早产儿营养(binzhou).ppt

1 早产儿营养支持nutritionintheprematureinfant 2 早产儿 基本问题 体温 营养 呼吸 感染并发症问题 黄疸 低血压 ivh pvl 贫血等后遗症问题 bpd rop 智能残疾 3 早产儿 营养储备不足 能量消耗率较高 缺氧 酸中毒 低血压 外科疾病等 更增加能量消耗 胃肠道在生理上发育不成熟 如胃肠能动性 消化酶分泌不足或活性较低等 发生营养不良的风险较高 4 elbw早期生长障碍 平均体重增长情况 24 29w ehrenkrantzetal pediatrics2006 117 5 elbw后期生长障碍 平均体重增长情况 24 29w ehrenkrantzetal pediatrics2006 117 6 早产儿营养支持目标 过渡期 生后7天以内 维持营养和代谢的平衡 稳定生长期 临床状况平稳 接近或达到宫内增长速率 一直到出院 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长 7 胎儿宫内生长速度 8 早产儿能量需求 经肠道喂养平均每天需要120kcal kg d 全肠外营养 tpn 80 100kcal kg d 粪便排出 寒冷刺激减少及活动减少等 某些疾病状态如bpd等 能量需求增加 要达到150kcal kg d才合适 9 营养评估 判定每日能量和营养供应是否达到目标或满足生长需要 生长指标 体重 至少增加15g kg d 如果体重已 2 0kg 每日体重增长的目标应为20 30g kg d 头围 每周增加1cm 身长 每周增加1cm 10 早产儿生长发育曲线图 新 fentonbmcpediatrics2003 11 营养评估 生化指标 骨代谢 ca p akp等 蛋白质 白蛋白 尿素氮以及前白蛋白离子 k na cl等血色素 判定是否贫血 微量元素 12 营养支持方式 肠内营养 enteralnutrition 肠外营养 parenteralnutrition 13 尽早开始喂养 足月儿和出生体重 1500g的早产儿 病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养 有窒息 应用消炎痛 脐动脉插管或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24 48小时 绝大部分均可在生后5天内开奶 14 开始喂养时间 临床状态稳定 无呼吸窘迫不需要呼吸支持或最低条件的支持如 fio2 40 持续12h血压稳定 不需要使用血管活性药或最低限度使用 持续12h稳定 胎龄 34w 生后即可以喂养 一般60ml kg d q3h 开始的2 3次可给40ml kg d 胎龄 34w 大部分不能立即开奶 常需要静脉营养 几天至数周 15 延迟喂养的后果 使肠道容量和重量减少 肠粘膜萎缩 肠消化酶分泌减少 增加了肠道的通透性 易导致细菌移位 使肠能动性和蠕动发育延迟 减少了激素的分泌 如胃泌素 16 喂养方式的选择 取决于吸吮 吞咽 呼吸和三者间协调的发育成熟度 直接哺乳 病情稳定 晚期早产儿 34周 呼吸频率 60次 分 管饲法 32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者 管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法 17 微量喂养 指奶量 10 20ml kg d的喂养方法 适于早产儿 尤其极低出生体重儿 生后最初阶段 生后24小时内开始 母乳或早产儿配方奶 一般20cal 30ml 喂养 在正式喂养开始之前可持续数日至2周 一般情况下 每天可增加10 30ml kg d 极低出生体重儿增加量最好不超过20ml kg d 如果能耐受100ml kg d 可改用24cal 30ml早产儿配方奶 最终配方奶量要达到150 160ml kg d 母乳喂养要达到160 180ml kg d 18 喂养 指南 不能作为 常规 不同的患儿应采取不同的喂养方案 安全第一 增加奶量过快可引起喂养不耐受 