各种焦虑障碍的治疗

焦虑障碍药物治疗新进展 WMHS常见精神障碍年发病率和终身患病率 Kessleretal WPsychiat 2007 四分位数间距 中国焦虑障碍患病率 PhillipsMR etal Lancet 2009 373 041 2053 5 63 0 13 0 18 1 32 焦虑障碍的治疗率 WMH 中国 诊断治疗率 焦虑障碍10 16 1惊恐障碍25 0GAD10 7社交恐惧6 3PTSD25 0 WHM中国 循证等级以及临床建议 加拿大治疗指南 WFSBP证据分类 WFSBP推荐等级 等级 1类 A证据以及较高的风险 受益比 2类 A证据以及中度的风险 受益比 3类 B证据 4类 C证据 5类 D证据 惊恐障碍 惊恐障碍 一个月内反复出现惊恐发作 伴持久地关注下一次发作或担心发作的前兆和后果并伴随着因反复发作引起的显著的行为改变 惊恐发作为间歇性 发作时除剧烈的害怕或不适外 至少伴有13项躯体 认知症状中的4项 突然发作 10分钟内达到高峰 常伴有濒危感或急于逃离 文拉法辛缓释剂vs 帕罗西汀vs安慰剂治疗惊恐障碍 Pollacketal 2007StudyIN 664 Pollacketal 2007StudyIIN 624 A p 0 05vs 安慰剂 B p 0 001vs 安慰剂 C p 0 05vs 帕罗西汀 B B B B B C A 文拉法辛文拉法辛帕罗西汀安慰剂 无惊恐发作 无惊恐发作 文拉法辛文拉法辛帕罗西汀安慰剂 惊恐障碍 药物治疗证据的等级 加拿大 全样本不显著优于安慰剂 但病情较重患者组显著优于安慰剂 WFSBP指南 惊恐障碍 Adaptedfrom Bandelowetal WJBiolPsych 2008 9 248 312 创伤后应激障碍 AmericanPsychiatricAssociation DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders 4thed 1994 PTSD的DSM IV诊断标准 个体遭遇创伤性事件 经历 目击或面临自身或他人的死亡或严重创伤出现如下反应 极度害怕 无助或恐惧 持续的闪回或闯入性症状对刺激麻木或回避持续的警觉增高症状症状持续 1个月 PTSD的核心特征 创伤 AmericanPsychiatricAssociation DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders 4thed 1994 PTSD 药物治疗证据的等级 加拿大 药物 证据等级 药物 证据等级 抗抑郁药 SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明MAOI RIMA苯乙肼吗氯贝胺 1 ve 11 ve 3 ve 313 TCAs阿米替林丙米嗪去甲丙米嗪其他抗抑郁药文拉法辛XR米氮平安非他酮 112 ve 223 其他药物 抗焦虑药BZDs阿普唑仑氯硝西泮阿扎哌酮类丁螺环酮非典型抗精神病药合用利培酮合用奥氮平合用喹硫平奥氮平 2 ve 3 ve 31232 ve 抗癫痫药拉莫三嗪卡马西平丙戊酸钠托吡酯合用托吡酯合用硫加宾合用加巴喷丁 232 ve 2 ve 344 其它治疗合用可乐定普萘洛尔氟奋乃静曲唑酮纳曲酮哌唑嗪赛庚啶 33333 ve 32 ve 不一致数据 XR 缓释 WFSBP指南 PTSD Adaptedfrom Baldwinetal WJBiolPsych 2008 9 248 312 社交焦虑障碍 社交恐怖 社交焦虑障碍 DSM IV诊断标准 显著而持久地害怕社交或其他活动的情景 因为可能会出现窘迫面对这些场合时可激起快速的焦虑反应 能认识到这些害怕是过分的 不合理的 儿童除外 常回避这些场合 但有时可忍受 回避 害怕或预期性焦虑严重影响患者的日常生活 职业功能或社会生活 怡诺思治疗SAD RCT JClinPsychiatry 2005 66 2 238 47 怡诺思治疗SAD RCT JClinPsychiatry 2005 66 2 238 47 社交焦虑障碍 药物治疗证据的等级 加拿大 不一致数据 CR 控释 IR 速释 XR 缓释 WFSBP指南 社交焦虑障碍 Adaptedfrom Baldwinetal WJBiolPsych 2008 9 248 312 强迫症 强迫症 OCD 一种慢性疾病包括强迫观念或行为 引起显著的痛苦每天花费1小时以上的时间严重干扰正常的日常生活 功能和平常的社会活动或人际关系患者认识到这是过分的和不合理的 强迫观念 反复出现的和持久的想法 冲动 意象 被体验为闯入的和不适当的想法 