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胃痛 城固县中医医院孟志兴 概念 胃痛 又称胃脘痛 是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证 现代医学中急性胃炎 慢性胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡 功能性消化不良 胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状表现者 属于本篇 胃痛 范畴 历代沿革 灵枢 邪气脏腑病形 篇指出 胃病者 腹嗔胀 胃脘当心而痛 素问 六元正纪大论 篇载 木郁之发 民病胃脘当心而痛 灵枢 经脉 说 脾 足太阴之脉 入腹属脾络胃 是动则病舌本强 食则呕 胃脘痛 历代沿革 唐宋以前文献有将胃脘痛称为心痛者 如 外台秘要 心痛方 说 足阳明为胃之经 气虚逆乘心而痛 谓之胃心痛也 这里说的心痛即是胃脘痛 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑 如 三因极一病证方论 九痛叙论 曰 夫心痛者 在 方论 有九痛 内经 则曰 举痛 一曰卒痛 种种不同 以其痛在中脘 故总而言曰心痛 其实非心痛也 历代沿革 至金元时代 兰室秘藏 首立 胃脘痛 一门 将胃脘痛的证候 病因病机和治法明确区分于心痛 使胃痛成为独立的病证 历代沿革 明清时代进一步澄清了心痛与胃痛的混淆之论 并提出了胃痛的治法 如 证治准绳 心痛胃脘痛 篇曰 或问丹溪言痛即胃脘痛然乎 曰 心与胃各一脏 其病形不同 因胃脘痛处在心下 故有当心而痛之名 岂胃脘痛即心痛者哉 医学正传 胃脘痛 说 古方九种心痛 详其所由 皆在胃脘 而实不在于心也 并提出 寒者温之 热者寒之 虚者培之 实者泻之 结者散之 留者行之 的治疗方法 历代沿革 医学真传 心腹痛 夫通者不痛 理也 但通之之法 各有不同 调气以和血 调血以和气 通也 下逆者使之上行 中结者使之旁达 亦通也 虚者助之使通 寒者温之使通 无非通之之法也 为后世辨治胃痛奠定了基础 历代沿革 清 叶天士 临证指南医案 胃脘痛 初病在经 久痛入络 总之 明清以后 诸医家在胃痛的病因病机 辨证论证等方面 有着益加丰富的论述 而不断完善对于本病的诊治 病因病机 外邪犯胃外感寒 热 湿诸邪 内客于胃 胃腑气机阻滞 不通则痛 病因病机 饮食伤胃饮食不节 饥饱失调 损伤脾胃 胃气壅滞 胃失和降 不通则痛 嗜食辛辣 肥甘厚腻 饮酒无度 蕴生湿热 阻滞气机 不通则痛 饮食生冷 损及中阳 使胃腑气机不畅 不通则痛 情志不畅郁怒伤肝 肝失疏泄 横逆犯胃 胃气阻滞 不通则痛 气滞日久 瘀血内生 阻滞胃络 不通则痛 气郁化火 肝火犯胃 灼伤胃络 而致胃痛 火热伤阴 胃阴亏虚 胃失润养 而致胃痛 病因病机 病因病机 脾胃虚弱 一 虚寒劳倦过度伤脾 或久病脾胃受损 或饮食饥饱寒凉 使中阳不振 寒从中生 脉络失于温养 而致胃痛 病因病机 脾胃虚弱 二 阴虚肝郁化火 耗灼胃阴 或过服辛燥行气之药 或温热病后 阴津耗伤 胃阴不足 失于濡养 而致胃痛 病因病机 胃痛的发生与肝脾的功能失调有着密切的关系 诊查要点 诊断依据病证鉴别相关检查 诊断依据 1 胃痛 可呈现胀痛 刺痛 隐痛 剧痛等不同性质的疼痛特点 2 常伴有食欲不振 恶心呕吐 嘈杂泛酸 嗳气酸腐等上消化道症状 3 发病特点 以中青年居多 多有反复发作病史 发病前多有明显诱因 如天气变化 恼怒 劳累 暴饮暴食 饥饿 进食生冷干硬辛辣醇酒 或服用有伤脾损胃的药物等 胃痛与胸痹心痛 包括真心痛 胸痹心痛 包括真心痛 是心经病变所引起的病证 多见于老年人 为当胸而痛 也有表现为上腹部的疼痛 其痛多为闷痛 刺痛等 动辄加重 痛引肩背 常伴心悸气短 重者可见有汗出肢冷 面色苍白等症 病证鉴别 病证鉴别 胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症 可伴发热 恶寒 或目黄肤黄 极少伴嘈杂 泛酸 嗳气 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁 但仍以胃脘痛为主症 病证鉴别 3 胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下 耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症 胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症 