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COPD 2017诊治指南个人版 制作人 林大爷 定义 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 简称慢阻肺 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 呼吸症状和气流受限是由于气道和 或肺泡异常导致的 气道和 或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露 COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限通常为进展性 与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关 急性加重和合并症影响患者的整体严重程度 定义 COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 呼吸症状和气流受限是由于气道和 或肺泡异常导致的 气道和 或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露 2017 2016 1 2 3 4 5 目录CONTENTS 宿主因素吸烟职业有害物质接触室内 室外污染 肺功能检查诊断必备 COPD诊断 呼吸困难慢性咳嗽咳痰 症状 危险因素 结合 诊断路径图 COPD诊断 考虑为COPD的主要指征 COPD诊断 肺功能检查 在具有症状或危险因素的人群 例如 20包 年的吸烟史或复发性胸部感染 肺功能是早期发现COPD的一种方法 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查 在具有症状和 或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例 而不是对普通人群进行筛查 1 2 3 4 5 目录CONTENTS COPD评估 COPD评估 CAT评分 COPD评估 CAT评分 COPD评估 例如 有两个患者 均FEV1 30 的预计值 CAT评分18 其中一个患者在过去一年没有加重 而另一个在过去一年有3次加重 两者在先前的分类方案中均将被分为GOLDD组 但是按新的方法分组 过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD4级 D组 没有加重的患者为GOLD4级 B组 COPD评估工具 COPD评估 GOLD3和GOLD4的患者的急性加重风险更高 频繁急性加重 每年两次或以上 的最好的预测因子是既往的治疗事件 嗜酸性粒细胞计数 急性加重风险的生物标志物 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加 对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者 ICS LABA比单用LABA效果更为显著 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物 可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定 急性加重风险评估 COPD评估 急性加重风险评估 1 2 3 4 5 目录CONTENTS COPD稳定期治疗 1 减少危险因素的暴露吸烟室内外空气污染职业暴露 COPD稳定期治疗 支气管扩张剂是现有控制症状的主要措施 可依据病人病情严重程度 用药后病人的反应等因素选用 联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果 1 2肾上腺受体激动剂 短效制剂如沙丁胺醇 salbutamol 气雾剂 每次100 200 g 1 2喷 雾化吸入 疗效持续4 5小时 每24小时不超过8 12喷 长效制剂如沙美特罗 salmeterol 福莫特罗 formoterol 等 每日吸入2次 茚达特罗每日仅吸入1次 2 抗胆碱药 短效制剂如异丙托溴铵 ipratropiium 气雾剂 雾化吸入 持续6 8小时 每次40 80 g 每天吸入1次 噻托溴铵喷雾剂 剂量为5 g 每天吸入1次 3 茶碱类药 茶碱缓释或控释片 0 2g 每12小时1次 氨茶碱 0 1g 每天3次 2 药物治疗 COPD稳定期治疗 2 药物治疗 糖皮质激素对高风险病人 C组或D组病人 有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效 2肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量 减少急性加重频率 提高生活治疗 目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松 福莫特罗加布地奈德 祛痰药对痰不易咳出者可应用 常用药物有盐酸氨溴索 30mg 每日3次 N 乙酰半胱氨酸 0 6g 每日2次 或羧甲司坦 0 5g 每日3次 后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险 其他药物磷酸二酯酶 4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人 可以降低急性加重风险 有研究表明大环内脂类药物 红霉素或阿奇霉素 应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率 但有可能导致细菌耐药级听力受损 COPD稳定期治疗 2 药物治疗 COPD稳定期治疗 稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物 2 药物治疗 COPD稳定期治疗 2 药物治疗 A组患者 所有A组患者均需要使用支气管扩张剂 短效或者长效 评估疗效后可继续 停用或者更换其他支气管扩张剂 COPD稳定期治疗 2 药物治疗 B组患者 B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂 LAMA或LABA 长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂 目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状 具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受 若单药治疗下呼吸困难未缓解 推荐LAMA LABA联合治疗 若患者存在重度呼吸困难 LAMA LABA可作为初始用药 COPD稳定期治疗 2 药物治疗 C组患者 C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗 推荐LAMA 在两项头对头研究中 LAMA在预防急性加重方面优于LABA 若患者存在持续的急性加重 可联合应用LAMA LABA 或者LABA ICS 但ICS增加部分患者的肺炎风险 因此首选是LAMA LABA COPD稳定期治疗 2 药物治疗 大环内酯类抗生素 既往吸烟史 LAMA LABA LAMA ICS LAMA 持续加重 持续加重 对于D组患者 首选LAMA LABA联合治疗 原因如下 研究证明LAMA LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药 若起始采用单药治疗 首选LAMA LAMA预防急性加重效果优于LABA 