严重多发伤的紧急处理PPT课件.ppt

严重多发伤的紧急处理 1 2 头面部外伤 3 头面部外伤 4 头面部外伤 5 6 7 8 9 10 11 12 几句成语这样形容多发伤 触目惊心 惨不忍睹 惨重 争分夺秒 刻不容缓 紧急 丝丝相扣 盘根错节 广泛 危机四伏 险象环生 危重 瞬息万变 此起彼伏 多变 举步为艰 如履薄冰 艰难 13 全球范围内 创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约5000万 1 6人 秒 死亡120万 1人 25秒 2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万 死亡人数10万左右 5万人致残中国汽车数量占全球1 9 车祸死亡数却占15 而且以每年4 5 的增幅上升 14 1 多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位 AIS所指头 面 竟 胸 腹 脊椎 上下肢 骨盆 体表9个部位 的损伤 如交通车辆撞击伤 高空坠落伤简明损伤定级标准AIS 2005 THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005 美国机动车医学促进会 15 2 什么叫严重多发伤 根据损伤严重度评分 injuryseverityscoreISS 的分区 将人体划分为头颈 颌面 胸 含胸椎 腹 含腰椎 四肢 含骨盆 体表六个区域 有两个以上区域损伤且其中之一AIS 3者 列为多发伤 这种多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准 AIS分值1 轻 6 极度 计算ISS 在三个损伤最严重的ISS身体区域中各选出一个最高的AIS分值 将它们分别平方后相加即得ISS 如ISS评分 16则称为严重多发伤 16 17 18 3 两个概念区别 复合伤 两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用 使机体造成的损伤 解剖部位可以是单一的 也可以是多部位 多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤 烧冲伤 放冲伤 爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤 多处伤 同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 单一解剖部位的多处损伤不应使用 多发伤 一词 必须冠以解剖部位命名 如 腹部多脏器伤 多发骨关节损伤 等 19 多发伤的特点 20 伤因复杂 常以高动能损伤为主 如交通事故伤 高处坠落 矿井矿山 桥梁隧道坍塌压砸 21 伤情重 范围广 可同时伤及身体一个或多个部位 可同时存在开放伤和闭合的多种类型 22 休克多 变化快 休克约占50 71 2 疼痛刺激 大出血 心泵衰竭均可致休克 若合并有 三腔脏器 颅腔 胸腔和腹腔 时 伤情可明显加重 且50 90 有低氧血症 23 应激反应重 由于神经 内分泌调节机能的失控 机体处于高代谢 高动力循环 高血糖 负氮平衡状态 内环境严重紊乱 24 感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征 AIRS 导致机体细胞免疫功能受到抑制 机体易感性增强 可通过污染的伤口 肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升 易产生耐药菌和真菌感染 25 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多 死亡率越高 26 难处理 易漏诊 伤情错综复杂 涉及多个部位和器官 观察待诊时间有限 现场救治条件简陋 伤者多有休克 躁动 淡漠 昏迷 不能准确表达 有些深部创伤 早期症状可不明显 以后才逐渐表现出特征性症状 现场救护人员专业知识所限 经验不足 使诊疗十分困难 初诊误诊漏诊率可达12 20 27 致残率 死亡率高 早期多因颅脑伤 心脏大血管伤 高位脊髓伤死亡 数分钟至数小时多因窒息 呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 晚期常因严重感染 MODS等并发症致残或死亡 28 怎么办 29 一 院前急救1 快速检伤分类 重大灾害事故时 伤员数量大 伤类复杂 救治条件有限 救治时间紧迫对伤员进行分类 即区分伤情轻重和救治的缓急 确定救治和后送的先后次序 以保证危急伤员优先得到救治 其它伤员得到不失时机的救治 使救治 后送工作有条不紊 30 31 现场分拣 创伤院前救治 32 采用院前评分方法对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用在实施现场和院前急救时 使不同伤情的伤员能在最短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治对不宜长途转运的危重 致命伤员 派出专业化医疗队现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方法 33 2 院前急救处理 1 治疗分类 立即复苏的伤员 呼吸道阻塞 中 重度休克伤员应立即进行复苏 如大量失血 多处伤 复合伤 严重挤压伤 立即手术的伤员 有窒息危险的颌面颈部伤 胸腔内脏伤 开放性气胸 大量血胸 心包积血 张力性气胸等征象的 严重的内出血 腹腔内出血 