25 50 左右可发生于甲亢前 甲亢同时或甲亢治疗过程中恶性突眼占5 左右突眼度与甲亢程度不平行 临床表现 特殊表现局限性粘液性水肿 占5 甲状腺危象亚临床甲亢Graves肢端病淡漠型甲亢等 血清甲状腺激素测定 TT3 TT4 FT3 FT4血清TSH检查 超敏 sTSH甲状腺摄碘率 2h 25 6h 35 24h 45 TRH兴奋试验甲状腺特异性抗体检测 TRAb TSAb和TSBAb 甲状腺影像学检查 B超 CT ECT甲状腺穿刺病理学检查 实验室检查 诊断步骤 确定是否为甲亢临床表现FT3 FT4 TSH确定甲亢的类型TSH 对鉴别少见类型有重要意义摄碘率 可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢特异性抗体 确定自身免疫性甲状腺疾病了解有无并发症甲亢心脏病 甲亢肌病 肝损 血液学变化 单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经官能症肿瘤更年期综合症 鉴别诊断 一般治疗三高一低饮食 高热量 高蛋白 高维生素 低碘 注意休息对症治疗镇静剂 受体阻滞剂病因治疗免疫调节剂抗甲状腺治疗三项基本疗法 传统中医 介入栓塞治疗 治疗 抗甲状腺药物 ATD PTU和MMI作用机理 抑制TPO活性 免疫调节 抑T4向T3转化 PTU 影响TEC和TIL细胞凋亡优点 容易接受 无不可逆损害缺点 疗程长 复发率较高 药物疗法 抗甲状腺药物 ATD PTU和MMI适应证 病情轻 病程短 甲状腺小 儿童或老年 伴妊娠 有严重突眼等副作用 粒细胞减少或缺乏 中毒性肝炎 血管炎及剥脱性皮炎 药物疗法 抗甲状腺药物 ATD PTU和MMI用法 经典给药法 小剂量顿服法疗程 大于1 5年停药指征 以TSH和TRAB为基础 药物疗法 MMI和PTU比较 其他药物 碳酸锂 抑制TH合成与释放 250mgtid甲亢伴白细胞减少 提高131I疗效及甲亢术前准备碘制剂 暂时抑制TH合成与释放 存在Wolff Chaikoff效应用于 甲亢危象 术前准备和131I治疗后糖皮质激素 从下丘脑 垂体 甲状腺轴抑制甲状腺激素合成与分泌伴白细胞降低或肝功能损伤 突眼及甲亢危象者 放射性同位素治疗 始于1942年 1995年美国规定为甲亢治疗首选原理 甲状腺浓聚131I 射线破坏甲状腺细胞 适应症 25岁以上 甲状腺弥漫性中度肿大者ATD过敏疗效不佳或复发者手术禁忌 不愿手术或术后复发者老年人尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选 禁忌症 年龄在20岁以下妊娠和哺乳期妇女甲亢伴急性心梗严重肾功能不全严重浸润性突眼 并发症 甲减 第1年4 6 5 4 年增1 2 终生性放射性甲状腺炎突眼加重担忧无依据甲状腺癌 血液病 白血病 胃肠道肿瘤 致畸 手术疗法 地位评价50年前首选20年前与药物 131I并重近20年逐渐减少 手术疗法 适应症GD甲亢甲状腺明显肿大甲亢合并结节疑有恶变结节性甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢 手术疗法 相对禁忌证年老体弱伴有心脏病及其他严重疾病者伴有淋巴细胞性甲状腺炎者 术前准备抗甲状腺药物准备后 达到手术治疗的要求条件时 服用复方碘溶液 每次10滴 每日三次 方案不统一 手术合并症喉返神经损伤0 5 甲亢复发3 5 永久性甲减4 30 手术治疗 甲亢三种疗法的比较 甲亢的主要合并症 甲状腺危象甲亢心脏病甲状腺眼病慢性甲状腺功能亢进性肌病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并妊娠Graves病可同时伴有的免疫疾患 甲状腺危象 定义甲状腺危象简称甲亢危象 是甲状腺毒症病情的极度加重 危及患者生命的严重合并症 本病不常见 但死亡率极高 甲亢危象一般可占住院甲亢病人数的1 2 随着医疗技术的普及 提高 甲亢患者手术前的充分准备 甲亢危象已很少发生女性明显高于男性 儿童少见 老人多见 甲状腺危象 发病特点 感染 主要是上呼吸道感染应激 精神极度紧张 过度劳累 饥饿不当停药手术诱发少见原因 放射性碘治疗引起的放射性甲状腺炎 甲状腺过度挤压 甲状腺危象 诱因 大量甲状腺激素释放至循环中血中游离甲状腺激素增加机体对甲状腺激素反应的改变肾上腺素能的活力增加甲状腺激素在肝中清除降低 甲状腺危象 发病机制 体温升高 39度以上循环系统 140 