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职业健康监护GBZ188 2007衡阳市疾控中心陈建华 目录 4 3 2 一 一 职业健康监护是以预防为目的 根据劳动者的职业接触史 通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集 连续性地监测劳动者的健康状况 分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系 并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人 以便及时采取干预措施 保护劳动者健康 手段 健康状况 危害程度 防治措施效果 实现预防目的 医学健康检查 定期或不定期的连续性监测 职业健康监护 二 职业病是指企业 事业单位和个体经济组织 以下统称用人单位 的劳动者在职业活动中 因接触粉尘 放射性物质和其它有毒 有害物质等因素而引起的疾病 国家职业病目录为115种 正在调整的职业病目录为130种 新增17种 职业病分类和目录 新增加的职业病名单 征求意见稿 职业病分类和目录 新增加的职业病名单 续 征求意见稿 整合2项开放性条款 职业性急性化学物中毒诊断标准 总则 职业性中毒性肝病诊断标准 删除1种职业病 杀虫脒中毒 三 职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时 比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重 或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态 从这个意义上讲 首先 职业禁忌证的存在可以导致职业病危害因素更易于吸收进入人体而诱发疾病 或存在某些生理或病理的状态使在相同的暴露情况下 有禁忌证者对职业病危害因素更加敏感 反应更为强烈 其次 接触特定的职业病危害因素可能导致原有的职业禁忌证加重或复发 而职业病危害因素引起的健康损害原则上不应该是职业禁忌证 因此 职业禁忌证主要是针对慢性职业健康损害 急性职业健康损害多是偶发的小概率事件 原则上是不应该有职业禁忌证 确定职业禁忌证应该遵循改善作业环境和工作条件优先的原则 不同的作业环境和工作条件 即使存在相同的职业病危害因素 其职业禁忌证的结论也可能是不同的 考虑职业禁忌证 也是评定是否适合某一特定工作 随着作业环境和工作条件的改善使健康状况的变化 禁忌证也是变化的 故职业禁忌证评定也不应该是一次性的 二 1 从事职业健康检查的医疗机构应由省级人民政府卫生行政部门审定 批准 获得健康检查资质 并在其获批准的范围内从事相关活动 2 职业健康检查只能由具有医疗执业资格的医生 护士和医疗相关技术人员进行 职业健康检查机构应保证其从事职业健康工作的主检医师具备相应的专业技能 注 助理医师资格不能单独下检查结论 3 职业健康检查工作实行主检医师技术负责制 主检医师应熟悉作业环境和生产工艺 能够把劳动者的健康状况与所从事的作业联系起来进行科学的分析 作出正确的健康检查结论 下总结论的医师 4 职业健康检查机构应维护和保证其工作的独立性 包括不受用人单位 劳动者和其他行政意见的影响和干预 5 职业健康检查机构应客观真实地报告职业健康检查结果 对其所出示的检查结果 总结报告和评价报告负责 6 职业健康检查专业人员应遵守职业健康监护的伦理道德规范 保护劳动者的隐私 采取一切必要的措施防止职业健康检查结果被用于其他目的 7 职业健康检查专业人员在进行职业健康检查时 应将检查的目的和每项检查的意义向被检者解释清楚 并应说明接受或拒绝该项检查可能产生的利弊 8 职业健康检查专业人员有义务接受劳动者对健康检查结果的询问或咨询 要如实地向劳动者解释检查结果和提出的问题 解释时应考虑劳动者的文化程度和理解能力 9 职业健康检查专业人员有义务对接触职业有害因素的劳动者进行职业危害防护知识教育和指导 10 在保护劳动者健康的广义的职权范围内 职业健康检查专业人员必要时可以向用人单位建议进行除国家法律 法规规定的最低要求之外的健康监护项目 11 职业病防治法 第五十一条规定 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时 应当及时向所在地卫生行政部门和安全生产监督管理部门报告 目前各医疗机构没有报 也不知道往哪一级部门报 三 一 职业病危害因素是指在职业活动中产生和 或 存在的 可能对职业人群健康 安全和作业能力造成不良影响的因素或条件 包括化学 物理 