进行性颅内血肿等 需要在手术的同时进行复苏 第二批手术的伤员 包括内出血不多的腹腔脏器伤 如胃肠道伤 胆道系统伤 泌尿系统伤 没有窒息威胁的胸部伤 有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤 四肢血管伤 上过止血带的肢体伤 需要清创的伤员 34 2 紧急救治措施 呼吸困难的伤员 立即清除口鼻腔分泌物和异物 气管内插管 或作气管切开术 未停止的活动性出血 根据情况采用填塞 钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤 用咬骨钳扩大颅骨孔排血 记录伤员的意识 瞳孔大小 对光反射等情况 开放性气胸伤员补作密封包扎 张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流 大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流 浮动胸壁的伤员包扎固定 严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员 应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂 35 3 迅速向有条件的医院转送 1 一般现场急救要求在10分钟内完成 必须分秒必争 2 在有大批量伤员的交通事故现场 按先重后轻的顺序统一指挥后送 3 在后送途中 急救人员应向有关医院联系 报告伤情及伤员人数 诊断 伤情变化 现场处理情况等 尤其是紧急伤员的情况 以便做好充分抢救的准备 4 伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院 36 4 危重伤员的就地抢救问题 如现场在远郊或山区 就近医院条件不足 伤员的情况不允许长途转送 果断决定 及时邀请外援 包括颅脑外科 胸心外科 骨科 创伤科 麻醉手术 等有创伤急救经验医务人员的支援 对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理 然后转回高级创伤中心进一步救治 37 5 移动监护手术在院前急救中的应用 1 院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰 38 二 院内救治速度是创伤救治的灵魂 39 1 多发伤的早期诊断初步观察生命体征 得出总体印象 提示有无危及生命的创伤 神志 面色 呼吸 伤肢姿势 血压 脉搏 外出血 体位等 重点检查 判明有无致命伤 主要确定呼吸道是否通畅 出血 休克 气胸 脑疝等危急情况 40 具体方法有 1 按ABCDEF顺序检查 41 2 按Crashplan顺序检查 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limbs 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 结合常规的穿刺技术 胸腹腔 心包穿刺 及现有的医疗设备 CT MRI X线照片 B超等 快速准确诊断并评价伤情 为临床急救处理提供依据 42 2 多发伤的救治程序严重多发伤的诊治也是一个动态的过程 要遵循边抢边诊边救三原则即诊断 抢救 诊断 治疗 理论上多发伤救治过程分为五个阶段 初期诊治 复苏 二次诊治 确定性治疗 后期诊治 43 首次诊治急诊室抢救也应按ABCDE法则 同时对病人的意识状态进行评估 复苏可在初期诊治同时进行 休克 昏迷病人留置胃管和尿管 前者可减少胃潴留和误吸 判断有无消化道出血 后者可监测尿量作为抗休克的监测项目 也可帮助评判泌尿系损伤情况 44 二次诊治在前两个救治阶段后 进行全面详细的评估 包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查过敏史 Allergies 用药史 Medications 既往史 Pastillnesses 最后一次进食情况 Lastmeal 受伤当时情况 Events 包括受伤时间 受伤机理 受伤部位 伤后急救及病情演变的了解 有助于全面诊治 按照CRASHPLAN顺序检查 几乎包含了全部各重要脏器的检查 可避免在初期诊治中的漏诊 45 在此阶段可作一些基本的检查如X线 B超 尽量在抢救室床旁进行 有的医院急诊科已配置CT 在抢救室完成必需的影像学检查 在此阶段也可完成一些诊断性操作如腹腔穿刺 或灌洗 通过全面检查 使病人获得确定性治疗 待病情基本平稳后 再进行后期的评估 以进一步减少漏诊 46 再多看一眼 初次检查常发现气道 呼吸和循环等威胁生命的损伤 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤 第三次检查head totoe 在急诊室 ICU和病房可以进行 忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能 look lookagain andlookoncemore 47 一般来说 严重多发伤病人在急诊室可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员 不能立即确定损伤 生命体征平稳 可充分检查 严密观察 如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳 但可能很快进入休克状态 应抓紧时间检查 并作好抗休克治疗和术前准备 收入病房或直接手术室第三类致命性创伤 大出血 窒息 气胸等 需立即手术 