TIPS治疗肝硬化门脉高压课件.ppt

TIPS治疗肝硬化门脉高压 秦建平全军肝病诊治中心四川省医学甲级重点学科成都军区总医院消化内科 肝硬化失代偿 HVPG 12mmHG 门静脉高压并发症 内科治疗 药物治疗内镜治疗 套扎 硬化 组织胶外科治疗 门体分流及肝移植TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 门静脉高压并发症的处理 它是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉分支之间建立分流通道 降低门脉压力的微创介入手术 Transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 门静脉系统血流动力学变化 TIPS术前后门脉系统血流动力学比较 QinJ JiangM etal WorldJGastroenterol 2013 TIPS临床应用 R schJ etal Radiology1987 162 2 481 485 张金山等 J 中国医学影像学杂志 1993 33 36 蒋明德 秦建平等 J 西南军医 2002 3 11 13 TIPS适应证 美国指南 Boyer T D etal Hepatology 2010 随机对照试验确定 难治性急性曲张静脉破裂出血难治性门脉高压性胃病出血胃底静脉破裂出血胃窦血管扩张症难治性肝性胸水肝肾综合征布加综合征肝小静脉闭塞病肝肺综合征 非随机对照试验确定 二级预防曲张静脉破裂出血难治性肝性腹水 TIPS禁忌证 美国指南 Boyer T D etal Hepatology 2010 与2005年版最大不同点 与国内最新共识意见异同点 急诊静脉曲张破裂出血的处理 复苏和药物治疗 补充血容量 PPI 耐信 生长抑素及其类似物 血管活性药物内镜治疗 明确出血部位 止血 套扎 硬化 三腔二囊管压迫止血介入治疗 急诊TIPS手术治疗 周光文等 中国实用外科杂志 2015 10 1086 1090 TIPS在急诊出血中的应用 欧洲多中心2004 5 2007 3间 TIPS与药物 内镜治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血的随机对照研究 共63例肝硬化患者 ChildB C TIPS药物 内镜套扎病例数3231再出血发生率1 3214 31P 0 0011年生存率86 61 P 0 001 Garc a Pag nJC etal J AnnalsofInternalMedicine 2010 153 10 5 13 TIPS在急诊出血中的应用 一项75例肝硬化患者的回顾性研究 TIPS与标准疗法治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血和高风险患者的对比研究 TIPS标准疗法病例数4530再出血发生率3 4515 30P 0 0011年死亡率14 30 P 0 056 KouliaK etal J JournalofHepatology 2013 58 1 45 50 低危 HVPG 20mmHg高危 HVPG 20mmHg 随机分为TIPS和标准治疗组 相比于标准治疗 TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率 MonescilloA etal Hepatology 2004 TIPS在急诊出血中的应用 HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间均无差异大部分患者HVPG PVP 20mmHg 急诊组 HVPG 24 1 3 1mmHg PVP 28 7 3 1mmHg非急诊组 HVPG 23 5 4 1mmHg PVP 31 4 4 9mmHg 汤善宏 秦建平 等 中华肝脏病杂志 2015 TIPS在急诊出血中的应用 对肝硬化急诊静脉曲张出血 肝功为Child PughC级 13分 或Child PughB级合并内镜下活动性出血 HVPG 20mmHg的患者 早期行TIPS 使用覆膜支架 可明显减少控制出血的失败和再出血及死亡率 并不增加肝性脑病发生 TIPS可考虑作为一线治疗 Garc a Pag nJC etal J AnnalsofInternalMedicine 2010 153 10 5 13 KouliaK etal J JournalofHepatology 2013 58 1 45 50 MonescilloA etal Hepatology 2004 TIPS在急诊出血中的应用 TIPS术前准备 知情同意书签署 充分沟通 尤其术中和术后可能发生的并发症 常规实验室检查 三大常规 生化学指标 肿瘤标志物 输血前九项 血型 凝血状况 胸腹水性质等 病因检查 肝炎病源学 免疫学等 辅助检查 