中心静脉穿刺有创血压监测.ppt

有创血压监测中心静脉穿刺 操作方法和适应症并发症及其防治 有创动脉血压监测 有创动脉血压监测 一 原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法 正常情况下有创动脉血压比无创血压高2 8cmHg 危重病人可高10 30cmHg 二 适应症适用于休克 重症疾病 严重的周围血管收缩 进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护 其他存在高危情况病人的监护 三 优点1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程 不受人工加压 袖带宽度及松紧度影响 准确可靠 随时取值 2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 3 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化 4 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦 四 所需设备合适的动脉导管 充满液体带有开关的压力连接管 压力换能器 连续冲洗系统 电子监护仪 五 动脉内置入导管的部位及方法 一 部位 常用于桡动脉 股动脉 腋动脉 肱动脉 足背动脉 其中首选桡动脉 其次为股动脉 二 置管方法 以经皮桡动脉穿刺置管法为例1 用物准备 1 动脉套管针 根据患者血管粗细选择 12号或16号普通针头 5ML注射器 无菌手套 无菌治疗巾及1 普鲁卡因 2 动脉测压装置 3 常规无菌消毒盘 4 其他用物 小夹板及胶布等 2 患者准备 1 向患者解释操作目的和意义 以取得其配合 2 检查尺动脉侧支循环情况 Allen试验阴性者 可行桡动脉置管 3 前臂与手部常规备皮 范围约2cmX10cm 应以桡动脉穿刺处为中心 3 穿刺与置管 1 患者取平卧位 前臂伸直 掌心向上并固定 腕部垫一小枕手背屈曲60度 2 摸清桡动脉搏动 常规消毒皮肤 术者戴无菌手套 铺无菌巾 在桡动脉搏动最清楚的远端用1 普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧 以免穿刺时引起桡动脉痉挛 3 在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后 用粗针头穿透皮肤做一引针孔 4 用带有注射器的套管针从引针孔处进针 套管针与皮肤呈30度角 与桡动脉走行相平行进针 当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感 并有血液呈搏动状涌出 证明穿刺成功 此时即将套管针放低 与皮肤呈10度角 再将其向前推进2mm 使外套管的圆锥口全部进入血管腔内 用手固定针芯 将外套管送入桡动脉内并推至所需深度 拔出针芯 5 将外套管连接测压装置 将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染 第24h局部消毒并更换1次治疗巾 6 固定好穿刺针 必要时用小夹板固定手腕部 六 动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波形 正常动脉压力波分为升支 降支和重搏波 升支表示心室快速射血进入主动脉 至顶峰为收缩压 正常值为100 140mmHg 降支表示血液经大动脉流向外周 当心室内压力低于主动脉时 主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波 之后动脉内压力继续下降至最低点 为舒张压 正常这60 90mmHg 从主动脉到周围动脉 随着动脉管径和血管弹性的降低 动脉压力波形也随之变化 表现为升支逐渐陡峭 波幅逐渐增加 因此股动脉的收缩压要比主动脉高 下肢动脉的收缩压比上肢高 舒张压所受的影响较小 不同部位的平均动脉压比较接近 七 监测注意事项 注意压力及各波形变化 严密观察心率 心律变化 注意心律失常的出现 及时准确地记录生命体征 如发生异常 准确判断患者的病情变化 及时报告医生进行处理 减少各类并发症的发生 八 测压时注意事项 直接测压与间接测压之间有一定的差异 一般认为直接测压的数值比间接法高出5 20mmHg 不同部位的动脉压差 仰卧时 从主动脉到远心端的周围动脉 收缩压依次升高 而舒张压依次降低 肝素稀释液冲洗测压管道 防止凝血的发生 校对零点 换能器的高度应于心脏在同一水平 采用换能器测压 应定期对测压仪校验 九 临床护理 1 严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外 尚应做好以下几点 1 每次经测压管抽取动脉血后 均应立即用肝素盐水进行快速冲洗 以防凝血 2 管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出 切勿将血块推入 以防发生动脉栓塞 3 动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关 在患者循环功能稳定后 应及早拔出 4 防止管道漏液 如测压管道的各个接头应连接紧密 压力袋内肝素生理盐水袋漏液时 应及时更换 各个三通应保持良好性能等 以确保肝素盐水的滴入 2 保持测压管道通畅 1 妥善固定套管 延长管及测压肢体 防止导管受压或扭曲 2 应使三通开关保持在正确的方向 3 严格执行无菌技术操作 1 穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次 并用无菌透明贴膜覆盖 防止污染 局部污染时应按上述方法及时处理 2 自动脉测压管内抽血化验时 导管接头处应用安尔碘严密消毒 不得污染 3 测压管道系统应始终保持无菌状态 4 防止气栓发生在调试零点 