甚至nec 19 喂养 指南 出生体重 1000gday1 1mlq4hr 即微量喂养 即6ml d 如果患儿体重为750g 即8mlml kg d day2 1mlq2hr如果耐受day3 2mlq2hr或1mlqhr一般在8 14天完成完全肠道喂养150ml kg d 20 喂养 指南 出生体重1000g 1500gday1 1mlq2hrday2 3 每12小时增加1ml 次 q2hrday4 每6 8小时增加1ml 次 q2hr一般在第8天完成完全肠道喂养150ml kg d 21 喂养 指南 出生体重1501 1800gday1 1mlq2hr 如果耐受每12hr每次喂养量增加1mlday2 每8hr每次喂养量增加1mlday3 每6hr每次喂养量增加1ml 对于体重相对较大者 可每8hr每次喂养量增加2ml目标量150ml kg d体重 1800g后 可改为q3hr 22 喂养 指南 出生体重 1800gday1 30 60ml kg d q3hr每天增加20ml kg d 直到150ml kg d 23 早期 微量 喂养 增加肠道组织细胞的发育 提高消化酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄 减少胆红素肝 肠循环 24 非营养性吸吮 nonnutritivesucking 25 nns促进胃肠功能的成熟 采用nns给早产儿造成视觉 感觉的刺激 促进吸吮反射 使迷走神经兴奋 促进胃肠蠕动 加速胃排空 有助于早产儿从肠外营养过渡到肠内营养 缩短管饲喂养到经口喂养的时间 26 促进早产儿胃肠激素的分泌 迷走神经兴奋会刺激胃窦 细胞释放胃动素 胃泌素 加快胃肠功能的成熟 给予nns的早产儿安静睡眠时间明显增加 活动睡眠和烦躁时间减少 营养性吸吮为患儿提供营养 而nns可使患儿感到温暖和安全 这说明nns虽不能提供营养 但可通过减少激惹 减少能量的消耗 从而加快临床状态改善的进程 27 乳类选择 母乳 母乳 母乳强化剂是最理想的选择 早产儿配方奶 出生体重 2000克的早产儿 不应当使用足月儿配方奶 28 稀释配方奶 不推荐使用 使用全奶喂养 肠道能动性反应开始较早 而且持续时间长 和稀释奶相比 全奶喂养没有增加喂养不耐受和nec的风险 29 喂养耐受性的判断和处理 监测胃残留量 胃残留量50 则减量或停喂一次 如胃液中含血液 胆汁等则禁食 观察腹胀和排便情况 腹胀且有张力时应减量或停喂一次 如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌肠帮助排便 观察呼吸 如呼吸暂停 疑有胃食道反流时 应注意体位 减少每次喂养量 缩短间隔 30 喂养耐受性的判断 呕吐 胃残余奶量增加 腹胀 腹部皮肤变色 肠鸣音消失 血便或大便潜血阳性 提示感染或nec 应立即禁食切记 要因人而异 根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法 而不要轻易禁食 这是保证喂养成功的关键 31 喂养不耐受的影响因素 胃肠动力排便情况消化酶奶方 奶量及喂养方式疾病状态小胎龄 低出生体重 机械通气 开奶延迟 胎粪粘稠和sga常常是喂养不耐受的常见原因 32 喂养不耐受 临床评估 间隔3小时后 胃残留量 喂养量的50 患儿的临床状态 是否恶化 排便情况及大便颜色 警惕nec 败血症 33 喂养不耐受 处理 体位 俯卧位有利于胃排空 优于仰卧位 减量或增加喂养次数药物治疗 红霉素 胃动力药肠道微生态制剂 促进肠道发育 调节肠道免疫 同时可降低败血症和nec的发生率肠外营养 34 营养支持方式 肠内营养 enteralnutrition 肠外营养 parenteralnutritionpn 35 肠外营养适应症 胃肠道畸形 肠闭锁 脐膨出 腹裂 支气管食管瘘 肠扭转等nec喂养不耐受rds bpd吸收不良 36 肠外营养适应症 出生体重 1000g出生体重在1000 1500之间 预计1周内不能达到完全经口喂养状态的新生儿 出生24小时后的新生儿要避免单纯葡萄糖方案 给与充足的肠内营养不能使体重正常增长的新生儿 