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第五章临终症状处理 天津医科大学临终关怀研究中心xx 1 谢谢观赏 2019 5 8 第一节晚期病人症状处理的原则 一 医学和方法论原则 一 以 姑息性服务 为临终症状处理的基本原则 提高晚期病人的舒适为基本任务 尽量必免因实施诊断或治疗措施而增加晚期病人的痛苦 二 重视晚期病人的主诉 三 用 整体论 的方法分析和处理晚期病人的各种症状 四 晚期病人的病情会随着时间的推移而不断恶化 症状处理的措施和方法须根据病情变化及时调整 五 尽可能保持临终意识的清醒状态 2 谢谢观赏 2019 5 8 二 生命伦理原则 一 坚持 命神圣论 生命质量论 与 生命价值论 相统一的生命伦理原则 尊重晚期病人的生命和生活 把提高晚期病人的生存质量作为症状控制的基本宗旨 二 尊重晚期病人的自主能力 尊重晚期病人及家属的权利 坚持 知情同意 的原则 各种医疗护理决定 均须有晚期病人及家属的参与 当晚期病人与家属对治疗和护理的意见不一致时 应坚持晚期病人权利第一的原则 三 坚持社会卫生资源公正分配的原则 在努力满足晚期病人舒适的基本需求前提下 注意节约卫生资源 不应把 临终关怀 作为营利的手段 3 谢谢观赏 2019 5 8 三 症状控制的一般原则 一 对于每一个晚期病人实施临终关怀服务时 要有明确的团队负责人以确保病人的症状得到很好的处理 二 针对晚期病人的临床症状采取措施前 必须进行科学准确的评估 在此基础上制定科学的治疗方案 力求使晚期病人在治疗过程中承受最少的痛苦和损伤 治疗后获得最大程度的舒适 三 治疗方案要采用因人而异的个体化治疗原则 以可能的病理机制作为治疗的基础 四 经常与病人及其家属讨论治疗方法 并随时听取病人及其家属对治疗方案的感受和意见 五 将治疗结果及时告诉病人及家属 以求得他们的认可 六 采取综合治疗方法 最大程度地使晚期病人感到舒适 七 在治疗过程中首选无创伤的 简单的 痛苦相对较小的方法 4 谢谢观赏 2019 5 8 第二节晚期病人常见症状处理 一 焦虑 anxiety 焦虑的分类 现实性焦虑 指由于面临特殊处境和特殊事件而产生的焦虑 期待性焦用 指预感到严重后果而产生的焦虑 晚期病人所预感的后果有时是很明确的 有时可能是摸出不清的 根据焦虑症状的发生和表现 临床上将焦虑分为两种状态 焦虑急性发作状态 焦虑慢性持续状态 5 谢谢观赏 2019 5 8 二 焦虑的处理 解除解除晚期病人的躯体不适症状 在精神和情感方面 向晚期病人和家属提供积极的支持 临终关怀团队成员包括医生 护士 社会工作者 心理咨询师及其他人员 应根据晚期病人及家属的需求利用一定的时间和精力同他们深入地讨论其所面临的特殊处境 以及所预感到的各种可能出现的严重后果 包括濒死和死亡的威胁 药物治疗 临床上常用抗焦虑药和吩噻嗪类抗精神病药物 抗焦虑药 Anxiolytics 的种类繁多 目前应用最广的是苯二氮卓类 Benzodiazepines BZ 该类药物具有抗焦虑 镇静 催眠 抗惊厥 中枢性骨骼肌松弛和增强麻醉药药效等作用 吩噻嗪类抗精神病药虽然是一类比较安全的药物 但在临床使用时须注意其不良反应和禁忌症 安定 Diazepam 氯丙嗪 Chlopromazine 6 