最紧急时可在急诊手术室进行 48 多发伤处理的四项原则 49 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1 解除窒息 疏通气道 2 制止大出血 3 解除心包填塞 4 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 解除过高的颅内压 50 危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时 以构成对生命威胁最大的学科优先处理 若危险程度相似 则相关学科分组同台处理 四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定 闭合性骨折可择期进行 51 改变诊疗模式 由平时的诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻 称之为 黄金时间 做特殊检查的必备条件 危及生命的原因暂时得到控制 抢救工作获得一定成效伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化 检查很有必要性又具有可行性 52 切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上 过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间 特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重 如果伤情虽不稳定 但辅助检查对诊疗特别有意义 可创造条件立即做 如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等 但应做好意外抢救准备 并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性 53 遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 的原则 手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时 遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 的原则 54 多发伤的处理策略 坚持一个中心 关键 确保二个重点 基础 落实三个环节 条件 就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心 确保微循环的改善和休克的纠正 确保合理的氧供应 各脏器功能的全面监测和支持 营养支持和感染的预防 55 以上策略思路可概括为32个字 突出重点 全面查诊 针对病灶 果断处置 纠正休克 改善循环 通畅气道 合理氧供 56 一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心 这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位 是治 本 之举 治 源 之策 原发伤处理上有重大失误或遗漏 会直接造成灾难性的后果 其它的一切措施都将会变得形同虚设 隔靴搔痒 无济于事 57 如严重颅脑伤的及时手术减压 血肿清除 腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除 气胸和血肿的充分引流 粉碎性生长骨干骨折的整复固定等 只要病灶已构成严重威胁 且手术指征明确 就应果断手术 58 有条件应立即进行 没有条件 积极创造条件尽快进行 必要时可边抗休克边手术 有时只有手术 才能扭转休克的恶性循环 最根本解决问题 59 特别是当有三腔脏器 颅腔 胸腔和腹腔 为原发病灶时 必须优先予以解决 因为它具有非同小可的意义 容纳了几乎所有的重要脏器 司理调节着全身各项重大功能 如 意识 支配运动 供氧 代谢 排泄 营养 吸收等 60 此外 它还具有隐匿性 有颅骨 胸壁 腹壁与外界相隔 不易确诊 延迟性 除颅腔外 胸 腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体 如果不是肝 脾和大血管损伤 血气胸 临床症状可以出现较晚 复杂性 有时须经手术探查才能确诊 61 可以不夸张说 三腔 脏器损伤的严重程度和处理结果 基本上决定着伤员的预后 62 重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在30 50 是多发伤中主要的致死原因 除了脑实质极其严重的不可逆损坏外 主要是由于严重的脑损害 脑水肿 脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高 ICP 导致脑灌注压下降 CPP 脑血流量下降 CBF 脑细胞严重缺血缺氧造成的损害 导致脑功能衰竭死亡 63 在重型颅脑损伤处理中 如何降低颅内压 改善脑灌注压 提高脑血流灌注 是问题的关键 64 措施 凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的 均应手术治疗 有部分已是脑疝初期的伤员 经积极的手术治疗常取得意想不到的效果 65 亚低温 32 35OC 冬眠治疗 体温每下降1OC 耗氧量和脑血流量下降6 7 脑体积下降7 它具有良好的脑保护作用 并能抑制某些损伤因子的生成和释放 有利于防治继发性脑损害 阻断伤后的恶性循环 66 高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合 