在D组患者中LAMA LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA ICS D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高 COPD稳定期治疗 2 药物治疗 D组 某些患者 既往诊断 目前怀疑为ACOS 或血嗜酸性粒细胞增多的患者 可能从首选LABA ICS中获益 对于LAMA LABA无法控制急性加重的患者 两条推荐路线如下 升级为LAMA LABA ICS 比较LAMA LABA和LAMA LABA ICS预防急性加重差异的研究正在进行中 转换为LABA ICS 但目前没有证据证明从LAMA LABA转换为LABA ICS能更好地预防急性加重 若LABA ICS未改善急性加重或症状 可加用LAMA 若LAMA LABA ICS仍无法控制急性加重 可考虑 加用罗氟司特 针对FEV1 预计值 50 有慢性支气管炎 尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者 加用大环内酯类抗生素 阿奇霉素的证据最足 降级治疗 停用ICS 研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险 COPD稳定期治疗 3 其他治疗 长期氧疗 LTOT 持续15h d 能改善慢性呼吸衰竭患者预后无创呼吸机 长期氧疗 有可能改善存在高碳酸血症患者的预后肺康复及营养治疗肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效对于晚期慢阻肺 且不能行肺减容术或肺泡切除的患者 可考虑肺移植术 吸入管理地位进一步提高 LTOT的使用指征为 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 PaO2 55 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 右心衰竭或红细胞增多症 血细胞比容 0 55 一般用鼻导管吸氧 氧流量为1 0 2 0L min 吸氧时间 15h d 目的是使病人在海平面 静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 使SaO2升至90 以上 1 2 3 4 5 目录CONTENTS COPD急性加重期治疗 住院治疗指征及分级治疗 药物治疗 机械通气 COPD急性加重期治疗 普通病房住院治疗指征 1 症状显著加剧 如突然出现的静息状况下呼吸困难 2 重度慢阻肺 3 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 神志改变 外周水肿 4 有严重的合并症 如心力衰竭或新出现的心律失常 5 初始药物治疗急性加重失败 6 高龄患者 7 诊断不明确 8 院外治疗无效或医疗条件差 住院治疗指征 COPD急性加重期治疗 住院治疗指征 入住ICU的指征 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应差 2 意识状态改变 如意识模糊 昏睡 昏迷等 3 经氧疗和无创机械通气后 低氧血症仍持续或呈进行性恶化 和 或严重进行性加重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 4 需要有创机械通气 5 血流动力学不稳定 需要使用血管活性药物 COPD急性加重期治疗 根据2004年ATS ERS慢阻肺诊断和治疗标准以及2017GOLD报告 将AECOPD的严重程度分为3级 级 无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 级 无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理 级 有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理 分级治疗 COPD急性加重期治疗 级 分级治疗 无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 COPD急性加重期治疗 级 分级治疗 重症AECOPD 无生命危险的急性呼吸衰竭患者普通病房住院的处理 COPD急性加重期治疗 级 分级治疗 ICU住院AECOPD患者 有生命危险的急性呼吸衰竭 的处理 COPD急性加重期治疗 抗菌药物 1 2 3 COPD急性加重期治疗 抗菌药物 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择 对于反复发生急性加重的患者 严重气流受限和 或需要机械通气的患者 应该作痰液培养 因为此时可能存在革兰阴性杆菌 例如 铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株 感染 并出现抗菌药物耐药 药物治疗的途径 口服或静脉给药 取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学 最好予以口服治疗 呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效 抗菌药物的推荐治疗疗程为5 7d 特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间 COPD急性加重期治疗 抗菌药物 COPD急性加重期治疗 抗菌药物 COPD急性加重期治疗 A组 有数种抗菌药物可供选择 选择主要依据急性加重的严重程度 当地耐药状况 费用和潜在的依从性 推荐使用阿莫西林 克拉维酸 也可选用左氧氟沙星或莫西沙星 B组 如能口服 则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星 需要静脉用药时 可选择环丙沙星或 和抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物 应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药 抗菌药物 COPD急性加重期治疗 抗菌药物 COPD急性加重期治疗 抗菌药物 COPD急性加重期治疗 其他治疗措施 在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质 注意维持液体和电解质平衡 注意营养治疗 对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养 注意痰液引流 积极排痰治疗 如刺激咳嗽 叩击胸部 体位引流等方法 识别并治疗伴随疾病 冠心病 糖尿病 高血压等合并症 及并发症 休克 弥漫性血管内凝血 上消化道出血等 COPD急性加重期治疗 机械通气临床应用的目的 纠正严重的低氧血症 增加PaO2 使SaO2 90 改善重要脏器的氧供应 治疗急性呼吸性酸中毒 纠正危及生命的急性高碳酸血症 但不必要急于恢复PaCO2至正常范围 缓解呼吸窘迫 当原发疾病缓解和改善时 逆转患者的呼吸困难症状 纠正呼吸肌群的疲劳 降低全身或心肌的氧耗量 机械通气 COPD急性加重期治疗 机械通气 无创机械通气 NIV 适应证 至少符合以下1个条件 呼吸性酸中毒 动脉血pH 7 35和 或PaCO2 6kPa或45mmHg 严重呼吸困难伴随呼吸机疲劳 呼吸做功增加 或者两者共存 如使用辅助呼吸肌 腹部矛盾运动或肋间隙凹陷 虽然持续氧疗 但仍然有低氧血症 COPD急性加重期治疗 机械通气 相对禁忌症呼吸停止或呼吸明显抑制心血管系统不稳定 低血压 严重心律失常 急