最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱.ppt课件.ppt

中心静脉置管术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉可经锁骨下 颈内 股静脉 外周 PICC 静脉穿刺 适应证治疗a 外周静脉穿刺困难b 长期输液治疗c 大量 快速扩容通道d 胃肠外营养治疗e 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 f 血液透析 血浆置换术 监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan Ganz导管监测cPiCCO监测 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作 燥动不安的病人 颈内静脉穿刺置管术 右侧颈内静脉优于左侧a RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b 右侧胸膜顶低于左侧c 右侧无胸导管 消毒 铺巾局麻定位a 2 利多卡因2mlb 试穿 探明位置 方位和深度 穿刺步骤 seldinger法 穿刺置管a 穿刺路径 保持负压b 进入静脉 突破感 回血通畅 呈暗红色 压力不高c 置导丝 用力适当 无阻力 深浅合适 不能用力外拔d 外套管 捻转前进 扩管有度e 沿导丝置导管 封管回抽血顺畅 先以NS5 10ml脉冲式推入 再以肝素盐水1 2ml推入固定缝线 敷贴 注意事项 a 进针深度 一般1 5 3cm 肥胖者2 4cmb 注意病人体位和局部解剖标志c 进针方向与角度不合适 静脉张力过低 被推扁后贯穿d 有回血 但导丝推进有困难 顶于对侧壁e 导丝的刻度 弯头 避免空气进入a 体位不合适 CVP低 深吸气b 重视每一个操作环节 手指堵住针尾 置管深度a 男13 15cm 女12 14cm 小儿5 8cmb 过深 心律失常 影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平 并发症 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉原因 主要是由于穿刺操作不熟练 解剖结构毗邻关系不清表现 血色鲜红 喷出或快速流出处理 a 立即拔针 指压5 10min 否则可发生血肿b 若伴有胸膜刺破 胸膜腔负压作用 形成血胸 肝素化 凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症 气胸 大多因进针部位较低或进针过深 0 5 5 表现 a 大多为局限气胸 病人可无症状 自行闭合b 呼吸困难 同侧呼吸音减低 胸像确诊处理 胸腔穿刺 既可作为诊断 也可用于治疗 并发症 气栓 导管接头脱开 占气栓发生率的71 93 100ml空气即可致命 宜用螺纹接头表现 a 突发呼吸困难b 右室流出道阻塞 CO下降 缺血 缺氧诊断 a 应与心律失常 大面积肺栓塞 急性心梗 心包填塞区别b 心尖部可闻及水轮样杂音c 超声波检查有助于诊断 处理a 左侧头低位 通过导管抽吸空气b 经皮行右室穿刺抽气c 急诊行体外循环 并发症 导管相关血流感染 CRBSI 明确的导管相关性血行性感染 导管培养阳性 半定量或定量 拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染 菌血症 插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断 没有其他能够解释感染的明显病灶 且拔除导管48小时内感染表现缓解 导管局部感染导管培养 半定量或定量 不 伴局部症状 红 痛 没有全身炎症反应 预防 手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性 手部清洁 1977以来 共有7项前瞻性研究显示 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症 Larsen ClinInfectDis1999 29 1287 94Lancet2000 356 1307 1312 每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间 以方便医生进行决策 并发症 神经和淋巴管损伤 原因 颈内静脉穿刺进针太偏外侧 损伤臂丛神经表现 上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理 退出穿刺针 调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤 IJV与SCV汇合处有胸导管汇入 损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术 1 与经颈内静脉置管相比 成功率较低2 并发症的发生率较高 特别是气胸3 特别适用于颈动脉手术 4 由于置管后位置易固定 病人耐受性好 也适宜于长期留管或用于大静脉营养 特点 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路锁骨上径路 穿刺方法锁骨下径路 体位 上肢垂于体侧并略外展 头低位15 肩后垫小枕 背曲 使锁肋间隙张开 头转向对侧 穿刺点定位 锁骨中 外1 3交界处 锁骨下1 0cm 先用2 利多卡因作穿刺点局麻 试穿大多穿不到右手持穿刺针 保持针尖斜面向足侧 针干与皮肤平面呈15 25 针尖指向胸骨上凹诀窍 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 