既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注 又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压 高渗盐水是理想的选择 67 严重胸部外伤 肋骨骨折占85 以上 血气胸占70 肺挫伤20 以上 其它心脏锐器伤 支气管断裂占少数 血气胸中85 不需要开胸 仅做胸腔闭式引流即可 68 需要紧急开胸复苏的有 疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤 疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者 疑有胸椎骨折 行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者 开胸复苏的优点 易明确诊断 清除血肿 有效止血 挤压充分 心排增加 69 严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点 难定性 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器 有不少症状体征是共有的 相互重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤 难以鉴别 有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 会造成急待处理的失血性休克 空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克 有时是二种休克同时存在 使损伤的严重程度倍增 70 腹部创伤的探查指征 腹穿有积血 置管引流 250ml h 且持续数小时不减 有空腔脏器破裂的依据 腹穿有胆汁 胃肠内容物 混浊液体 膈下有游离气体 腹腔损伤后HCT Hb进行性下降 且输血仍不能延缓其下降的速度 排除其它部位损伤后 仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克 71 短期内腹腔移动性浊音明显增多 且可排除肝硬化腹水和渗液的可能 出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重 B超或CT显示有肝脾实质性破裂 72 腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段 阳性结果多可确认 一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性 需要动态观察 前后对比 反复检查 并做好随时手术的准备 73 通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低 4 而腹部钝性创伤手术率达73 因而多发伤时虽有血胸但休克过重时 应意识到主要出血往往仍在腹内 对严重多发伤 必须确定正确的手术处理次序 遵循 挽救生命第一 保存器官第二 的原则 正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义 先解决危及生命的损伤 再处理次要损伤 胸部伤重腹部伤轻者先开胸 腹伤重胸伤轻 先放置胸腔闭式引流后开腹手术 胸腹伤均严重 分两组同时开胸开腹 正确掌握多发伤的处理顺序 伴颅脑伤需手术时 在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术 有时伤情太重或伤情太复杂 需要分阶段多次手术治疗 或DCS 74 多发伤时骨科损伤的处理时机 只有复苏的各项措施都顺利完成以后 才能做最终的接骨手术 在伤后第5 10天 有一个免疫观察期 可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关节骨折的最终手术 过度炎症期之后进入免疫抑制期 历时大约2周 因此 二期重建手术就能安排在损伤后的第3个星期进行 75 易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人 不能准确表达伤情 老年人 反应迟钝 体征和伤情严重度与表述不符 合并有内脏损伤的多发伤 病灶深在隐蔽 有的症状延迟出现 一般来说 初诊的结论不一定非常准确 必须动态观察 前后对比 反复检查 以求准确 重点应放在腹胸腔和颅腔延迟性出血及腹膜后脏器的损伤上 如十二指肠破裂 胰腺 结肠和肾脏的损伤 76 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征 挤压伤后的急性肾功能衰竭 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征 颅脑伤后的脑疝 心脏外伤后的心包填塞 小伤口的锐器穿透伤 伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比 而与伤道深浅 方向 损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关 77 确保微循环的改善和休克的纠正 创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一 因其创面大 部位多 范围广 脏器破坏严重 血管断裂 创面外渗 全血为主 血管通透性改变血浆大量外渗 血浆为主 等情况 