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神经系统查体 刘泽旺 2019 12 20 1 需要的器具 叩诊锤检眼镜棉签 128Hz音叉小手电筒大头针 2 意识状态精神状态和高级皮质功能检查运动系统检查感觉系统检查脑膜刺激征检查 神经查体的内容 3 一 意识状态 意识障碍 嗜睡 表现为精神萎靡 轻度刺激能够唤醒 正确回答问题 停止刺激后转入睡眠状态昏睡 表现为意识障碍较前加重 高声呼喊或较强的疼痛刺激方能唤醒 能简单回答 但经常错误 不能配合检查 停止刺激后很快转入深度睡眠状态昏迷 不论何种刺激均不能转入清醒状态 分有以下三种 4 浅昏迷 不能唤醒 强痛刺激如压眶等时有反应 生理反射正常存在 腹壁反射可消失 生命体征平稳 皮层抑制 中昏迷 意识障碍进一步加重 对疼痛反应消失 四周瘫痪 腱反射减弱 病理征阳性 生理反射减弱 呼吸循环功能尚稳定 抑制达皮层下深昏迷 眼球固定 瞳孔散大 生理 病理反射均消失 生命体征不平稳 抑制达脑干 5 对光反射是光线刺激引起瞳孔收缩 感光后瞳孔缩小称为直接对光反射 对侧未感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射 如受检侧视神经损害 则直接和间接光反射均迟钝或消失 如受检侧动眼神经损害 则直接光反射消失 间接光反射保留 对光反射迟钝 消失亦可见于昏迷患者 对光反射 6 用捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜 避免触及睫毛 正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应 前者称为直接角膜反射 后者称为间接角膜反射 直接与间接均消失见于三叉神经病变 传入障碍 直接反射消失 间接反射存在 见于患侧面神经瘫痪 传出障碍 直接反射存在 间接反射消失 见于受刺激对侧面神经损害 传出障碍 角膜反射 7 二 运动系统检查 观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态 8 不自主运动 静止性震颤 主动肌于拮抗肌交替收缩引起的一种规律性颤动 如PD表现为静止性震颤 手足徐动征 常见于慢性进行性舞蹈病及威尔逊病病等 指肢体远端游走性的肌张力增高或降低的动作 舞蹈样动作 常见于小舞蹈病抽动秽语综合征 常见于儿童 9 偏瘫步态 见于脑血管疾病患者痉挛性截瘫步态 剪刀样步态 见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪者慌张步态 即碎小步态 见于PD及PD综合症患者小脑性步态 阔基步态 左右摇晃 侧方倾斜 见于小脑肿瘤 脑卒中等 常见的步态异常 10 肌张力嘱患者放松伸 屈患者的腕 肘 肩关节伸 屈患者的膝 踝关节 正常被动活动关节时 一直存在适当的阻力 为正常肌张力 11 肌张力减低 肌肉迟缓柔软 被动运动阻力减低 关节活动范围扩大 多见于下运动神经元病变 肌张力增高 肌肉较硬 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 见于锥体系和椎体外系病变 12 观察是否存在阻力增高 肌张力高 阻力降低 肌张力低 13 肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉 检查肌力 查时需双侧对比 肌力分级从0 5级 14 肌力即肌肉的收缩力 一般以关节为中心检查伸 屈 外展 内收 旋前 旋后等功能 检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动 检查者施予阻力 或嘱患者用力维持某一姿势时 检查者用力改变其姿势 以判断肌力 15 16 检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时 尽量勾勒出感觉障碍范围 三 感觉系统检查 17 运动觉位置觉振动觉 痛觉触觉温度觉 浅感觉与深感觉 18 浅感觉痛觉温度觉轻触觉 19 深感觉 位置觉患者闭目 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿 20 深感觉 运动觉握住病人大脚趾的两侧 并上下活动 分别演示上 下的位置嘱病人闭眼 再次上下活动其大脚趾 让其判断上或下 21 深感觉 振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾等骨性隆起处 让病人判断是否有振动感 22 定位觉 患者闭目 用手指或棉签轻触患者皮肤 让其指出接触部位 两点辨别觉 患者闭目 用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤 如患者感觉为两点时在缩小间距 直至感觉为一点为止 正常值指尖2 4mm 手背2 3cm 躯干6 7cm 复合感觉 23 深腱反射的定位 24 肱二头肌反射 25 患者取坐位或卧位 肘部屈曲称直角 检查者左拇指或左中指置于患者肘部肱二头肌肌腱上 用右手持叩诊锤叩击左手指 反射为肱二头肌收缩 引起屈肘 26 肱三头肌反射 27 受检者取坐位 检查者用左手托住受检者屈曲的肘部 右手持叩诊锤快速叩击其鹰嘴突上方约2cm处的肱三头肌肌腱 正常反应为肱三头肌收缩 肘关节伸直 前臂稍伸展 检查时注意事项 消除受检者紧张情绪 转移其注意力 促使其肢体放松 即检查时受检者肢体肌肉应尽量放松 叩击肌腱的部位 应准确 叩击的力量轻重要适度 并注意双侧对比 28 桡反射 29 膝反射 30 膝反射 Kneejerk 反射中心L2 4 经股神经传导 患者取坐位 小腿完全松弛下垂 与大腿成直角 卧位时检查者用左手托起双膝关节 使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱 反射为小腿伸展 31 跟腱反射 32 踝反射 Ankiereflex 反射中心S1 2 经胫神经传导 患者取仰卧位 屈膝约90 检查者用左手使足背屈成直角 叩击跟腱 反射为足跖屈曲 或俯卧位 屈膝90 检查者用左手按足跖