肠结核和结核性腹膜炎

肠结核intestinaltuberculosis中日友好医院消化科张明刚 病因 是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染 肠结核也可由血行播散引起 见于粟粒性结核 腹腔内结核病灶直接蔓延引起 如女性生殖器结核 患者多有结核病史 包括现在的活动性肺结核或既往感染史 如肺部陈旧病灶 结核分枝杆菌进入肠道后 多在回盲部引起结核病变 含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久 增加了局部肠粘膜的感染机会 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织 而回盲部有丰富的淋巴组织 因此成为肠结核的好发部位 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果 当人体免疫功能低下 肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时 才会发病 发病部位 肠结核主要位于回盲部 即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠 其次为升结肠 回肠 空肠 其他部位非常少见 如横结肠 降结肠 胃结核 胃酸的作用 食管结核 结核菌不易停留 罕见 回盲部 升结肠 回肠 空肠 阑尾 横结肠 降结肠 十二指肠 乙状结肠 直肠 正常回盲部及回肠末段 病理 大体病理分型 一 溃疡性肠结核肠壁的淋巴组织 呈充血 水肿及炎症穆出性病变 进 步发展为干酷样坏死 随后形成溃疡 溃疡边缘不规则 深浅不一 可达肌层或浆膜层 并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结 因在慢性发展过程中 病变肠段常与周围组织紧密粘连 所以溃疡一般不发生急性穿孔 在病变修复过程中 大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄 二 增生型肠结核病变多局限在回盲部 可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生 使局部肠壁增厚 僵硬 亦可见瘤样肿块突入肠腔 上述病变均可使肠腔变窄 引起梗阻 三 混合型肠结核 病理特征 临床表现 一 腹痛多位于右下腹或脐周 间歇性发作 多为阵痛伴腹鸣 于进餐后加重 排便或排气后缓解 痛的发生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛 肠道狭窄有关 体检常有腹部压痛 部位多在右下腹 二 大便习惯改变 腹泻与便秘 腹泻是肠结核的主要临床表现之一 排便次数因病变严重程度和范围不同而异 一般每日2 4次 粪便呈糊样 一般不含服血 不伴有里急后重 有时患者会出现腹泻与便秘交替 这与病变引起的胃肠功能紊乱有关 增生型肠结核可以便秘为主要表现 三 腹部肿块腹部肿块常位于右下腹 一般比较固定 中等质地 伴有轻度或中度压痛 腹部肿块多为肠段和周围组织帖连 或同时有肠系膜淋巴结结核存在 四 全身症状和肠外结核表现结核中毒症状 表现为不同热型的长期发热 午后低热多见 伴有盗汗 消瘦 贫血 辅助检查 一 实验室检查贫血 炎性指标 ESR CRP PPD 结核抗体 ADA 结核菌培养 二 X线检查X线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值 病变肠段呈现激惹征象 排空很快 充盈不佳 而在病变的上 下肠段钡剂充盈良好 称为影跳跃征象 病变肠段如能充盈 则显示粘膜粗乱 肠壁边缘不规则 有时呈锯齿状 可见龛影 也可见肠腔变窄 肠段缩短变形 回肠盲肠正常结构消失 三 结肠镜检查结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察 因病变主要在回盲部 故常可发现病变 对本病诊断有重要价值 内镜下见病变肠粘膜充血 水肿 环形溃疡形成 亦可见大小及形态各异的炎症息肉 肠腔变窄等 镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值 典型肠结核图片 诊断思路 诊断思路 有肠外结核病史 主要是肺结核 临床表现有腹泻 腹痛 右下腹压痛 也可有腹块 原因不明的肠梗阻 伴有发热 盗汗等结核毒血症状 PPD 结核菌素 试验强阳性 结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症 溃疡 炎症息肉或肠腔狭窄 X线小肠钡剂检查发现跳跃征 溃疡 肠管变形和肠腔挟窄等征象 对怀疑肠梗阻的病例 应先行肠镜检查 如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义 活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助珍断 对高度怀疑肠结核的病例 如抗结核治疗数周 2 6周 症状明显改善 2至3个月后肠镜检查病变明显改善或好转 可作出肠结核的临床诊断 对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查 鉴别诊断 克罗恩Crohndisease本病的临床表现 X线及内镜所见常和肠结核酷似 两者鉴别有时非常困难 然而两病治疗方案及预后截然不同 对鉴别有困难不能除外肠结核者 应先行诊断断性抗结核治疗 克罗恩病经抗结核治疗2 6周后症状多无明显改善 有手术指征者可行手术探查 同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查 鉴别诊断 Crohndisease 鉴别诊断 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别 其他 如 耶尔森杆菌肠炎 非典型分枝杆菌 多见于艾滋病患者 性病性淋巴肉芽肿 梅毒侵犯肠道 肠放线菌病等鉴别 鉴别诊断 结肠癌本病比肠结核发病年龄大 一般无发热 盗汗等结核毒血症表现 结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断 治疗 一 休息与营养休息与营养可加强患者的低抗力 是治疗的基础 营养对结核病的治疗是非常重要的 必要时可用肠内或场外营养 二 抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键 三 对症治疗对不完全性肠梗阻患者 有时需进行胃肠减压 在有效的抗结核治疗过程中 肠梗阻有时会加重 四 手术治疗适应证包括 完全性肠梗阻 急性肠穿孔 或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而未能闭合者 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者 诊断困难需剖腹探查者 结核性腹膜炎Tuberculousperitonitis中日友好医院张明刚 