生物等因素 根据职业健康监护目标疾病的确定原则 因受到医学检查技术方法的限制 并不是所有的职业病危害因素都应该开展职业健康监护 也不是所有的职业病危害因素都可以开展有效的职业健康监护 二 健康检查分类技术规范将职业健康检查分为强制性和推荐性两种 强制性1 开展职业病健康监护的职业病危害因素必须在国家颁布的职业病危害因素分类目录中 2 有确定的慢性毒性作用 所引起的慢性职业病在国家职业病目录中 3 有确定的人类致癌毒性 在暴露人群中所引起的职业性癌症在国家职业病目录中 且在暴露人群中有一定的发病率 4 有一定数量的暴露人群 5 该因素对人的慢性毒性作用和健康损害或致癌作用尚不能肯定 但有动物实验或流行病学调查的证据 有可靠的技术方法 通过系统地健康监护可以提供进一步明确的证据 6 有特殊健康要求的特殊作业 如高处作业 机动车驾驶作业 电工作业等 7 在国家颁布的职业病目录中 该职业病危害因素只引起急性毒性 但其作业环境中的浓度长期较高甚至超过国家卫生标准限值 即使劳动者处在长期较高浓度暴露环境中 临床实践提示在此环境下长期工作对劳动者有肯定的慢性健康影响 只有急性健康影响的物质 或者是虽有慢性健康影响但没有可靠的监护方法的有害因素 不宜开展健康监护 在处理这部分有害因素时 主要考虑上岗前职业禁忌证的检查 例如氨 氯 一甲胺 二氧化硫 氮氧化物等刺激性气体 在岗期间职业病健康检查以筛查职业禁忌证为主要目的 强制性职业健康监护 1 上岗前职业健康监护 2 在岗期间定期健康检查强制性和推荐性两种 除在 规范 中注明为推荐性的外 其余均为强制性 3 离岗时职业健康监护 推荐性职业健康监护 1 规范中注明为推荐性的在岗期间职业健康检查 2 离岗后的职业健康监护 新修订的 规范 中 1 接触有害化学因素作业人员职业健康监护共57种 新修订的规范中增加焦炉逸散物 但有些企业普遍存在的却未纳入职业健康监护范围 如丙酮 三氯甲烷 三氯乙烷 乙醇 氯乙醇以及印刷用的油墨 铺路用的沥青等 2 粉尘作业人员职业健康监护增加了有机粉尘作业人员的健康监护 3 接触有害物理因素作业人员职业健康监护噪声 振动 高温 高气压 紫外辐射 微波 4 特殊作业人员健康监护9种 艾滋病防治工作5 接触有害生物因素作业人员职业健康监护布鲁菌属 炭疽芽孢杆菌 四 1 直接接触需要开展强制性健康监护的职业病危害因素的人群 2 接触需要开展推荐性健康监护的职业病危害因素的人群 原则上应根据用人单位的安排接受健康监护 3 虽不是直接从事接触需要开展职业健康监护的职业病危害因素作业 但在工作中受到与直接接触人员同样的或几乎同样的接触 应视同职业性接触 需和直接接触人员一样接受健康监护 五 职业健康检查分类 一 上岗前健康检查1 目的 1 发现有无职业禁忌证 2 建立接触职业病危害因素人员的基础健康档案 2 需要进行上岗前健康检查 1 将从事接触职业病危害因素作业的新录用人员 包括转岗或因各种原因较长时间脱离工作后又重新返回工作岗位的人员 2 将从事有特殊健康要求作业的人员 如高处作业等 ILO不能设置不必要的健康标准从而限制人们就业机会的平等和公平 上岗前健康检查一般应在开始从事有害作业前或工作后不长时间完成 二 在岗期间定期健康检查目的 1 早期发现职业病病人或疑似职业病病人或劳动者的其他健康异常改变 2 及时发现有职业禁忌的劳动者 3 通过动态观察劳动者群体健康变化 评价工作场所职业病危害因素的控制效果 规定在岗期间定期健康检查周期时 要结合作业场所的有害因素监测情况 因为作业场所有害因素的浓度或强度决定其累计暴露量 特别是对剂量 效应关系非常肯定的职业病 粉尘作业人员体检周期与作业场所粉尘浓度关系 见下表 粉尘作业人员体检周期与作业场所粉尘浓度关系表 三 离岗时健康检查目的确定其在停止接触职业病危害因素时的健康状况 如在离岗前的3个月内参加了健康检查 可视为离岗时检查 四 离岗后医学观察 1 如在岗期间接触的职业病危害因素具有长期的慢性作用 且有较长的接触时间或有较高的累积量 在脱离后仍有可能发生慢性职业病或职业肿瘤 2 尘肺病患者离岗后需进行随访医学检查 3 慢性职业病患者在脱离接触职业病危害因素后 疾病仍有可能继续变化或好转 痊愈者 随访时间的长短应根据有害因素致病的流行病学及临床特点 劳动者从事作业的时间长短 作业场所有害因素的浓度等因素综合考虑确定 新修订的 规范 中 删除了尘肺病患者离岗后需进行随访观察 并规定为推荐性项目 离岗后医学随访职业病危害因素举例见下表 离岗后医学随访职业病危害因素举例表 五 应急医学检查 1 当发生急性职业病危害事故时 对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者 