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外科休克 西安交通大学第二医院 SHOCK 1 第一节概论 2 休克 是人体对有效循环血量锐减的反应 是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程 3 维持有效循环的三个要素 充足的血容量足够的心排出量适宜的外周血管阻力 4 低血容量性外科休克感染性分类心源性神经源性过敏性 5 一 病理生理微循环变化体液代谢改变内脏器官继发损害 6 一 微循环改变休克代偿期休克抑制期微循环占总循环量的20 7 1 休克代偿期 儿茶酚胺作用为主主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射交感和肾上腺素轴兴奋产生儿茶酚胺 肾素 血管紧张素分泌增加 8 小血管和微血管的平滑肌收缩毛细血管前括约肌收缩毛细血管后括约肌相对开放 动静脉短路和直捷通道开放毛细血管血流 血管外液体入管内静脉回心血量尚可保持维持血压基本不变结果 周围组织处于低灌注 低缺氧状态 但重要生命器官的功能影响相对较小 9 2 休克抑制期 组织代谢产物作用为主 微动脉 毛细血管前括约肌舒张大量血流滞留 循环血量下降 毛细血管后小静脉收缩毛细血管网静水压 水 小分子物质外渗毛细血管周围肥大细胞分泌组织胺增多血液浓缩血压下降心排量降低回心血量降低毛细血管网大量开放 毛细血管容积增大 组织缺氧 10 3 休克失偿期 微循环内滞留血液粘稠度升高 酸性升高 红细胞 血小板凝集 微血栓形成细胞 器官损害酸性水解酶 细胞缺氧严重 DIC各种激肽严重出血倾向 凝血因子消耗增多 11 二 体液代谢改变 1 血容量 肾血流量 肾上腺 醛固酮 钠排出 体液补偿血容量增加低血压 垂体后叶 抗利尿激素 保留水分心房压力 12 2 儿茶酚胺胰高血糖素血糖 胰岛素产生及作用细胞缺氧葡萄糖转为乏氧代谢ATP 丙酮酸 乳酸 3 能量代谢异常 1分子的葡萄糖无氧酵解产生2分子的ATP 提供197焦耳的热量 1分子的葡萄糖有氧代谢产生38分子ATP 提供2870焦耳的热量 可见休克时 机体的能量极度缺乏 13 4 代谢性酸中毒 不能及时清楚酸性代谢产物 肝脏对乳酸的代谢能力下降 酸中毒引起溶酶体的外膜 细胞膜 线粒体膜等质膜的稳定 细胞缺氧 ATP 细胞膜钠 钾泵失常 细胞肿胀 钾出细胞钠 水入细胞 14 5 ATP 溶酶休破裂 酸性水解酶 液肽代酸 组织蛋白分解 多肽心肌抑制因子前列腺素线粒体破裂 细胞呼吸受抑制 15 三 内脏器官的继发性损害 休克持续时间超过10小时 容易继发内脏器官损害心 肺 肾的功能衰竭是造成死亡的三大原因 16 1 肺 微循环血栓 缺氧可出现 毛细血管内皮受损 血管通透性 间质水肿 肺胞水肿肺胞上皮细胞受损 表面活性物质 肺不张肺泡透明膜形成通气与灌流比较失调 死腔通气和静脉混合血增加肺不张使毛细血管内的血流得不到更新 产生肺内分流严重的缺氧引起呼吸困难综合征 1 3死于此征 17 2 肾 85 的血流供应肾皮质 低血压 肾血流 滤过率 尿少近髓循环短路开放肾衰肾小管坏死皮质外层血流减少 儿茶酚胺 18 3 心脏 冠脉血流量的80 发生于舒张期 代偿期 心脏血供无明显减少抑制期 心排量 主A压 冠脉灌流量 心肌缺氧舒张压 低氧血症代酸心肌损害高钾血症心肌抑制因子 19 4 脑 CO2分压 一定心排量脑血流 PH 平均A压低压 脑血供不足 胶质C肿胀 细胞间质水肿 脑疝 20 5 肝及胃肠 肝血流 缺血 缺氧代谢解毒不全 肝衰中央静脉血栓形成 小叶中心坏死胃肠道粘膜出血胃肠道的屏障功能障碍 肠道内细菌移位 21 二 临床表现 22 三 诊断 重要在于早期诊断 当病人有精神兴奋 烦躁不安 出冷汗 心率加速 脉压缩少 尿量减少时 应认为有休克 23 四 休克的监测 目的 判断休克是否存在及其演变情况 内容 精神状态 肢体温度 色泽 血压 脉率 尿量 一 一般监测 1 精神状态 反应脑组织灌流情况 是一个敏感指标2 肢体温度 色泽 反映体表灌流情况 24 3 血压 收缩压低于90mmHg休克证据脉压差小于20mgHg4 脉率 是休克的早期诊断指标 脉率增快多出现在血压下降之前脉率0 5 无休克休克指数 1 0 1 5 休克收缩期血压 mmHg 2 0 休克严重 25 5 尿量 反映肾血流灌注情况 反映生命器官灌流情况 30ml 小时 表示休克纠正 25ml小时 比重增加 肾血管仍收缩 血容量不足 血压正常 比重轻 可能有急性肾衰 26 二 特殊监测 1 中心静脉压 CVP 正常值0 49 0 98Kpa 5 10cmH20 特点 变化比动脉压早 影响因素多 血容量 静脉血管张力 右心室排血量 胸腔或心巨压力 静脉回心血量 27 低血压情况下 1 47Kpa 15cmH20 心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 1 96Kpa 20cmH20 充血性心衰 28 2 肺动脉楔压 PCWP 了解肺静脉 