病因 结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病直接蔓延为主 肠系膜淋巳结结核 输卵管结核 肠结核等为常见的原发病灶 少数病例由血行播散引起 常可发现活动性肺结核 病理 一 渗出型腹膜充血 水肿 表面覆有纤维蛋白渗出物 有许多黄白色或灰白色细小结节 可融合成较大的结节或斑块 腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚 腹水少量至中等量 呈草黄色 有时可为血性 偶见乳廉性腹水 二 粘连型有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜明显增厚 肠拌相互粘连 井和其他脏器紧密缠结在一起 肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻 大网膜也增厚变硬 卷缩成团块 本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成 但也可因起病隐袭 病变发展缓慢 病理变化始终以粘连为主 三 干酪型以干酪样坏死病变为主 肠管 大网膜 肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连 分隔成许多小房 小房腔内有浑浊积液 干醋样坏死的肠系膜淋巳结参与其中 形成结核性脓肿 小房可向肠管 腹腔或阴道穿破而形成窦道 本型多由渗出型或粘连型演变是本病的重型 并发症常见 临床表现 一般起病缓慢 早期症状较轻 极少数起病急骤 以急性腹痛或骤起高热为主要表现 有时起病隐袭 无明显症状 仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时 才被意外发现 一 全身症状结核毒血症常见 主要是发热与盗汗 消瘦 二 腹痛早期腹痛不明显 以后可出现持续性隐痛或钝痛 也可始终没有腹痛 疼痛多位于脐周 下腹 有时在全腹 当并发不完全性肠梗阻时 有阵发性绞痛 偶可表现为急腹症 系因肠系膜淋巳结结核或腹腔内其他结核的干酷样坏死病灶溃破引起 也可由肠结核急 性穿孔所致 三 腹部触诊腹壁柔韧感 揉面感 系腹膜受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现 是结核性腹膜炎的常见体征 腹部压痛一般轻压痛 且有反跳痛 四 腹水腹水以少量至中量多见 患者常有腹胀感 五 腹部肿块肿块多由增厚的大网膜 肿大的肠系膜淋巴结 粘连成团的肠曲或干酣样坏死服性物积聚而戚 其大小不一 边缘不整 表面不平 有时呈结节感 活动度小 六 其他腹泻常见 一般每日不超过3 4次 粪便多呈糊样 有时腹泻与便秘交替出现 同时存在结核原发病灶者 有结核原发病灶相应症状 体征及相关检查表现 并发症以肠梗阻为常见 多发生在粘连型 实验室和其他检查 一 血象 红细胞沉降率与结核菌素 PPD 试验 二 腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值 本病腹水一般为黄色渗出液 少数为淡血色 偶见乳廉性 比重一般超过1 018 蛋白质含量在30g L以上 白细胞计数超过500X106 L 以淋巴细胞为主 但有时因低自蛋白血症 腹水蛋白含量减少 检测血清 腹水白蛋白梯度有助诊断 结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶 ADA 活性常增高 有一定特异性 结核分枝杆菌培养的阳性率很低 腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水 宜作为常规检查 三 腹部B型超声检查少量腹水需靠B型超声检查发现 并可提示穿刺抽腹水的准确位置 四 X结检查腹部X线平片检查有时可见到钙化影 提示钙化的肠系膜淋巴结结核 五 腹腔镜检查对诊断有困难者具确诊价值 一般适用于有游离腹水的患者 可窥见腹膜 网膜 内脏表面有散在的灰白色结节 浆膜失去正常光泽 活组织检查有确诊价值 诊断及鉴别诊断 中青年患者 有结核病史 结核中毒症状 腹水为渗出液 以淋巴细胞为主 腹壁柔韧感或腹部包块 X线胃肠顿餐检查发现肠粘连等征象 PPD试验呈强阳性 可以排除肿瘤性腹水典型病例可作出临床诊断 予抗结核治疗 2周以上 有效可确诊 不典型病例 主要是有游离腹水病例 行腹腔镜检查并作活检 符合结核改变可确诊 鉴别诊断 以腹水为主要表现者1 腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌 恶性淋巴瘤 腹膜间皮瘤等 腹水细胞学检查如果方法得当 阳性率较高且假阳性少 如腹水找到癌细胞 腹膜转移癌可确诊 可同时通过B超 CT 内镜等检查寻找原发癌灶 一般以肝 膜 胃肠道及卵巢癌肿常见 原发性肝癌或肝转移癌 恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时 腹水细胞学检查为阴性 此时主要靠B超 CT等检查寻找原发灶 对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者 腹腔镜检查多可明确诊断 鉴别诊断 2 肝硬化腹水肝硬化腹水为漏出液 且伴失代偿期肝硬化典型表现 鉴别无困难 肝硬化腹水合并感染 腹水可为渗出液 但腹水细胞以多形核为主 腹水普通细菌培养阳性 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别 如患者腹水白细胞计数升高但以淋巴细胞为主 普通细菌培养阴性 特别是有结核病史 接触史或伴其他器官结核病灶 应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能 必要时行腹腔镜检查 二 以腹部包块为主要表现者腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩 Crohn 病等鉴别 三 以发热为主要表现者结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显 需与引起长期发热的其他疾病鉴别 四 以急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酷样坏死灶由破而引起急性腹膜炎 或因肠梗阻而发生急性腹痛 此时应与常见外科急腹症鉴别 治疗 一 同肠结核 二 如有大量腹水 可适当放腹水 以减轻症状 三 手术治疗手术适应证包括 并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者 急性肠穿孔 或腹腔服肿经抗生素治疗未见好转者 肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者 本病诊断有因难 与急腹症不能鉴别时 可考虑剖腹探查 化疗药物简介 链霉素 S 影响结核菌蛋白合成 主要作用于胞外菌 0 75 1 0 im qd 可出现眩晕 耳鸣 耳聋 还可出现皮疹 药物热等过敏反应 异烟肼 H