应及时组织健康检查 2 从事可能产生职业性传染病作业的劳动者 在疫情流行期或近期密切接触传染源者 应及时开展应急健康检查 六 确定职业健康监护方法和检查指标的基本原则 1 检查方法应是成熟的可靠的技术 2 检查方法和指标易为劳动者接受 3 检查指标应有明确的意义 并与监护目标密切相关 4 应考虑检查指标的特异性和敏感性 职业健康检查项目 分为必检项目和选检项目 问题 1 单用血清ALT来反映肝脏损害有些欠妥 2 有些必检项目不全 例如甲醛 二氧化硫 氮氧化物 光气等作业上岗前职业健康检查的必检项目除血 尿常规 心电图 血清ALT及肺功能外 应增加胸片检查 3 有些必检项目不太切合实际 如 2 微球蛋白的测定 开展难度较大 七 一 职业健康检查结果报告 总结报告 必须由主检医师签字 个体结论报告 职业健康监护评价报告 由主检医师和相关检测及职业卫生评价负责人共同完成 二 职业健康检查总结报告是健康体检机构给委托单位的书面报告 是对本次体检的全面总结和一般分析 内容应包括 受检单位 职业健康检查种类 应检人数 受检人数 检查时间和地点 体检工作的实施情况 发现的疑似职业病 职业禁忌证和其他疾病的人数和汇总名单 处理建议等 个体体检结果可以一览表的形式列出花名册 一览表中我院以两种形式体现 一种是所有参加体检的人员结果 另一种是体检结果有异常的人员名单 目的是方便委托单位负责人阅读和安监部门的执法监督 三 职业健康检查个体结论报告对每个受检对象的体检表 应由主检医师审阅后填写体检结论并签名 体检发现有疑似职业病 职业禁忌证 需要复查者和有其他疾病的劳动者要出具体检结论报告 包括受检者姓名 性别 接触有害因素名称 检查异常所见 本次体检结论和建议等 个体体检结论报告应一式两份 一份给劳动者 一份给用人单位 个体体检结论可分为5种 1 目前未见异常 各项检查指标均在正常范围内 2 复查 检查时发现与目标疾病相关的单项或多项异常 需要复查确定者 应明确复查的内容和时间 要说明复查时的注意事项 如噪声作业人员复查听力检查 要说明脱离噪声作业时间 3 疑似职业病 检查发现疑似职业病或可能患有职业病 需要提交职业病诊断机构明确 应在复查后再次建议 4 职业禁忌证 检查发现有职业禁忌的患者 需写明具体疾病名称 5 其他疾病或异常 除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常 四 职业健康监护评价报告根据职业健康检查结果和工作场所监测资料及职业健康监护过程中收集到的相关资料 对用人单位劳动者的职业健康状况做出整体评价 分析劳动者健康损害和职业病危害因素的关系和导致发生职业危害的原因 预测健康损害的发展趋势 提出综合改进建议 主要针对职业病危害因素的危害程度和防护措施 防护效果等进行综合评价 提出针对性建议 八 1 用人单位基本情况 2 工作场所职业病危害因素种类 职业病危害因素监测浓度或强度资料 此资料可作为健康检查机构撰写体检评价报告时 1 判断职业禁忌证 2 确定该工种在岗期间的体检周期 3 评价现有的预防和干预措施的效果 4 结合体检结果 提出相应的预防和干预措施 3 产生职业病危害因素的生产技术 工艺和材料 根据此材料可以确定接触有毒有害物质的名称 种类 哪些岗位作业人员需要体检及体检项目 4 职业病危害防护设施 利用此材料 结合体检结果来评价防护设施的效果 提出需要进一步改进或完善的职业病危害防护设施 5 职业健康检查机构提出的其它有关资料 如连续观察劳动者健康状况 需要提供的历年健康检查结论等 九 1 健康检查委托方没有或提供的信息不全 如经常没有提供作业场所职业病危害因素检测资料等 2 对接触职业病危害因素的劳动者职业病健康检查必检项目不全 如粉尘作业人员上岗前体检只做胸片检查 缺血 尿常规 血清ALT 心电图 肺功能 缺必检项目容易漏诊患有职业禁忌证的人员 3 在一个岗位接触多种职业病危害因素的工人职业健康检查项目不全 如井下探钻工人 接触粉尘 噪声 高温 高湿等有毒有害因素 但在开展职业健康检查时 只针对粉尘危害因素进行检查 4 接触职业病危害因素的人数没有全部接受职业健康检查 以上四种问题 建议与委托方签订协议时明确 来规避责任 因此 协议中应涵盖如下要素 1 委托方基本情况 2 体检的时间 地点 3 体检的人数 名单以附件的形式附后 体检类型 4 职业病危害因素名称 种类 数量 5 本次体检根据GBZ188应做的必检项目名称 6 本次体检所缺必检项目名称 7 需要提供的材料目录 8 职业健康检查结果报告发出的时间及发送的方式 委托方来取 邮寄 9 劳动者个体