37 何时开始pn 早产儿如果单纯补充葡萄糖 每天约丢失蛋白储存量的1 1 5 每天补充氨基酸1 1 5g kg 可保持正氮平衡 如果每天给予50 60kcal kg热卡 氨基酸的补充量至少为2 4g kg d因此主张生后24h内开始pn 38 pn的主要成分 液体 水 葡萄糖氨基酸脂肪乳维生素电解质微量元素 39 营养素目标 葡萄糖 16 18g kg d糖速 10 12mg kg min蛋白质 3 4g kg d 早产儿2 3g kg d 足月儿脂肪 3g kg d热卡 90 110kcal kg d 40 糖 新生儿和胎儿的主要能量物质 糖的最小需求量维持大脑能量需求的最小糖需求为4 6mg kg min 每吸收1gaa额外需要2mg kg min葡萄糖来支持蛋白沉积 41 糖 最大糖速一般在10 12mg kg min 上限表示体内葡萄糖的氧化能力 高于这个上限则转化为脂肪 这种转化无能量效应 因为这种转化不仅耗能 产生co2 还消耗氧气 输糖过快可导致高血糖 高甘油三酯血症和胆汁淤积等并发症 42 糖 副作用 高血糖归因于外周和肝脏的胰岛素抵抗 处理方法 减小糖速 静脉给予aa 可以通过刺激胰岛素分泌来降低血糖浓度 外源性胰岛素 较安全 43 蛋白 氨基酸 补充 目标 补充蛋白丢失 维持蛋白质的基本代谢率 44 蛋白补充 蛋白质的丢失速度和胎龄成反比 elbw的蛋白质丢失速度是足月新生儿的2倍 出生体重1kg早产儿的蛋白质存储量为88g 如果不额外补充 每天丢失1 5 1 3g day 45 蛋白补充 胎儿蛋白质分解24w到32w 胎儿在宫内的蛋白质代谢速度为2g kg day 32w至36w时降至1 8g kg day 因此 对早产儿来说 每天补充2g kg是必须的 46 蛋白补充 蛋白质恒定和热卡摄入有一定关系 每天给与50 80kcal kg能明显改善蛋白质平衡 如果每天给与80 90kcal kg 基本不影响蛋白质的分解代谢 47 蛋白补充 葡萄糖所供的热卡大于40cal kg d时 才给与静脉补充aa 否则不能被利用 aa的补充以1 1 5g kg day开始补充是安全的 每天增加1g kg day 早产儿的蛋白质摄入量一般不超过4g kg day 48 蛋白补充 安全性 bun增高 代谢性酸中毒 血浆aa浓度增高 蛋白平衡 生长情况 49 脂肪 重要性脑发育 髓鞘形成和神经生长 视网膜发育细胞膜的重要组成部分 在妊娠的第3阶段才开始在胎儿身体明显积聚 50 脂肪 脂肪需求如果不给与外源性的脂肪乳 efa缺乏可发生在生后48小时后 每天给与脂肪乳0 5 1g kg就可以防止efa缺乏 脂肪乳的最大量目前仍然存在争议 但大部分人认为可以最多补充脂肪乳3g kg day 51 脂肪 血浆中脂肪的利用依赖于肝组织分泌的脂蛋白酶和肝酯酶以及胆固醇酰基转移酶 这些酶的活性和ga成正比 小剂量肝素可以诱导这些酶的活性 血管内脂质渗透压低 外周血管可以耐受 能保持静脉的开放 52 静脉脂肪乳 连续vs间断输注 一般持续24小时输注是可以良好耐受减少在血清中的波动 无明显临床和代谢并发症 20 vs10 脂肪乳 推荐使用20 脂肪乳 10 脂肪乳含有较高磷脂成分 减弱了血浆甘油三酯的清除 易导致高甘油三酯及高胆固醇血症 53 静脉应用脂肪乳 副作用 脂肪乳不耐受游离胆红素增加损伤肺功能 易导致慢性肺部疾病影响血小板的功能影响免疫功能 54 静脉应用脂肪乳 副作用 目前证据 减弱胆红素和白蛋白的结合 每天使用脂肪乳3g kg一般不会增加游离胆红素 对elbw要谨慎 因为elbw易出现明显的酸中毒和相对较高的血清胆红素水平及低蛋白血症 55 静脉应用脂肪乳 副作用 肺功能障碍 在常规剂量下一般不影响肺功能和氧合 但对于发生rds的早产儿 脂肪乳的剂量为1 5 3g kg 在此范围内随着脂肪乳使用剂量的增加和时间的延长导致肺血管阻力增加的风险加大 所以在肺动脉高压时要谨慎使用 56 静脉营养相关性胆汁淤积 cholestasis 持续性黄疸肝肿大门脉高压 57 实验室检查 直接胆红素增高 2mg dl alt ast ggt alkphos wbc hb 血小板 白蛋白