240bpm中枢神经系统消化系统电解质紊乱 淡漠型 甲亢危象 甲状腺危象 临床特征 甲状腺危象的实验室检查 甲亢危象患者的血中甲状腺激素测量结果可不一致测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大 抑制TH合成 PTU 200mgq8hPO或鼻饲抑制TH释放 碘剂 Lugol碘液5 10滴q8h降低周围组织对TH及儿茶酚胺的反应 心得安 20 80mgq4 6h拮抗应激 糖皮质激素 氢考50 100mg静滴q6h抑制T4向T3的转化 心得安 糖皮质激素 PTU降低血TH浓度 透析去处诱因 对症治疗 吸氧 抗感染 降温 勿用ASP 甲状腺危象 治疗 甲状腺危象 预后 甲状腺危象的死亡率为20 以上治疗成功多在治疗后1 2天内好转 其他特殊类型甲亢 亚临床甲亢妊娠期甲亢新生儿甲亢 定义TSH降低 FT3 FT4均正常 可无临床表现 或仅有轻微的症状和体征病因暂时性亚甲炎 无痛性甲状腺炎 PPT和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎 甲亢ATD治疗恢复期持续性应用外源性甲状腺激素 功能自主性甲状腺腺瘤 多结节性甲状腺肿 初诊GD以及经ATD 放射性碘或手术治疗后的甲亢 亚临床甲亢 诊断 确诊前 排除病态甲状腺综合症 中枢性甲减 抑郁症 妊娠或某些药物如儿茶酚胺和糖皮质激素等引起的低TSH状态 治疗 一般治疗 低碘饮食 防止疲劳 避免情绪波动受体阻滞剂抗甲状腺治疗 掌握适应症 甲亢对妊娠和胎儿的影响 对孕妇的影响死胎 早产 先兆子痫 充血性心力衰竭 甲状腺危象流产 胎盘早剥和感染对胎儿的影响新生儿甲亢 宫内生长迟缓 早产儿 足月小样儿 SGA small for gestational age 未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响 有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果 妊娠期甲亢的治疗 首选抗甲状腺药物治疗丙基硫氧嘧啶 PTU 他巴唑 MMI 可以带药哺乳 剂量宜小 监测婴儿甲功 其他治疗手术治疗 受体阻断剂 慎用 碘剂131I 禁忌使用 治疗监测与目标使用FT4作为指标TSH水平达到正常 甲状腺机能减退 定义 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征病理特征 粘多糖在组织和皮肤堆积 表现为粘液性水肿 myxedema 甲减的患病率 普通人群 0 8 1 0 女性较男性多见 新生儿 1 7000青春期甲减发病率降低成年期患病率上升 随年龄增长而增加 甲减的分类 根据起病年龄分类 呆小症 又称克汀病 功能减退始于胎儿期或新生儿期幼年型甲减 功能减退始于发育期或儿童期成年型甲减 功能减退始于成人期 甲减的分类 根据发病原因分类 原发性甲减 病变缘于甲状腺本身继发性甲减 病变缘于垂体三发性甲减 病变缘于下丘脑周围性甲减 外周组织对甲状腺激素抵抗 地方性呆小症因母体缺碘 供应胎儿的碘不足 以致甲状腺激素合成不足 造成不可逆的神经系统损害散发性呆小症可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏 使胎儿甲状腺激素合成发生障碍 呆小症 克汀病 的病因 幼年型与成年型甲减的病因 原发性甲减继发性甲减三发性甲减周围性甲减 原发性甲减的病因 自身免疫损伤甲状腺破坏碘过量药物抑制甲状腺激素合成障碍 特发性 可能与甲状腺自身免疫损伤有关 继发性 三发性甲减的病因 继发性甲减由垂体疾病使促甲状腺激素 TSH 分泌减少引起三发性甲减由下丘脑疾病使TRH分泌减少 导致垂体TSH分泌减少所致 周围性甲减的病因 少见 多为家族遗传性疾病受体前 受体以及受体后机制甲状腺激素不能发挥正常的生物效应 甲减的临床表现 早期 食欲差少哭闹嗜睡自发动作少皮肤干燥粗厚声音嘶哑以后 生长缓慢 反应迟钝 智力低下 呆小症面容 头大 鼻根宽且扁平 鼻梁下陷 口唇厚 舌外伸流涎 心率缓慢 体温偏低 脐疝多见 甚至聋哑或精神失常 成年后身高不足一米三 呆小症 幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外 余均和呆小病相似较大儿童及青春期发病者 则类似成人型甲减 但伴有不同程度的生长阻滞 青春期延迟 成人型甲减 