贴近锁骨后缘进针 可以最大程度减少并发症 进针时可用左手拇指向下按压皮肤 可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续 在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内 位于动脉的内侧 在腹股沟韧带下1 5 2cm处有大隐静脉汇入 由于此处股动脉搏动容易触及 定位标志明确 与之伴行的股静脉直径较粗大 因此行股静脉穿刺容易成功 操作方法 确定腹股沟韧带触及股动脉后 在腹股沟韧带下方1 2cm 股动脉内侧旁开0 5 1cm进针 与皮肤夹角30 45 针尖指向脐Seldinger技术流程 中心静脉导管护理 1保持导管通畅 观察输液速度 避免管路打折及脱落 2防止发生局部穿刺处感染 3导管的固定导管的固定牢固 应每班检查导管的深度 避免导管脱出或推入 4预防发生空气栓塞 因上腔静脉压力较周围静脉压低2 4mm水柱 血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压 易使空气进入形成气栓甚至突然死亡 所以输液过程中应及时更换补液或封管 严禁液体流空 其他中心静脉置管方式 隧道式 tunneled 指导管前端在上腔静脉 后半部分在胸壁皮下潜行 如带涤纶套的Hickman导管 输液港 port cath 基本操作同隧道式 不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下 应用时将针头刺入输液港 建立中心静脉输液通道 经外周静脉置入中心静脉导管 PICC 多由上臂头静脉 贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉 导管很细 但强度很好 可以在体内保存1 2年 适用于长期中心静脉输液 封管 保证管道内有液体充盈 输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂 抽取稀肝素水5ml正压封管 封管液余1ml时边推边退针 以保持管内正压 避免导管末端形成血栓 当导管发生部分阻塞时 可采用尿激酶1000u ml3 5ml封管3 5h 待血块松动后用力回抽 切忌将血栓推入血管内 封管要点 封管液 稀肝素肝素浓度 100u ml配制方法 1 6ml肝素 10000U 加入100mlNS中 即100U ml 保存时间 12h PICC peripheralinsertealcentralcentralcatheter经外周静脉途经置管至中心静脉的导管 禁忌症1 病人肘部静脉条件太差 2 肘部穿刺部位有感染或损伤 3 乳癌手术后病人的患侧手臂 4 肺癌上腔静脉阻塞的病人 穿刺的部位肘正中静脉 贵要静脉 头静脉 贵要静脉是首选穿刺静脉 位于上臂内侧 它的特点是静脉较直 静脉瓣少 头静脉位于上臂外侧 其特点 前粗后细 且高低不平 在进入锁骨下静脉时近乎直角 当插管至该部位时 会感到明显障碍 1 向病人解释 签字 2 比较两手臂静脉 选择合适的静脉 3 测量静脉长度 测量时手臂外展呈90度角 从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙 45 55cm 股静脉 放置深度为20 30cm 4 消毒 铺巾 局麻 穿刺 连接正压接头或肝素帽 PICC病人的护理1 换药 穿刺后第一个24小时更换一次敷料 每周一至两次常规更换敷料 2 肝素帽保持无菌 3 封管 生理盐水5 10ml正压冲洗 防止血液倒流 继以肝素盐水封管 长期置管间断输液者每周冲管2次以上 二 穿刺后并发症发生原因及处理方法 1 静脉炎 同一般静脉炎的处理 严重者拔管 2 穿刺部位局部感染原因 与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关 发生时间 一周内观察指标 发红 渗出 穿刺部位对压力敏感 触痛 处理方法 口服抗生素 做培养 护士应加强换药 消毒范围8 8cm 与医生商量 是否要拔管然后重新穿刺 3 导管断裂 原因 穿刺部位多见于肘部关节处 由于换药不当所致 处理方法 在静脉远处用手指压迫血管 最好不要用止血带 以免阻断动脉血流 然后静脉切开取出 外科取出 4 血栓形成表现 静脉对压力敏感 胸部皮肤颜色改变 细静脉充盈 颈静脉怒张 测量手臂周径增大 处理 用抗凝药物 将导管拔出 5 导管堵塞原因 可能是因为药物配伍不当引起沉积 血液返流 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的 处理方法 用尿激酶溶栓 不能用太大压力冲管 否则 易导致导管破裂或栓子冲入血管 导管类型粗三腔 双腔血流量100 200ml min 血流动力学监测 CVP 中心静脉压测定 简易 利用输液管 看液面下降至停止监护仪 利用压力测定套装参照面 平卧位腋中线第四肋间参考值 2 6mmHg 动态变化更有意义意义 反映右室前负荷 1 手测CVP的方法 输液器 接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止 测量液柱高度 选定测压零点 右心房水平 平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间 为减少误差 尽量采取平卧位测压 避免压力测量误差 患者躁动 咳嗽 用力 吸痰 应用呼气末正压 收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变 使得测得的CVP增高 故测量时患者要在安静状态 平卧位 脱机片刻 测压管道通