谢谢观赏 2019 5 8 二 抑郁 depression 一 概述抑郁症的主要临床表现是 情绪低落 思维迟滞 活动减少 伴有或不伴有焦虑 二 抑郁症的治疗药物治疗 阿密替林 Amitriptyline 7 谢谢观赏 2019 5 8 三 睡眠障碍 insomnia 失眠是晚期病人最常见的临床表现 晚期晚期病人在住院期间影响睡眠的主要因素有 年龄 噪声 温度 舒适度 疼痛和焦虑等等 睡眠障碍的治疗主要还应从肿瘤消融和改善和提高晚期病人的心理健康水平两方面入手 另外 改善病人睡眠环境如采取减轻噪声 降低室内灯光亮度或关掉灯源等措施 可以在某种程度上提高睡眠质量 睡眠障碍心理治疗主要采用教育 支持和安慰等方法帮助病人 当晚期病人学会了如何面对因治疗 住院和面对死亡所产生的压力时 睡眠质量也会得到相应的改善 在睡眠前作放松体操会有助于镇静和睡眠 认知行为治疗能够减少早期失眠所产生的压力 认知行为疗法可以减轻病人的焦虑以促进睡眠 因此应鼓励病人与医护人员的开诚布公式的沟通与交流 8 谢谢观赏 2019 5 8 对于睡眠障碍的药物治疗的用药原则是 尽量选择吸收快 作用时间短 体内清除快 无毒副作用的药物 如苯二氮卓类药物 它的相对成瘾性小 即便长期使用其戒断症状也比较轻 过量时容易唤醒 入睡困难者通常选用舒乐安定 硝基安定的催眠作用比安定效果要好 对于晚期老年病人水合氯醛也是一种安全 有效的治疗睡眠障碍的药物 其特点是起效快 无蓄积作用 清醒后无明显的宿醉感 9 谢谢观赏 2019 5 8 四 头痛 恶性肿瘤病人的头痛原因比较复杂 主要是与肿瘤相关的疼痛 包括 肿瘤累及骨骼以及肿瘤累及颅内组织引起的疼痛 另外是因为病人受慢性疾病的困扰由心理因素导致的头痛 恶性肿瘤引起的颅骨破坏或侵犯颅底 眼眶综合征 鞍旁综合征 斜坡综合征 海绵窦综合征等 可有明显的头痛 另外颅内原发的恶性肿瘤和恶性肿瘤颅内转移病人可伴有头痛 与肿瘤直接相关的头痛 主要应针对肿瘤进行相应治疗 即可缓解头痛 对于长期卧床 出现心理症状的头痛病人 除了按照止痛原则给与止痛药外 还需进行心理疏导 必要时服用抗抑郁药物 10 谢谢观赏 2019 5 8 五 昏迷 肿瘤病人出现昏迷的最初原因是颅内占位性病变或恶性肿瘤中枢神经系统侵犯 代谢障碍 糖尿病 重要脏器严重疾病 肝昏迷等 高热等 一 病因治疗 颅内占位或肿瘤中枢侵犯应根据不同肿瘤类型进行脱水 放疗 化疗 鞘内化疗等方法 其他原因根据病情个别处理 二 支持治疗 保证营养 适当静脉补液 纠正酸碱及电解质平衡 对长时间昏迷病人应鼻饲流质饮食 三 加强护理 昏迷病人的头部应偏向一侧 注意保暖 留置导尿管 保持皮肤清洁干燥 经常翻身 使用防止压疮发生的气垫床 四 保持呼吸道通畅 痰多有窒息危险的昏迷病人应作气管切开 经常吸痰 缺氧或呼吸困难时应给氧 呼吸衰竭出现时应使用兴奋剂如可拉明 洛贝林 咖啡因等 五 其他治疗 如有感染征应及时使用抗菌素 低血压时应使用升压药 必要时也可酌情使用苏醒剂如醒脑静等 11 谢谢观赏 2019 5 8 六 口干 Xerostomia 口干是肿瘤病人的常见症状 一般是由于脱水 张口呼吸 霉菌感染 面部放疗 麻醉剂 服用抗抑郁药 服用酚噻嗪 服用抗痉挛药等造成的 可用苏打水漱口或2小时作一次口腔冲洗 用口泰经常漱口防止厌氧菌感染 