左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力 正常值 0 8 2 0Kpa 6 15mmHg PCWP下降提示血容量不足 增高表示肺循环阻力增加 应限制输液 3 心排出量和心脏指数 CI 心排出量休克时降低 感染性休克时可较正常值高心脏指数 2 5 3 5L min m2 29 4 动脉血气分析正常值 PaO2 80 100mmHgPaCO2 36 44mmHgPH 7 35 7 45PaCO2 45 50mmHg而通气良好 提示有严重肺功能不全 PaO2 60mmHg吸氧后无改善 提示ARDS 30 5 动脉血乳酸盐测定 正常值1 mmol L 大于8mmol L时死亡率100 6 弥散血管内凝血的实验室检查 血小板计数 80 109 L纤维蛋白原 1 5g LA凝血酶原时间较正常延长3秒副凝固试验阳性 确诊DIC 31 7 氧供应 DO2 和氧消耗 VO2 当氧消耗随氧供应而相应提高时 提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要 应提高氧供应 32 五 治疗 原则 去除病因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 33 一 一般紧急治疗 尽快控制活动性大出血保护呼吸道通畅保持病人安静 减少搬动增加回收静脉血量 减轻呼吸负担保暖 吸氧 34 二 补充血容量 抗休克的根本措施 补充已丧失量 扩大的毛细血管床容量根据监测指标 调节输液量和速度 35 三 积极处理原发病 四 纠正酸碱平衡失调 休克早期不宜采用缓冲剂 缓冲剂作用是暂时的 轻度酸中毒经输液常可缓解 休克较为严重时 经生化检查有酸中毒 可用碱性药物4 或5 碳氢钠 碱中毒时不利于氧从血红蛋白中释出 使组织缺氧加重 36 五 心血管活性药物的应用 血管收缩剂 可暂时使血压升高 组织缺O2严重 后果不良 血管扩张剂有一定价值 在应用前 须先补充血溶量 37 1 间羟胺 阿拉明 作用 间接兴奋 受体 血管收缩剂 兴奋心肌 收缩血缩 提高周围循环阻力和升血压 增加冠脉血流量 用法 2 5mg 次v 38 2 多巴胺 3 羟酷胺 最常用的血管收缩剂 作用 直接兴奋 受体 加强心缩力 增加排血量兴奋多巴胺能受体 扩张肾动脉和肠系膜动脉 直接兴奋 受体 一般动脉收缩 用法 20 40mg 5 Glucose500mlivdrip 39 六 改善微循环 在扩容的基础上使用血管扩张剂 如654 2 出现DIC时 肝素 或抗纤溶药 40 七 皮质类固醇和其他药物的作用 作用 阻断 受体 扩张血管 改善微循环 保护细胞内溶酶体 防止破裂 增强心肌收缩力 增加心排量 增进线粒体功能 防止血细胞凝集 促进糖原异生 使乳酸转化葡萄糖 减轻酸中毒 用法 大量 少次地塞米松1 3mg Kg 5 葡萄糖一次滴完 用1 2次 41 第二节低血容量性休克 42 一 失血性休克 HemorrhagicShock 失血量迅速超过全身总血量20 或严重失水 造成大量的细胞外液和血浆的丧失 致有效循环血量少 治疗原则 补充血容量 处理原发病 43 一 补充血容量 1 估计失血量2 补液种类 等渗盐水或平衡盐a 45分钟内输1000 2000ml 血压恢复正常并维持 出血已止 出血量小 b 红细胞压积 30 仍可输液 不必输血 44 全血 有携氧能力 改善贫血和组织缺氧 快速输入平衡液不能有效维持血压时 则需全血 a 全血输入同时补充晶体液 1 补充功能性细胞外液 2 降低红细胞压积和纤维蛋白原含量 降低粘度 改善微循环 3 最好采用新鲜血液 血浆 在以丧失血浆为主的休克中的重要作用 45 3 补液后的观察 一般观察 心率 血压 尿量等 中心静脉压 46 中心静脉压与补液的关系 二 止血 在补充血容量的同时 尽快止血 47 二 损伤性休克 TraumaticShock 病情较失血休克复杂 但失血仍为其主要矛盾 补充血容量纠正酸碱平衡失调 早期混合型碱中毒中晚期代谢性酸中毒手术疗法药物 补足液体时可用血管扩张剂抗生素 预防性应用 48 第三节感染性休克SepticShock 49 一 原因 胆道感染 绞窄性肠枚阻 大面积烧伤 尿路感染 急性弥漫性腹膜炎 败血症 50 二 特点 感染和细菌毒素作用 机体的细胞很早发生损害 不能利用氧 致动 静氧差缩小 微循环变化的不同阶段常同时存在 并且很快进入DIC阶段 毛细血管前的动静脉短路大量开放 动 静氧差缩小 其微循环变化和内脏继发损害比较严重 血液动力学两种改变 低排高阻 低动力型 高排低阻 高动力型 51 低排高阻 革兰氏阴性菌感染常见 液体丧失 继发感染细菌内毒素血容量欠缺作用破坏交感神经末梢血小板 白细胞大量儿茶酚胺5羟色胺组织胺缓激肽周围血管收缩肺等脏器小血管收缩阻力增高左心回心血量 排出量 血压 毛细血管通透性 渗出 52 高排低阻 革兰氏阳性菌感染常见 释放感染灶扩血管物质微循环扩张阻力 血容量相对不足代偿心排量增加 53 三 诊断 感染性休克的两种临床表现 54 以低排高阻型常见 但两者很早发现过度换气 一般都有代偿期表现 当