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住院病案首页部分项目填写说明 1 病案首页的作用 1 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2 为医疗管理 医疗付款 临床研究等方面提供重要数据来源3 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证4 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明 2 卫医政发 2011 84号 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订于2012年1月1日开始施行2013年全国 等级医院评审 全面启动 检查评审前一年 2012年 的资料 半年持续改进期 3 评审标准对病案首页的要求 1 首页中疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术操作 应符合卫生部及国际疾病分类规定的要求 2 首页中的诊断必须有诊断依据 在病程 检查化验报告中获得支持 3 病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现 避免漏诊 4 出现的各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不良反应必须逐一单独列出 无遗漏 4 病案首页内容包含三部分 1 病人的基本情况 或称为病人的基本信息2 医疗信息 主要为诊断及手术操作3 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标 5 一 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠地电子签名 三 凡栏目中有 口 的 应当在 口 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 6 基本要求 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 首页背面空白部分留给各省级卫生行政部门 结合医院级别类别增加具体项目 7 二 部分项目填写说明 一 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 8 部分项目填写说明 二 医疗付费方式为 1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根据患者付费方式在 口 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险 工伤保险 农民工保险等 9 部分项目填写说明 三 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 四 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 五 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 10 部分项目填写说明 六 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年满一周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足一周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 215 30 代表患儿实足年龄为2月又15天 11 部分项目填写说明 七 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 12 部分项目填写说明 八 出生地 指患者出生时所在地 九 籍贯 指患者祖居地或原籍 十 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 13 部分项目填写说明 十一 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 填写要求 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 14 部分项目填写说明 十二 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 未婚 已婚 丧偶 离婚 其他 应当根据患者婚姻状态在 口 内填写相应阿拉伯数字 十三 现住址 指患者来院前近期的常住地址 十四 户口地址 指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 十五 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 15 部分项目填写说明 十六 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准填写根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 16 部分项目填写说明 十七 入院途径 指患者收治入院的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 填对应数字 十八 转科科别 如果超过一次以上的转科 用箭头转接表示 十九 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 二十 门 急 诊诊断 患者住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 17 部分项目填写说明 二十一 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 18 主要诊断选择原则 患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断 指患者住院过程中对身体健康危害最大 话费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 19 主要诊断选择原则 2 诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其他影响健康状态的因素 举例 头痛 血尿 腰痛等3 手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致 举例 阑尾切除术 急性阑尾炎房间隔缺损修补术 先天性房间隔缺损 20 主要诊断选择原则 4 急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况正确选择主要诊断 举例 急性阑尾炎切除术后 发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗出院时主要诊断 应考虑急性前壁心肌梗死 21 主要诊断选择原则 5 发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 拟行腹腔镜下胆囊切除术 但家属暂不接受手术 出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊断 另在其他诊断写明因家属决定未行手术 如果医师首页未填 编码员应翻阅病历查找未做手术原因 并编码Z53 22 主要诊断选择原则 6 极少情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 如 不是 就是 因此诊断都可能 如果未进一步查明哪个是主要的 每一个诊断均可作为主要诊断 举例 胆囊息肉 胆囊肉芽肿 胆囊恶性肿瘤 23 主要诊断选择原则 7 有对比诊断的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比诊断作为其他诊断 举例 临床诊断 结肠多发息肉 溃疡性结肠炎 缺铁性贫血主要诊断 缺铁性贫血其他诊断 结肠多发息肉溃疡性结肠炎 24 主要诊断选择原则 8 当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时 该并发症作为主要诊断 当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定的并发症 举例 切口脂肪液化 T81 4132 胃癌根治术后 胃肠道术后并发症Y83 903 25 主要诊断选择原则 9 出院时诊断仍为可疑 则按照确定的诊断编码举例 急性胆囊炎 按照急性胆囊炎编码10 多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 举例 主要诊断 脾破裂其他诊断 小肠破裂骨盆骨折 26 主要诊断选择原则 11 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断举例 可卡因过量引起昏迷主要诊断 可卡因中毒其他诊断 昏迷 27 主要诊断选择原则 12 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例 诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘失血性休克主要诊断 前置胎盘其他诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 失血性休克 28 主要诊断选择原则 13 肿瘤 1 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 2 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 3 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 并做术后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 29 主要诊断选择原则 4 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 主要诊断仍选择原发部位的恶性肿瘤 5 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 6 当只是针对恶性肿瘤或 的 和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤作为其他诊断首选 30 其他诊断的概念 其他诊断定义 指除主要诊断以外的诊断 包括并发症和合并症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 由于主要疾病直接引起的病症 合并症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 31 其他诊断填写原则 填写其他诊断时 应先填写并发症 再填写合并症 在填写并发症及合并症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 既往发生的病症 对本次入院的主要疾病和并发症有影响时 应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内 既往史或家族史对本次治疗有影响时 ICD 10编码Z80 Z87对应得病史可以作为其他诊断 出院时诊断仍为可疑 则按照确定的诊断编码 32 部分项目填写说明 二十二 入院病情 对患者入院时病情评估情况将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 33 部分项目填写说明 二十三 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因以及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 二十四 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 34 部分项目填写说明 二十五 药物过敏 指患者在本次住院及既往明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 二十六 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行解剖 以明确死亡原因 二十七 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 35 部分项目填写说明 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 ABOAB不详未查患者无既往血型资料 本次住院也未行血型检查 则按照未查填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 36 部分项目填写说明 二十八 签名 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 签名可由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 37 部分项目填写说明 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 编码员 指负责病案编目的分类人员 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 质控日期 由质控医师填写 38 部分项目填写说明 二十九 手术及操作编码 目前按照全国统一的编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 主要手术及操作 指患者本次住院期间 针对其主要诊断的病症 所施行的手术或操作 按照操作的目的 将操作分为 诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的的检查操作 治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 39 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 手术及操作的填写要求填写手术和操作时 优先填写主要手术 操作 住院期间多次手术及操作的选择原则 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先原则 依日期顺序逐一填写 40 手术及操作的填写要求 对于仅有操作的选择原则 患者住院期间进行多个操作 填写的顺序是 治疗性操作优先 先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作 依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作 先选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操作 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作 41 部分项目填写说明 三十 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 42 部分项目填写说明 三十一 手术及操作名称 指手术及非手术操作名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 43 三十二 切口愈合等级 按照原则填写 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线事件 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 44 部分项目填写说明 三十三 麻醉方式 指为患者进行手术 操作时使用的麻醉方法 三十四 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复 45 部分项目填写说明 2 医嘱转院 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接受患者的医院机