取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成 5 防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固 尤其是患者躁动时 应严防被其自行拔出 十 并发症监护 1 远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成 其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起 血栓的形成与血管壁损伤 导管太硬太粗及置管时间长等因素有关 监护中应加强预防 具体措施如下 1 桡动脉置管前需做Allen试验 判断尺动脉是否有足够的血液供应 2 穿刺动作轻柔稳准 避免反复穿刺造成血管壁损伤 必要时行直视下桡动脉穿刺置管 3 选择适当的穿刺针 切勿太粗及反复使用 4 密切观察术侧远端手指的颜色与温度 当发现有缺血征象如肤色苍白 发凉及有疼痛感等异常变化 应及时的的拔管 5 固定置管肢体时 切勿行环形包扎或包扎过紧 2 局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血 尤其对应用抗凝药的患者 压迫止血应在5min以上 并用宽胶布加压覆盖 必要时局部用绷带加压包扎 30min后予以解除 3 感染动脉置管后可并发局部感染 严重者也可引起血液感染 应积极预防 1 所需用物必须经灭菌处理 置管操作应在严格的无菌技术下进行 2 置管过程应加强无菌技术管理 3 加强临床监测 每日监测体温4次 查血象1次 如患者出现高寒战 应及时寻找感染源 必要时 取创面物培养或做血培养以协助诊断 并合理应用抗生素 4 置管时间一般不应超过7d 一旦发现感染迹象应立即拔除导管 中心静脉穿刺置管技术的临床应用 适应症 各类重症休克 脱水 失血 血容量不足和其他危重病人心肺功能不全 监测中心静脉压各类心血管手术及其他大而复杂手术大量输血和换血疗法 静脉输液 给药抽取静脉血 放血或换血插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管经静脉抽吸空气及急诊血液透析 中心静脉穿刺插管测压常用于脱水 失血 血容量不足 各类重症休克 心力衰竭和低排综合征 以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危病人 禁忌症 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺 以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 穿刺置管途径 常用的有颈内静脉锁骨下静脉有时也选用股静脉静外静脉贵要静脉 实物 图7 常用CVP穿刺包 A 单腔管 B 双腔管 A B 颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从颅底静脉孔内穿出 颈内静脉 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内 与颈内和颈总动脉伴行 先位于颈内动脉后侧 然后在颈内与颈总动脉的外侧下行 最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方 颈内静脉解剖特点 颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧 中段在胸锁乳突肌两个头的后方 下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内 颈内静脉解剖特点 颈内静脉末端后方是锁骨下动脉 膈神经 迷走神经和胸膜圆顶 在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合 汇合后右侧进入右头臂静脉 左侧进入左头臂静脉 颈内静脉解剖特点 右胸膜圆顶较左侧低 右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线 几乎与颈内静脉的走向平行 容易穿刺 更不会穿破胸导管 所以右颈内静脉是首选的途径 颈内静脉穿刺途径 前侧经路中间经路后侧经路 前侧经路 在甲状软骨水平 胸锁乳突肌内侧缘 颈动脉搏动之外侧缘 平行进针 与皮肤呈60 角进针1 5cm 2cm即可回抽血液 中间经路 在胸锁乳突肌移三角顶点穿刺进针 必要时使患者抬头 则三角容易显露清楚 肥胖和颈部粗短病人不易准确定位 可先摸到胸骨上切迹 然后沿锁骨外移确定锁骨头 在三角顶点定位时 左手食指可触及颈动脉 以便进针时可以避开 后侧经路 在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针 针头指向骶尾 向前对准胸骨上切迹 针轴与矢状面及水平面呈45 角 在2 5cm 3cm左右的深度内应能进入颈内静脉 低位进针 锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志 此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点 颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合 在其上方约1 1 5cm处进针 针干与中线平行 针尖指向足端 一般进针2 3cm即可进入颈内静脉 若未成功再将针退至皮下 略向外侧偏斜进针常可成功 特别提示 胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线 锁骨上缘作一连线 平分两条连线的夹角为进针点 此点可穿颈内静脉 锁骨下静脉或无名静脉 初学者可选此点 锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续 