两者仅就疼痛部位来说 是有区别的 胃镜上消化道钡餐造影幽门螺旋杆菌 HP 检测 相关检查 相关检查 B超 CT 核磁共振 血 尿淀粉酶 腹透 血常规 心电图等 辨证论治 辨证要点治疗原则证治分类 辨证要点 时间 新病多实证 久病多虚证 更多虚实夹杂证 喜恶 痛处喜按多虚证 拒按多实证 喜凉食者多热证 喜热食者多寒证 饮食 食后痛作者多实证 饥时痛发者多虚证 辨证要点 疼痛性质 胀痛多气滞 刺痛多血瘀 痛剧而坚者多实证 痛徐而缓者多虚证 疗效 用补法治疗不效者多实证 用攻法治疗加重者多虚证 治疗以理气和胃止痛为主 审证求因 辨证论治 邪盛以祛邪为急 正虚以扶正为先 虚实夹杂者 则当驱邪扶正并举 治疗原则 1 寒邪客胃证主症 胃痛暴作 恶寒喜暖 得温痛减 兼症 口淡不渴 或喜热饮 舌淡苔薄白 脉弦紧 病机概要 寒凝胃脘 阳气被遏 气机阻滞 证治分类 证治分类 治法 温胃散寒 行气止痛 代表方 香苏散和良附丸加减 常用药 高良姜 吴茱萸 香附 乌药 陈皮 木香等 证治分类 临证加减 若外感风寒 症见头痛 恶寒发热等表证 可加苏叶 荆芥 桂枝以辛温发表 散寒通阳 脾胃素弱 复感外寒 加党参 干姜 白术 茯苓等以健脾温中 2 饮食伤胃证主症 胃脘疼痛 胀满拒按 兼症 嗳腐吞酸 或呕吐不消化食物 其味腐臭 吐后痛减 不思饮食 大便不爽 得矢气及便后稍舒 舌苔厚腻 脉滑 证机概要 饮食积滞 阻塞胃气 证治分类 证治分类 治法 消食导滞 和胃止痛 代表方 保和丸加减 常用药 神曲 山楂 炒麦芽 谷芽 莱菔子 鸡内金 炒二丑 茯苓 陈皮等 证治分类 临证加减 食滞在肠者 用枳实导滞丸加减 脾胃气虚者 加党参 白术 太子参等 腹胀气滞者 加川朴 木香 枳实或枳壳等 嗳气频作者 加柿蒂 刀豆子等 大便闭结者 加炒草决明 火麻仁 郁李仁大黄等 3 肝气犯胃证主症 胃脘胀痛 痛连两胁 兼症 每遇烦恼则痛作或痛甚 胸闷嗳气 善太息 大便不畅 舌苔多薄白 脉弦 病机概要 肝气郁结 横逆犯胃 胃气阻滞 证治分类 证治分类 治法 疏肝解郁 理气止痛 代表方 柴胡疏肝散加减 常用药 柴胡 芍药 川芎 郁金 香附 陈皮 枳壳 佛手 甘草等 证治分类 临证加减 肝气横逆者 加白芍等 肝气郁滞者 选用青皮 郁金 香附 乌药 川楝子 柴胡等药 胃气郁滞者 选用木香 陈皮 甘松 川朴 枳壳或枳实 沉香粉等药 4 湿热中阻证主症 胃脘疼痛 痛势急迫 脘闷灼热 兼症 口干口苦 口渴而不欲饮 纳呆恶心 小便色黄 大便不畅 舌红 苔黄腻 脉滑数 病机概要 湿热蕴结 胃气痞阻 证治分类 证治分类 治法 清化湿热 理气和胃 代表方 清中汤加减 常用药 黄连 栀子 制半夏 茯苓 草豆蔻 陈皮 甘草等 证治分类 临证加减 对于湿热证要依据临床证情偏重在祛湿 使湿祛则热无所存 而有利于湿热证的治疗 热证不重时注意选用健脾益气的药物 如白术 苍术等 5 瘀血停胃证主症 胃脘疼痛 如针刺 似刀割 痛有定处 兼症 按之痛甚 痛时持久 食后加剧 入夜尤甚 或见吐血黑便 舌质紫黯或有瘀斑 脉涩 病机概要 瘀阻胃络 不通则痛 证治分类 证治分类 治法 活血化瘀 通络止痛 代表方 失笑散和丹参饮加减 常用药 蒲黄 五灵脂 丹参 檀香 砂仁等 证治分类 临证加减 血瘀重者可加三棱 莪术 川芎等药 气滞血瘀证者 加木香 川朴 甘松等药 气虚血瘀证者 加黄芪 党参 红参等药 寒凝血瘀证者 加桂枝 干姜 吴茱萸等药 寒痰血瘀证者 加半夏 茯苓 陈皮取二陈汤义 热痰血瘀证者 加瓜蒌 贝母等药 阴虚血瘀证者 加生地 寸冬 天花粉 知母等药 6 胃阴亏虚证主症 胃脘隐隐灼痛 兼症 似饥而不欲饮食 口燥咽干 五心烦热 消瘦乏力 口渴思饮 大便干结 舌红少津 脉细数 病机概要 胃阴亏虚 胃失濡养 证治分类 证治分类 治法 养阴益胃 和中止痛 代表方 一贯煎和芍药甘草汤加减 常用药 沙参 麦冬 生地 枸杞子 当归 川楝子 芍药 甘草等 证治分类 临证加减 口燥咽干者 可加石斛 天花粉以养阴润燥 大便秘结者 加郁李仁 火麻仁 生首乌以润肠通便 证治分类 单验方 1 山楂一斤 蜂蜜半斤 先煮山楂 去核 再纳入蜂蜜熬膏 每次服2勺 2 乌梅一斤 蜂蜜半斤 制法同上 7 脾胃虚寒证主症 胃痛隐隐 绵绵不休 喜暖喜按 空腹痛甚 得食则缓 兼症 劳累 受凉后发作或加重 泛吐清水 神疲纳呆 四肢倦怠 手足不温 大便溏薄 舌淡苔白 脉虚弱或迟缓 病机概要 脾胃虚寒 胃失温养 证治分类 证治分类 治法 温中健脾 和胃止痛 代表方 黄芪建中汤加减 常用药 黄芪 桂枝 芍药 生姜 炙甘草 大枣等 证治分类 临证加减 气虚寒甚者 加党参 干姜等药以温中健脾 泛吐清水者 加半夏 茯苓 吴茱萸等药以温中化湿 兼有积滞者 加焦三