低基础代谢率症群粘液性水肿面容皮肤精神神经系统肌肉和关节心血管系统 呼吸系统内分泌系统泌尿系统及水电解质代谢血液系统血脂代谢粘液性水肿昏迷 生化检查 血红蛋白及红细胞减少血胡萝卜素增高17 酮类固醇 17 羟皮质类固醇降低糖耐量试验呈低平曲线 胰岛素反应延迟基础代谢率降低 常在 35 45 生化检查 胆固醇明显升高 甲状腺性甲减常大于7 8mmol L 300mg dl 而继发性甲减胆固醇正常或降低血清甘油三酯 同型半胱氨酸 磷酸肌酸激酶 CPK 乳酸脱氢酶 LDH 增高 其他检查 心电图示低电压 窦性心动过缓 T波低平或倒置 偶有P R间期过长及QRS波时限增加心脏超声波检查示心包积液 治疗后可完全恢复必要时做垂体磁共振 以除外下丘脑垂体肿瘤 X线检查 成骨中心出现和成长迟缓 骨龄延迟 成骨中心骨化不均匀呈斑点状 多发性骨化灶 骨骺与骨干的愈合延迟心影于X片上常为弥漫性双侧增大 脑电图检查 某些呆小病者脑电图有弥漫性异常 频率偏低 节律不齐 有阵发性双侧Q波 无a波 表现脑中枢功能障碍 甲状腺激素谱与功能试验 血清TSH和甲状腺激素甲状腺吸131I率常为低平曲线 功能试验 TRH兴奋试验 甲状腺性甲减 基础TSH升高 TRH刺激后TSH升高更明显垂体性甲减 基础TSH正常或偏低 TRH刺激后血中TSH不升高或呈低 弱 反应 表明垂体TSH贮备功能降低下丘脑性甲减 基础TSH正常或偏低 在TRH刺激后TSH升高 并呈延迟反应 抗体检测 甲状腺特性性抗体促甲状腺激素受体抗体 TRAb 血清抗甲状腺球蛋白抗体 TgAb 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 碘转运体 NIS 抗体甲状腺非特异性抗体 血清TSH增高 FT4减低 甲状腺性甲减即可诊断如血清TSH正常或减低 FT4亦减低 考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减 需做TRH试验来区分 甲减的诊断 呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆 伸舌样痴呆称唐氏综合征 鉴别TSH应列为新生儿常规检测项目应仔细观察婴幼儿生长 发育 面貌 皮肤 饮食 睡眠 大便等各方面情况 必要时作有关实验室检查对疑似而不能确诊的病例 可行试验治疗 鉴别诊断 先天性愚呆 鉴别诊断 先天性愚呆 早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血 肥胖 水肿 需与其他原因引起的贫血 肾病综合征或特发性水肿相鉴别蝶鞍增大 应与垂体瘤相鉴别伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别心包积液 需与其他原因的心包积液相鉴别 鉴别比较困难患者有临床甲减征象血清T4浓度增高甲状腺131碘摄率可增高T4 T3疗效不著 提示受体不敏感 周围性甲减的鉴别诊断 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征5 脱碘酶的活性被抑制 外周T4向T3转换减少T4的内环脱碘酶被激活 T4转换为rT3增加多见于危重病患者T4与TSH大多正常 鉴别诊断 低T3综合征 甲减的治疗 呆小症的治疗 初生期呆小病最初口服T35 g每8小时一次及L 甲状腺素钠 L T4 25 g d3天后 L T4增加至37 5 g d 6天后T3改至2 5 g 每8小时一次在治疗进程中L T4逐渐增至每天50 g 而T3逐渐减量至停用一般要求在3 4周内将甲状腺功能控制正常 首选药物L 甲状腺素钠 L T4 起始剂量 每日口服25 g每1 2周增加25 g 直到最佳疗效替代维持剂量 每日维持量为标准体重1 4 1 6 g 女性约为75 125 g 天男性约为125 200 g 天 成人型甲减的治疗 成人型甲减的治疗 干甲状腺片该药的甲状腺激素含量不恒定 T3 T4比值较高 容易导致高T3血症 另外 此制剂碘含量较高L 三碘甲状腺原氨酸 L T3 吸收迅速 作用强 作用时间短 一般不常规单独应用 替代治疗的注意事项 替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH FT4或TT4 FT3或TT3水平治疗个体化从小剂量开始 6 8周复查甲状腺功能而调整剂量建议3 5月将甲状腺功能控制在正常水平 粘液性水肿昏迷的治疗 补充甲状腺激素保暖吸氧肾