胃镜 肝脏增强CT及肝门静脉血管三维重建 腹部超声 心电图 心脏超声 胸片等 急性大出血 备血 备三腔二囊管或压迫止血 急诊TIPS b肝动脉造影定位 超声指导门静脉穿刺 楔形肝静脉造影 汤善宏 秦建平 等 介入放射学杂志 2015 TIPS穿刺技术 肝脏增强CT及肝 门静脉系统血管三维重建 QinJ TangS etal WorldJGastroenterol 2015 确定肝静脉穿刺位点及门静脉靶点 确定穿刺旋转角度 两点前后距离 肝脏增强CT及肝 门静脉系统血管三维重建 QinJ TangS etal WorldJGastroenterol 2015 确定穿刺系统金属导向管弯度及穿刺两点左右关系 2005 2012年我院行TIPS患者资料 通过分析术前患者CTA影像资料引导术中门静脉穿刺 取得了理想疗效 490例患者中483例成功建立门 体分流 成功率98 6 穿刺针数 1针穿刺成功294例 60 2 3针成功147例 30 4 6针成功25例 5 1 6针成功17例 3 5 我院2000年开展TIPS至今累计超过1500病例 多年临床实践证实方便 安全 可靠 秦建平 汤善宏 等 中华消化杂志 2014 基于CTA的穿刺方法 肝 门静脉影像空间关系 a 右肝静脉 A 开口 B 椎体 Z 椎间隙 b C 门静脉解剖分叉 D 门静脉影像分叉 P 门静脉分支靶点 H 肝静脉穿刺点 QinJ TangS etal Hepatogastroenterology 2014 肝 门静脉影像空间关系分析 患者右肝静脉开口位置与相应门静脉分叉位置的分布 右肝静脉开口于T10 其相应门静脉分叉于T11患者所占百分比最多36 71 47 128 QinJ TangS etal Hepatogastroenterology 2014 TIPS穿刺安全性判断 门静脉造影影像分析门静脉分支穿刺靶点位置 门静脉穿刺靶点位于影像分叉远端 T为门静脉穿刺靶点 B为分叉部位 QinJ TangS etal Hepatogastroenterology 2014QinJ TangS etal WorldJGastroenterol 2015 通过TIPS患者肝 门静脉影像空间关系及穿刺靶点安全性分析提示 多数患者右肝静脉开口在T10 门静脉分叉在T11右肝静脉开口及门静脉分叉位置与患者的性别 年龄 Child pugh评分无关门静脉安全穿刺靶点在门静脉影像分叉及以远 QinJ TangS etal Hepatogastroenterology 2014 QinJ TangS etal WorldJGastroenterol 2015 TIPS术后处理 常规处理 抗凝 抗生素 利尿 抗过敏等观察生命体征 注意出血情况预防肝性脑病 饮食 肠道清洁 TIPS术后随访 随访的指标 1 支架狭窄率 2 再出血率 3 肝性脑病发生率 4 生存率 5 食管胃底静脉曲张程度 6 肝 肾功能及凝血状况 随访的方法 1 超声及超声造影 2 胃镜 3 直接门脉造影 4 血生化分析 5 临床观察 随访的频次 TIPS术后1周 1月 3月 6月 9月和12月各随访1次 12月后每6月随访1次 术后1 3月胃镜检查 9 12月作直接门脉造影 TIPS的疗效评价 近期有效率90 97 4 急症出血控制率90 100 顽固性腹水的有效率50 92 顽固性胸水 结果82 的患者胸水明显减少 其中71 的胸水完全消失 R ssleM etal Liver1998 18 73 89 SiegerstetterV etal EurJGastroenterolHepatol2001 13 529 534 TIPS术后生存分析 术后1年累计生存率86 2年81 3年75 5年45 QinJ JiangM etal WorldJGastroenterol 2013 TIPS并发症 Boyer T D etal Hepatology 2010 2019 12 20 32 可编辑 TIPS术后主要并发症 术后近期 肝功能衰竭 败血症 腹腔出血 胆道出血 血性腹水 溶血 肝包膜下血肿 高血糖 颜面浮肿 术后中远期 主要是支架功能障碍 狭窄 及肝性脑病 QinJ JiangM etal WorldJGastroenterol 2013 支架狭窄原因 支架狭窄的判断 分流道血流速度 200cm s 或 50cm s 或分流道直径 50 静脉血流速度 20cm s 门腔压力梯度 PSG 16cmH2O 门脉高压症复发 即术后再次出现胃底食道曲张静脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控制的腹水 TripathiD etal EurJGastroenterolHepatol2006 18 3 225 232 BarrioJ etal EurJRadiol2005 55 1 120 124 TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理 使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生 提高远期通畅率 ePTFE及Viatorr覆膜支架 常规的药物抗血栓治疗 TIPS术后随访监测支架狭窄处理方法 球囊扩张再通 支架再置入 重新建立分流道 支架功能障碍及修正 支架功能障碍及修正 支架功能障碍及修正 支架功能障碍及修正 裸支架狭窄率 术后1年累计发生率24 2年34 3年60 QinJ JiangM etal WorldJGastroenterol 2013 随访资料 裸支架与覆膜支架 Viatorr 自膨式镍钛合金覆膜支架1999年在欧洲市场首次出现 2004年美国FDA通过用于临床 2015年进入中国市场 该支架1年的首次和再次通畅率分别为76 84 和98 100 裸支架1年的通畅率大约50 裸支架和直径10mm覆膜支架在肝性脑病的发生上无显著差异 发生率约20 30 而直径8mm在肝性脑病的发生率为5 10 得出应用直径8mm的覆膜支架既达到分流 又避免肝性脑病的发生 RiggioO etal AmJGastroenterol2008 103 11 2738 2746 MassonS etal QJMed2008 101 6 493 501Med2008 101 6 493 501 TIPS术后肝性脑病 肝性脑病 术后3月发生率14 6月10 12月19 QinJ JiangM etal WorldJGastroenterol 2013 肝性脑病的发生与分流道直径大小有关 直径大于10mm 肝性脑病发生率明显增加 直径越小肝性脑病发生率越低 此外与肝功能分级 年龄 与术前有无肝性脑病先兆有关 TIPS术后肝性脑病 肝性脑病的防治 严格掌握手术适应症 控制分流量 术后处理 极少数患者可支架内放置限流支架或球囊堵塞支架 TIPS术后肝功能变化 JALANR etal J JHepatol 1995 23 6 697 705 在一项前瞻性研究中 比较了TIPS与套扎术后患者的肝功能变化 TIPS n 29 术后ALT 胆红素 在2周内恢复基线水平 入组时检测 白蛋白和凝血酶原时间无明显变化 套扎 n 12 术后ALT 胆红素 白蛋白和凝血酶原时间无明显变化 TIPS术后肝功能变化 CrippinJS etal J JournalofVascular InterventionalRadiologyJvir 1995 6 3 461 4 在另一项前瞻性研究中 分析了TIPS对肝脏生化指标的影响 在6个月的随访中 TIPS对转氨酶 胆红素 凝血酶原时间 白蛋白无显著影响 TIPS术后肝功能变化 QinJP etal J Wjg 2013 19 44 8085 8092 对278例行TIPS手术肝硬化患者进行肝功能随访 TIPS前后ALT 总胆红素和白蛋白没有明显变化 PT延长 抗凝 基于曲张静脉供血的个体化疗效分析 胃底静脉输入与输出静脉分支比例 LGV 胃冠状静脉PGV 胃后静脉SGV 胃短静脉 ZhaoL etal WJG 2010 病例一 唐某 男 44岁 主要表现 呕血 5年前呕鲜血1次 外院诊断为 酒精性肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 药物治疗后好转出院 未行内镜下治疗 1月余前再次呕鲜血 外院药物治疗后出血停止 未进一步治疗转入我院 治疗 TIPS 胃冠状静脉栓塞术 侧枝循环评估 食管胃底静脉曲张 主要由胃冠状静脉供血 行TIPS 胃冠状静脉栓塞效果好 TIPS术前CT示胃冠供血 TIPS 胃冠状静脉栓塞 食管 胃底静脉曲张 重度 门脉高压性胃病 重度 TIPS术前胃镜检查 TIPS术后胃镜随访 术后2月 术后半年 食管 胃底曲张静脉中度 食管曲张静脉轻度胃底曲张静脉完全消失 病例二 刘某 男 45岁 既往有酒精性肝硬化病史 主要表现 1周前呕吐鲜血1次 药物治疗后仍有黑便 外院胃镜 食管静脉曲张 重度 伴红色征 门脉高压性胃病 腹部CT示 肝硬化 脾大 腹水 门脉高压伴侧枝循环形成 治疗 入院后患者再次出现呕吐大量鲜血 三腔二囊管压迫后行急诊TIPS 侧枝循环评估 胃短 胃后静脉供血为主 少部分为胃冠状静脉供血 TIPS 胃冠静脉栓塞 TIPS术后 脾门区见多个侧枝循环流向胃底 经TIPS后门脉压下降 曲张静脉可再现 内镜下处理效果好 B超 TIPS支架通畅 胃镜示 食管 胃底静脉曲张 重度 RC 门脉高压性胃病 中 重度 内镜下套扎术及胃底曲张静脉组织胶注射治疗 TIPS术后2年随访 内镜下治疗后半年复查胃镜 曲张静脉完全消失 食管中段 胃底 有关TIPS应用新的指导意见 TIPS不能作为食管胃静脉曲张出血的一级预防手段 急性食管静脉曲张出血的高危患者 ChildC级 评分 13或B级且内镜下活动