起于第 肋的外侧缘 成人长约3 4cm 前面是锁骨的内侧缘 在锁骨中点稍内位于锁骨与第 肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉 再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨上路 病人取仰卧头低位 右肩部垫高 头偏向对侧 使锁骨上窝显露出来 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘 锁骨上缘约1 0cm处进针 针与身体正中线或与锁骨成45度角 与冠状面保持水平或稍向前15 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进 边进针边回抽 直到有暗红色血为止 经反复测试无误后便可置管 锁骨下路 病人取仰卧位 右上肢垂于体侧 略向上提肩 使锁骨与第一肋间的间隙拉开 输液 测压 营养 图1 左锁骨下静脉置管 特别提示 锁骨下进路置管到位率较低 导管可进入同侧颈内静脉 对侧无名静脉 有报道此进路的到位率小儿为32 3 成人为84 解剖位置 图2 锁骨下静脉的解剖部位 穿刺置管并发症 气胸锁骨下静脉低位颈内静脉穿刺导管误入动脉一般情况下形成血肿锁骨下穿破 形成纵隔血肿 血胸 或心包填塞胸导管损伤左侧锁骨下静脉穿刺置管中出现胸导管损伤或破裂 乳糜胸导管误入 可出现潜在的纵隔灌注或乳糜胸心律失常为常见并发症 主要原因为钢丝或导管刺激引起 置管注意事项 严格无菌操作 严防感染 应掌握多种进针穿刺技术 不可在同一部位反复多次穿刺 以免造成局部组织的严重创伤和血肿 对于低血容量的病人 有时穿透静脉也未抽到回血 这时可缓慢退针 并边退边回抽 往往在退针过程中抽得回血 穿刺过程中 若需改变穿刺方向 必须将针尖退至皮下 以免增加血管的损伤 锁骨下静脉穿刺如操作不当 可发生气胸 血胸 气栓 血肿等并发症 故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系 一般来说 右侧穿刺较左侧易成功 操作方法 图3 锁骨下穿刺途径 感染发生率为2 10 操作中应严格遵守无菌操作 加强护理 或选用特殊材料的导管 血栓形成和栓塞多见于长期置管和高营养疗法的病人 血栓形成发生率高达30 80 应注意液体持续地滴注和定期用肝素冲洗 心脏穿孔为少见并发症 可发生心包填塞 往往致死 死亡率高达80 导管太硬而插入过深 心脏壁变薄 心脏壁与导管摩擦 气栓中心静脉穿刺时可能形成负压 锁骨下路 操作步骤严格遵循无菌操作原则 有条件应在手术室进行 局部皮肤常规消毒后 铺手术巾 局部麻醉后 用注射器细针做试探性穿刺 使针头与皮肤呈30 45 角向内向上穿刺 针头保持朝向胸骨上窝的方向 紧靠锁骨内下缘徐徐推进 这样可避免穿破胸膜及肺组织 边进针边抽动针筒使管内形成负压 一般进针4cm可抽到回血 深度与患者的体形有关 如果以此方向进针已达4 5cm时仍不见回血时 不要再向前推进 以免误伤锁骨下动脉 应慢慢向后撤针并边退边抽回血 说明已穿透锁骨下静脉 在撤针过程中仍无回血 可将针尖撤至皮下后改变进针方向 使针尖指向甲状软骨 以同样的方法徐徐进针 操作方法 图4 锁骨上穿刺途径 置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压 穿刺过程中 更换输液器及导管和接头脱开时 尤其是头高半卧位的病人 容易发生空气栓塞 病人应取头低位穿刺 插管时嘱病人不要大幅度呼吸 可避免空气栓塞的可能 用外套管针穿刺时 皮肤戳口要稍大 包括皮肤全层和皮下组织 使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力 否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败 导管质地不可太硬 插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可 不宜过深 以免发生大血管及心脏损伤 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水 以免血液在导管内凝固 阻塞管腔 硅管固定要牢固 以防脱出 敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换1 2次 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则 操作手法应轻 切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出 穿刺部位皮肤应常规消毒 必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕 并注意检查固定导线的缝线是否松动 脱落 进皮点有无红肿等炎症表现 如发现固定导管的缝线松动 应及时拔除 并重新固定 如进皮点有炎症反应或感染继续发展时 则应拔除导管 另外 有条件者应使用输液终端滤器 以阻止微生物的侵入 减少导管败血症的发生 延长导管留置时间 为防止导管内血液凝固 输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内 中心静脉穿刺插管的并发症 1 插管时并发症 肺与胸膜损伤气胸是常见的插管并发症之一 偶可发生张力性气胸或血胸 插管后常规X线检查 可及时发现有无气胸存在 少量气胸一般无明显临床症状 气压小于20 可不做处理 但应每日做胸部X线检查 如气胸进一步发展 则应及时放置胸腔闭式引流 如患者于插管后迅速出现呼吸困难 胸痛或发绀 应警惕张力性气胸之可能 一旦明确诊断 即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管 