出现有效血容量双重丢失的现象 血容量明显不足 休克发生率居高不下 严重多发伤为50 70 78 介绍一种简单判定休克的方法 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 正常健康成年人30 50 0为休克临界点 负数为休克 0 30为轻度休克 30 50为中度休克 50为重度休克 79 补液扩容抗休克的方法 补液扩容抗休克是一种重要方法 对无手术指征的伤员来说 起到扭转逆境的积极治疗作用 对有强烈手术指征 需要手术治疗的伤员来说 起到改善内环境 打好基础 为手术创造良好条件的辅助作用 虽非治 本 之举但必不可少 80 传统的补液方法 主张快速足量 快 即在15 30分钟内注入1000 2000ml平衡液 足 即输入总量为估计总量的3倍 因为输入液体中2 3没有参加到有效循环中而是进入第三间隙 改变 丢什么 补什么 丢多少 补多少 的观念 改为 需什么 补什么 要多少 补多少 这种方法确实争取了手术时机 改善了伤员的状况 挽救了不少频临死亡的伤员的生命 功不可没 81 传统补液方法效果不理想的原因 在彻底止血前 按超常补液会造成血压升高 加重出血 血液过度稀释 不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落 易引发再出血 会造成肺水肿 肺间质水肿 不利于氧的弥散 血液过度稀释 血色素降低 不利于氧的携带和运送等 国外的临床观察和动物试验都证实了这点 82 正确处理液体复苏与早期手术的关系 1 手术止血对挽救严重伤员起关键性作用 是最根本的抗休克措施 2 扩容只能在分秒必争 紧急手术前提下同时进行 不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机 3 目前 主张延迟复苏或限制性液体复苏 因此 在创伤救治中 对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压后再手术 而应把积极手术尽快控制出血放在首位 对能尽快接受手术的患者强调积极手术 在控制出血的基础上在加强液体复苏 短时间内不能实施手术者 可采用低压复苏 即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平 尽快手术控制出血后在加强液体复苏 83 对创伤失血性休克治疗 心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益 尤其有心脏压塞时 大量补液非但不能增加心输出量 反可因心内压增高和凝块冲脱诱发致命性再出血 错过手术时机 而其他脏器肢体伤出血 扩容不必太限制 我们认为 应根据损伤部位分别对待 正确选择输液途径 上腔静脉系损伤勿经上肢输液 严重肝伤 骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液 明智的扩容策略 手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血 使HCT维持在20 左右 如此可增加血容量和流速 减少代偿RBC总数 提高携氧能力 同时 血液稀释使再出血时RBC的丢失相对减少 一旦手术控制出血后再及时补足失血量 84 限制性液体复苏 不得已的办法 避免再出血提升血压后 小血管内已形成的栓塞被冲掉血压回升 保护性血管痉挛解除 使血管扩张输入液体降低血液黏稠度缩短受伤至确定性止血的时间避免大量输液导致的体温下降 对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大 延迟复苏危害轻 未控制出血院前救治时轻度低血压 85 限制性液体复苏时应注意的几个问题 限制性液体复苏是有侧重点和慎用点的 在彻底止血前 限制性液体复苏可适用于有活动性出血的休克病人 尤其是胸部创伤和心脏外伤来说 非常适宜 快速的大量补液极有可能因心内压增高和使胸部已经凝聚的血块脱落造成危及生命的再次大出血 断送手术时机 对肺部挫伤也是如此 限液会减少肺水肿发生的机率和程度 86 慎用点 对严重脑外伤来说 就要具体问题具体分析 合并颅脑伤的严重多发伤病人 是否有休克和低血压根据伤情而定 当务之急是立即手术清创 彻底止血 MAP不可降得太低 过低会影响脑的灌注 MAP也不可太高 大量补液扩容使MAP过高 会加重脑水肿和出血 休克一旦纠正 就可过渡为限制性补液 87 在实行限制性液体复苏中 MAP的选定要注意个体化差异 以MAP50 60mmHg为标准限制补液量和速度 适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人 但不适应于所有的人 应注意个体化差异 重视伤情的特殊性 伤前的机体状况 切勿一概而论 88 哪些指标评估指导限制性液体复苏为好 血压 仍具有评定复苏效果的可信性 尤其是具有高血压病史的病人 MAP最好掌握在伤前MAP的2 3左右 最低不应小于1 2 这样既可防止血压过高的脑出血 可以减少或避免出现急性脑灌注不良 89 尿量 伤后尿量充裕 至少可以说明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的 尚未发生少尿性肾衰 抗休克的措施是有效的 如果在实施限制性液体复苏治疗中 出现了少尿或无尿 则提示补液不足 血压过低 肾灌注不良 或者是发生了肾衰 提示补液的速度和量不够 需要重新认识和处理 90 乳酸 在有氧代谢下 进入三羧酸循环的1mmol丙酮酸产生38mmol的ATP 而在乏氧代谢时 丙酮酸大量转化为乳酸 只产生2mmol的ATP