吃一些新鲜的菠萝片 荸荠 黄瓜 梅子 芦荟 绿茶等食物 用西洋参 麦冬 生地等泡水饮用 经常保持空气湿润 用凡士林或菜油涂抹口唇 如是霉菌感染可用制霉菌素口含即可 12 谢谢观赏 2019 5 8 七 恶心呕吐 nausea Vomiting 恶心一般是由化疗药物引起 另外消化道梗阻 电解质紊乱也可出现恶心呕吐症状 如果是不明原因的恶性呕吐或者是喷射性呕吐需排除肿瘤脑转移 某些部位的放疗也可导致恶性呕吐 服用阿片类止痛药也可发生恶心呕吐 如果是由于服用阿片类止痛药导致的恶心呕吐 在初次使用阿片类止痛药的第1周内 应同时服用胃复安等止吐药 直到症状消失 对于消化道梗阻和电解质紊乱引起的恶心呕吐 对症治疗后症状即可缓解 其他原因引起的轻度的恶心呕吐可以服用胃复安 氯丙嗪或者氟哌啶醇 对于重度恶心呕吐应按时服用止吐药 必要时可用恩丹西酮或格拉西酮 13 谢谢观赏 2019 5 8 八 呃逆 hiccup 呃逆一般是由于膈肌痉挛造成的 持续的呃逆会给病人造成很大痛苦 影响病人的休息 进食后和睡眠 引起呃逆的原因有以下几种 由于肿瘤浸润或感染引起的膈肌刺激 由于肝肿大和大量腹水 胃扩张或梗阻 食道炎 颅内病变 尿毒症等都可导致呃逆 一 预防呃逆发作 用手术的方法减低胃张力 颅内病变 苯妥英钠和卡马西平 药物治疗 氯丙嗪10 25mg 每6小时一次 巴氯芬5 10mg 每8 12小时一次 硝苯地平 心痛定 10 20mg 每8小时一次 二 治疗呃逆 刺激迷走神经或咽神经 大量饮水 按摩外耳道 打喷嚏 刺激鼻咽神经 提高CO2含量 暂停呼吸 在纸带中呼吸 减低胃张力 大量饮用产气饮料或薄荷水 服用灭吐灵 实施胃肠减压术 药物治疗 氯丙嗪 20 50mg口服或注射 14 谢谢观赏 2019 5 8 九 惊厥 convulsions 脑肿瘤和尿毒症晚期病人可有惊厥症状发作 预防性抗惊厥一般不使用药物 但如果惊厥症状发作 可使用以下药物 苯妥英纳 SodiumPhenytoin 是广泛的临床抗癫痫药 如果效果不理想 或晚期病人耐受 可选用 卡马西平 酰胺咪嗪 Carbamazepine 丙戊酸纳 ValproicAcid Depakine 如果晚期病人口服药物有困难 可选用 安定栓剂 Diazepamsuppositories 15 谢谢观赏 2019 5 8 十 呼吸困难 dysphonia 严重的呼吸困难常常可使晚期病人及家属产生恐惧感 在采取相应治疗措施的同时 应及时向晚期病人及家属进行必要的解释工作 治疗用药包括 激素 吗啡 安定类药物等 必要时给予吸氧 16 谢谢观赏 2019 5 8 十一 咳嗽 cough 根据晚期病人情况适当地采取 抗菌素治疗 支气管扩张治疗 放射治疗等 对于干咳症状应采取必要措施止咳 但是对有痰的咳嗽 除非咳嗽影响晚期病人睡眠或晚期病人非常虚弱弱无力咳嗽 一般可以不采取止咳治疗 无烟 温暖和适当湿度的居住环境 通常可以起到止咳作用 晚期病人的止咳用药 可待因 Codeine 17 谢谢观赏 2019 5 8 十二 食欲缺乏 anorexia 是晚期恶性肿瘤病晚期病人的常见症状 治疗措施包括 一 控制造成食欲缺乏的主要症状 如便秘 抑郁等 二 鼓励病人与家人共同进餐 在饮食上家属应精心照料 尽量让病人吃一些高蛋白 低脂肪 色香味俱佳的饮食 