如气胸经一般处理得到控制 且导管位置正常 则无须拔除导管 血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起 血胸严重时必须开胸止血 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后 大量液体输入胸腔内可形成液胸 胸腔内输入高渗液体后 可引起胸痛 呼吸困难甚至休克 其表现为 测量中心静脉压时出现负值 输液通路通畅但抽不出回血 出现此现象时应立即拔出置管 必要时行胸穿抽液 1 插管时并发症 动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤 可致穿刺局部出血 应立即拔除导针或导管 局部加压5 15min 如果血肿较大 必要时要行血肿清除术 如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔 为保证安全输注 也可于置管完成时 降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下 观察有无静脉血反流 如有静脉血反流至导管 则可证实导管确实在静脉内 此时可开始输注高渗液体 1 插管时并发症 神经损伤常见臂从神经损伤 患者可出现同侧桡神经 尺神经或正中神经刺激症状 患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感 此时应立即退出穿刺针或导管 胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管 穿刺点可有清亮淋巴液渗出 此时应拔除导管 如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管 纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液 严重者可造成上腔静脉压迫 此时 应拔除导管并行急诊手术 清除血肿 解除上腔静脉梗阻 1 插管时并发症 空气栓塞空气栓塞常发生于放置导管时 在移去导针上的注射器 将要由导针放入导管的瞬间发生 预防的方法为 嘱患者屏气 以防深吸气造成胸腔内负压增加 中心静脉压低于大气压 空气即可由穿刺针进入血管 导管栓子导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出 致使导管断裂 导管断端滞留于静脉内形成的 导管栓子一般需在透视下定位 由带金属套圈的取栓器械经静脉取出 1 插管时并发症 空气栓塞空气栓塞常发生于放置导管时 在移去导针上的注射器 将要由导针放入导管的瞬间发生 预防的方法为 嘱患者屏气 以防深吸气造成胸腔内负压增加 中心静脉压低于大气压 空气即可由穿刺针进入血管 导管栓子导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出 致使导管断裂 导管断端滞留于静脉内形成的 导管栓子一般需在透视下定位 由带金属套圈的取栓器械经静脉取出 导管栓子 1 插管时并发症 导管位置异常最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 置管后应常规行X线导管定位检查 发现导管异位后 即应在透视下重新调整导管位置 如不能得到纠正 则应将导管拔除 再在对侧重新穿刺置管 心脏并发症如导管插入过深 进入右心房或右心室内 可发生心律失常 如导管质地较硬 还可造成心肌穿孔 引起心包积液 甚至发生急性心脏压塞 心包填塞 因此 应避免导管插入过深 插管时并发症 股静脉穿刺误入腹腔内 膀胱内 股静脉穿刺腹腔 腹膜后出血 一旦出血难以控制 难以判断 2 导管留置期并发症 静脉血栓形成锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时 常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎 这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断 一旦诊断明确 即应拔除导管 并进行溶栓治疗 此外 静脉血栓形成与导管的材料组成有关 近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率 持续或间断滴入低剂量肝素 对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定 2 导管留置期并发症 空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头脱落未及时发现 也可造成空气栓塞 因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固 并避免液体滴空 在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意 如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器 这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉 另外 在导管拔除同时 空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉 故拔管后 应按压加揉擦进皮点至少20min 然后严密包扎24h 2 导管留置期并发症 折管多由于导管质量差 病人躁动厉害 导致导管折断 多在导管根部折断 因此劣质导管一律不用 要妥善固定好导管 且针体应留在皮肤外2 3cm 并用胶布加固 股静脉穿刺最易发生 导管阻塞防止导管扭曲 受压 输血前后用生理盐水充分冲洗 用稀释肝素液封管 可防止导管阻塞情况发生 疑有管腔堵