冲动 意念并不只是对现实生活问题的过度担心患者企图不理会或压抑这些想法 冲动 意念 或以其他的想法或行动来中和它们能认识到这些想法 冲动 意念是自己大脑的产物 强迫行为 患者感到作为对强迫观念的反应而被迫做出的重复行为 如 洗手 程序化 检查 或精神活动 如 祈祷 计数 重复默读 旨在防止或减少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行为和精神活动行为和精神活动与患者企图不理会或压抑的现实情况无关或明显是过分的 OCD 药物治疗证据的等级 加拿大 不一致数据 XR 缓释 WFSBP指南 强迫症 Adaptedfrom Baldwinetal WJBiolPsych 2008 9 248 312 广泛性焦虑障碍 GAD诊断 DSM IV 至少6个月内对许多事件或活动过分焦虑和不能控制的担心下述6项症状中至少具有3项 坐立不安或感到紧张或兴奋易疲倦注意力难以集中或常大脑一片空白易激惹肌肉紧张睡眠障碍 1 ConnorKM DavidsonJRT BiolPsychiatry 1998 44 1286 1294 2 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders DSM IV 2000 文拉法辛治疗GAD临床验证汇总 疗效优于安慰剂是指至少1个主要疗效指标有显著差异 RickelsK etal AmJPsychiatry 2000 157 968 974 DavidsonJR etal JClinPsychiatry 1999 60 528 535 HackettD etal EurPsychiatry 2003 18 182 187 GelenbergAJ etal JAMA 2000 283 3082 3088 AllgulanderC etal BrJPsychiatry 2001 179 15 22 33 时间 p 0 001vs 安慰剂 p 0 01vs 安慰剂 MontgomerySAetal JPsychiatricRes2002 36 209 217 治愈 HAM A 7 1周 2周 4周 6周 8周 3月 5月 6月 安慰剂 怡诺思 怡诺思治疗GAD 荟萃分析结果 治愈率 50403020100 n 767 P 0 05for75mg for150mg for225mgvs 安慰剂 HAM A总分 LOCF AdjustedMeanScore 怡诺思治疗门诊GAD的疗效 Haskins ACNP 1997 HAM A平均分 治疗周数 安慰剂 n 96 怡诺思75mg n 86 怡诺思150mg n 81 怡诺思225mg n 86 HAM A总分l LOCF分析 HAM A减分值 怡诺思治疗GAD 24周 p 0 0017 怡诺思150mgvs 安慰剂 p 0 05 怡诺思75 and150mgvs 安慰剂 p 0 05 怡诺思37 5 75 and150mgvs 安慰剂 p 0 05 怡诺思150mgvs 怡诺思37 5 AllgulanderCetal BrJPsychiatry2001 179 15 22 三个剂量的怡诺思均与安慰剂有显著差异 怡诺思37 5mg d n 138 怡诺思75mg d n 130 怡诺思150mg d n 131 安慰剂 n 129 治疗周数 0 5 10 15 24 20 16 12 8 6 4 2 0 怡诺思治疗GAD 躯体症状 HAM A治愈率 治愈率 60504030200 p 0 05vs安慰剂 8周 24周 LydiardBetal PresentedattheAmericanCollegeofNeuropsychopharmacology PuertoRico December8 12 2002 怡诺思 安慰剂 GAD 药物治疗证据的等级 加拿大 XR 缓释 WFSBP治疗指南 GAD Adaptedfrom Baldwinetal WJBiolPsych 2008 9 248 312 选择药物治疗的注意事项 药物选择 药物选择基于 疗效临床治愈药物相互作用不良反应特殊人群费用 特殊人群 老年人 关键因素 对抗胆碱作用的敏感性增加对锥体外系反应的敏感性增加体位性低血压和心电图改变的风险增加可能的苯二氮卓的反常反应 抑郁 攻击性 暴力行为 精神病性症状 TCAS类和苯二氮卓类的益处较少SSRIs SNRIs 普瑞巴林 丁螺环酮 吗氯贝胺被认为是安全的 WFSBP 药物治疗的疗程 焦虑障碍的治疗是一个长期过程 往往需要N年病情缓解后 治疗应继续坚持至少一年 以减少复发的风险OCD和PTSD的治愈比其它