最好少食多餐 三 药物治疗 地塞米松 Dexamethasone 氢化泼地松 Prednisolone 18 谢谢观赏 2019 5 8 十三 胸 腹水 ascites 胸 腹水可分为中央型和周围型2种 在周围型胸 腹水中可找到肿瘤细胞 对于化疗敏感癌细胞可通过全身用药 以减少胸水 腹水 其他胸水 腹水和心包积液均需要局部引流或注射器抽水 19 谢谢观赏 2019 5 8 十四 心悸 晚期肿瘤病人的心悸大多是由下列原因引起的 与心脏相关的疾病 恶性肿瘤病人的发病年龄一般较高 常常伴有心血管疾病 由此可引发心律失常 心室肥大 心衰等都可使病人感到心悸 心包疾患也可以引发心悸 恶性肿瘤本身或在治疗肿瘤过程中形成的心包积液 缩窄性心包炎的病人也有心悸的症状 全身疾患的临床表现 肿瘤或肿瘤治疗过程中出现的发热 贫血 肺换气不良 气胸 胸腔积液等都可出现心悸症状 治疗药物 恶性肿瘤病人使用蒽环类药物可导致心悸 心悸临床上主要以对症治疗为主 并适当进行精神安慰并适当使用镇静药 如安定 利眠宁 苯巴比妥 如是由于蒽环类药物引起的心悸 一般处理无效时 可考虑改用其他蒽环类药物 如表阿霉素和米托蒽醌 20 谢谢观赏 2019 5 8 十五 皮肤瘙痒 ischaemia 对于皮肤瘙痒的治疗首先应针对引起瘙痒的恶性淋巴瘤或阻塞性黄疸进行治疗 上述疾病缓解了 瘙痒症状即行缓解 一般性治疗 注意皮肤卫生 避免不良刺激 清淡饮食 忌食辛辣食物 忌饮酒 咖啡 浓茶等 贴身内衣尽量穿质地柔软的纯棉制品 洗澡不宜过勤 不用刺激性肥皂等 局部用药可用苯酚 薄荷脑 樟脑 苯佐卡因 达克罗宁等外涂 全身用药一般选用抗组胺药物和镇静安定类药物如安定 氟安定 多虑平等 静脉注射使用盐酸普鲁卡因 10 葡萄糖酸钙 10 硫代硫酸钠等 21 谢谢观赏 2019 5 8 十六 疱疹 HSV VZV 一 单纯疱疹 HSV 单纯疱疹感染可在皮肤粘膜交界处引发单纯疱疹 一般多见于年轻肿瘤病人 疱疹病变可扩大融合 导致破溃 出现剧烈疼痛症状 局部治疗 单纯疱疹的局部治疗原则尽量保持皮肤干燥 促进吸收 防止继发性感染 常用的外用药有2 龙胆紫 1 樟脑 5 硫黄炉甘石水粉剂 樟硫 水粉剂 2 5 白降汞软膏或0 25 碘苷软膏 全身治疗 对症处理 止痛 镇静 退热 抗感染 在继发感染时使用抗生素 抗病毒 使用阿糖胞苷 无环鸟苷 免疫治疗 使用左旋咪唑 干扰素 干扰素诱导剂等 22 谢谢观赏 2019 5 8 十六 疱疹 HSV VZV 二 水痘 带状疱疹 VZV 缓解神经痛 服用止痛药 配合较大剂量的维生素B12 紫外线照射 液氮喷雾冷冻以及神经根封闭法效果显著 抗病毒药物 病毒唑 阿糖胞苷 无环鸟苷 转移因子 干扰素治疗 外用药物 樟脑 硫黄炉甘石水粉剂 0 5 新霉素软膏 板蓝根注射液 23 谢谢观赏 2019 5 8 十七 压疮 pressuresores 对于压疮的处理主要原则是以预防为主 经常观察病人的皮肤变化 对于存在压疮易感性的病人 应经常翻身 另外病人用的床单应保持清洁干燥 病人的内衣应为柔软的纯棉质地 以减少因摩擦产生皮肤破损 采用可调节压力的床垫或坐垫 使用气垫床或气圈可改善局部组织受压的状况 此外还应改善病人的全身症状 尽可能纠正高危因素 对于已经形成创面的病人 应保持创面的无菌湿润状态 