胸部外伤诊断与早期治疗

胸部外伤的诊断与早期处理 一 外伤概论 1 力的三要素 大小 方向 作用点作用力的三要素决定了损伤的范围与程度 按暴力的性质分为 钝性损伤 穿透伤 胸部钝性损伤 病因 挤压 撞击 冲击 减速性暴力损伤机制复杂 多有肋骨或胸骨骨折 常合并其它部位的损伤 器官损伤 以钝挫伤与裂伤多见 心肺组织广泛挫伤 继发组织水肿 常导致呼吸窘迫综合症 心力衰竭 心律失常 治疗 多数不需要开胸手术 但伤及早期易误诊 漏诊 二 胸部穿透性损伤病因 多由火器或锐器暴力而致损伤机制清楚损伤范围 直接与伤道有关诊断 早期诊断较明确并发症 器官组织裂伤而致的进行性出血是伤情进展快 病人死亡的主要原因 治疗 多数需要开胸手术治疗 三 分类 按胸膜腔与外界的关系 1 相通 开放性损伤 2 不相通 闭合性损伤 二 解剖特点 骨骼 骨性胸廓 胸椎 肋骨 胸骨胸内脏器 心 循环功能 肺 呼吸功能 胸膜腔 呈负压 纵膈居中 双侧均衡 一侧积气 积液 肺受压 影响静脉回流 纵膈移位 胸骨上窝气管位置判别 上腔静脉无静脉瓣 上腔静脉压力急剧升高 上半身毛细血管扩张和破裂 腹腔压力 胸腔 膈肌破裂可导致腹内脏器疝入胸腔 三 院内急诊处工理 伤情稳定 急诊室 伤情不稳定 完成体检与辅助检查 低血压 CVP 扩容反应不佳 进行性血胸 闭式胸腔引流血量 300ml h 开胸手术 CVP 颈V怒张 心音遥远 心脏压塞 心包穿刺心包检查 开胸手术 呼吸窘迫 气管移位颈V怒张 张力性气胸 穿刺减压 闭式胸腔引流 胸壁反常运动 严重连枷胸 气管插管 颈部创伤喘鸣 吸气困难 急性气道梗阻 环甲膜切开 胸部吸吮伤 开放性气胸 封闭伤口闭式胸腔引流 急诊开胸探查手术 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管 支气管损伤 食管破裂 胸膜联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大异物 急诊室开胸手术 院前急救的进步 使更多的危重病人送达医院急诊室 濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处理 急诊室开胸手术 手术指征 穿透性胸伤重度休克穿透性胸伤濒死者 且高度怀疑存在急性心脏压塞 手术 气管插管 前外侧开胸切口 迅速缓解心脏压塞 控制出血 快速补充血容量 回收胸腔 心包内失血 下面再讨论一下不同部位发生损伤的不同情况 一 肋骨骨折 1 3肋前有锁骨 并有肩胛骨的保护 不易发生骨折 4 7肋长而薄 易骨折8 12肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤 骨折 肋间N受压迫 损伤 局部疼痛 呼吸 咳嗽时加重 不能转动 体查 局部触痛明显 胸廓挤压试验 骨擦音 畸形 摄胸片可与胸壁软组织挫伤鉴别 闭合性单处肋骨骨折 上有肋骨及肋间肌的支撑 不易错位 应减少活动 以宽胶布 胸带固定 再予药物 闭合性多处肋骨骨折 失去完整肋骨支撑而软化 反常呼吸运动 吸气时胸壁内陷 呼气时外突 又称连枷胸 治疗上应予外固定支架牵引 开放性骨折 清创后予钢丝固定 二 气胸 胸膜腔积气分为 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 闭合性气胸 先行胸部X片检查 如肺萎陷 压缩 30 则不需处理 1 2周后可自行吸收 如为30 以上则应行胸穿抽气或闭式引流 开放性气胸 立即将开放性气胸变为闭合性气胸 闭式胸腔引流 气胸 第二肋间锁骨中线血胸 腋中或腋后线第6 7肋间 张力性气胸 又称高压性气胸 只进不出 气管 支气管 肺 损伤处形成活瓣 病人有严重的呼吸困难 方法 粗针头穿刺胸膜腔减压 并外接单向活瓣装置 最简单的方法是针柄绑一剪小口的避孕套 里面一个只进不出的活瓣 外面一个只出不进的活瓣 消除高压状态 暂时平衡 有条件再接闭式胸腔引流或进一步处理 三 血胸 胸膜腔积血 多伴有积气 故血气胸多见 影响呼吸功能胸腔积血积气血容量丢失 影响循环系统血液凝固 导致感染 脓胸少量 0 5L中量 0 5 1L大量血胸 1 0L 病人呼吸急促 体查肋间隙饱满 气管健侧移位 患侧叩诊浊音 呼吸音减低 摄片 出血量及速度 量决定了休克的发生与否 故需观察有否进行性血胸 脉搏加快 血压降低 扩容后血压仍不稳定 闭式引流 200ml h 持续3小时或2小时 600ml 血红蛋白量 RBC计数 RBC压积进行性下降需行手术探查 四 创伤性窒息暴力挤压 胸内压骤升 右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流 末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出血 表现为面颊 颈 上胸部皮肤针尖样紫蓝色瘀斑 面部眼眶部为显 五官出血造成相应临床表现 颅内静脉破裂病人昏迷 死亡 治疗 内科保存治疗为主 五 肺震伤 高压气 水浪冲击胸壁 肺撞击胸壁 广泛挫伤 出渗血加水肿 呼吸功能障碍衰竭 裂伤 血气胸 内科保守治疗为主 六 心脏损伤 心脏损伤的急救处理胸部损伤 心脏损伤约为2 4 心脏损伤病人尽管伤情十分危重 有时甚至心跳已经停跳 但若能短时间送达医院 尽快明确诊断和果断剖胸抢救 多数病人的生命仍可获抢救 国内刘维永等报告心脏损伤21例 经积极抢救仅1例死亡 余均康复 对此类病人绝不能轻易放弃抢救 而应争分夺秒 迅速而有效地行急救处理 争取良好预后 可分为穿透性和闭合性两大类闭合性损伤 胸壁可完好无损或仅有轻度挫伤 而心脏有严重损伤 多伴有复合伤 易被其它损伤症状掩盖 根据损伤的范围 程度 可有不同的临床表现 体症不明显 病情允许可行胸部X线 坐式CT扫描 心电图检查 超声心动图 直至心包穿刺 既诊断又可治疗 穿透性损伤 可见创伤口 根据伤道及出血情况判别伤情 即力的大小 行经方向及深浅程度 作用点 判别伤及心包 心肌 心脏血管或心内结构 临床表现 失血性休克或心包压塞为主要表现 心包压塞 心包伤口小 心包腔积血 压迫心脏 典型的Beck三联症 心音遥远 收缩压下降 静脉压升高 颈静脉怒张 奇脉 治疗 先行抗休克 快速静脉补液 补充血容量等治疗 如有血气胸应立即胸腔闭式引流 如呼吸道不通畅 神志不清 行气管插管 人工呼吸