有利于创面上皮细胞的生长 促进肉芽组织生长加速创面愈合 此时应勤换敷料 并用雷凡诺湿敷 或用抗菌素油膏 也可根据药敏结果选用抗菌素 压疮周围坏死组织应尽快清除 然后使用促进肉芽组织形成 干燥创面 促进表皮再生的药物 对于难治性创面可考虑采用高压氧方法治疗 24 谢谢观赏 2019 5 8 十八 高血钙症 hypercalcaemia 高血钙症是恶性肿瘤病人常见的代谢性并发症 临床上以乳腺癌 骨肿瘤 软组织肿瘤 肺癌 宫颈癌 恶性淋巴瘤和白血病病人多发生高血钙症 临床表现几乎涉及所有器官系统 胃肠表现为恶心 呕吐 厌食 便秘 腹胀 腹痛等 神经系统可有虚弱 烦躁 神经行为异常 反应迟钝 昏睡等 心血管系统有心动过缓 心率紊乱 心电图改变 泌尿系统出现一系列并发症 如肾小管性酸中毒 钠丢失 钾丢失 高尿酸血症 氮质血症等 25 谢谢观赏 2019 5 8 十八 高血钙症 hypercalcaemia 由于恶性肿瘤并发高血钙症属于肿瘤急症 治疗原则应针对原发肿瘤 包括综合使用手术切除 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 生物效应调节剂等 同时采用对症治疗 病人应限制活动 对于可能引起血清钙升高的药物 如噻唑类 维生素A 维生素D 维甲类药物 三苯氧胺等 应停用 如有明显的肾病和氮质血症 可根据病情酌情使用血液透析或腹膜透析 还应大量补液以扩充血容量 使肾小球过滤提高 阻止近端肾曲管对钙的重吸收 在液体补足后应使用利尿剂阻止钙的重吸收 加强补液的排钙作用 抑制骨吸收一般采用骨磷 1500单位单次使用或每天300mg连续5天使用 和帕米瞵酸钠 30 90mg 次 26 谢谢观赏 2019 5 8 十九 血栓 thrombosis 有50 以上的恶性肿瘤病人存在凝血系统异常 其高血凝状态可导致凝血机能障碍 表现为弥散性血管内凝血 当此症状局限化时 在临床上表现为血栓形成 血栓形成是许多肿瘤或肿瘤治疗后发生的严重并发症 临床上肿瘤病人尤其是胰腺癌病人最容易发生游走性血栓静脉炎 肺癌 肠癌 膀胱癌和卵巢癌等也容易导致血栓形成 肿瘤病人血栓形成的部位经常发生在其他原因血栓形成不常累及的部位 如上肢 颈部和胸部 临床上可见受累肢体肿胀 静脉曲张 皮肤颜色改变 难治性溃疡形成等病理改变 皮下静脉硬如条索 可伴有疼痛 压痛和活动后疼痛 血栓影响到血供时还会出现局部皮肤温度降低的现象 如果血栓形成于动脉 可有脉搏改变甚至出现无脉现象 27 谢谢观赏 2019 5 8 十九 血栓 thrombosis 晚期恶性肿瘤病人卧床或大手术时 处于高凝血状态的病人极易形成深部静脉栓塞和非栓塞 一般用肝素和口服抗凝剂 如华法令 作预防性治疗 对于肿瘤病人血栓的治疗 应重视原发肿瘤的治疗 如手术切除肿瘤 对放化疗敏感的肿瘤 在有效治疗后可消除或暂时降低血栓形成的几率 对于已经形成的血栓 可在有效监测下用链激酶或尿激酶等药物进行溶栓治疗 28 谢谢观赏 2019 5 8 二十 肌萎缩 肿瘤病人肌萎缩的治疗一般采用区别原因和综合治疗的原则 对于恶液质所致的肌萎缩 应保证病人的营养需要 入量不足的病人应从多种途径设法补充营养 对于缺乏食欲的病人可酌情给予孕酮制剂 甲孕酮 甲地孕酮 以增加食物摄取量和充分消化食物获