乙肝孕期管理.ppt

慢性乙型病毒性肝炎孕期管理 2011 1 18 李利 一 定义 慢性HBV携带 乙型肝炎表面抗原阳性持续6个月以上 肝功能正常 慢性乙型肝炎 乙型肝炎表面抗原阳性持续6个月以上 肝功能异常 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 二 乙肝血清学标志物及其意义 B型肝炎病毒共有三种抗原 抗体系统 三种抗原分别是 表面抗原 HBsAg 病毒的外壳 核心抗原 HBcAg 病毒的核心蛋白 仅存在于肝细胞中 e抗原 HBeAg 病毒的分泌蛋白 与其相对应的三种抗体分别是 表面抗体 anti HBs 保护性抗体 核心抗体 anti HBc e抗体 anti HBe 除核心抗原之外 其余的抗原及抗体都可在血液中出现 HBsAg和Anti HBs HBsAg 超过6个月者 表示B型肝炎病毒携带 所有HBsAg 者 均视为乙肝病毒感染 但并不表示其具有很强的传染性 HBsAg 可能是未曾感染过B型肝炎病毒 Anti HBs是保护性的抗体 有效期可长达10 15年 它的出现意味着病情的好转 Anti HBs可出现于免疫接种后 往往单独出现 也可以出现于自然感染痊愈阶段 往往和anti HBc同时出现 HBcAg和Anti HBc 一般在血液中没有HBcAg 只有在肝组织中才可检测到 anti HBc 表示曾受到B型肝炎病毒感染 其 仅可在急性感染时可出现 在感染过后也会继续存在 anti HBc 表示未曾受到B型肝炎病毒感染 通常HBsAg也同时为阴性 自然感染乙肝病毒后痊愈的病人 anti HBc anti HBs HBeAg和Anti HBe HBeAg是乙肝病毒复制的标记 HBeAg 表示B型肝炎病毒的复制比较活跃 HBeAg从阳性转为阴性 Anti HBe产生 称为e抗原阴转 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 三 乙肝的母婴传播途径 在围生 产 期和婴幼儿时期感染HBV者中 分别有90 和25 30 将发展成慢性感染 而5岁以后感染者仅有5 10 发展为慢性感染 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 如果不采取任何预防措施 HBsAg和HBeAg均阳性的母亲所生婴儿 70 90 在半岁以内感染HBV 在12月龄时90 将成为慢性HBV感染 而HBsAg阳性 HBeAg阴性的母亲所生的婴儿在半岁以内有10 可发生HBV感染 在l2月龄时成为慢性感染的比例则高达4O 50 中华内科杂志 2007年5月第46卷第5期 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 若以上感染已发生 有25 可能发展为慢性肝病或者肝细胞癌 MohammadJafarSoleimaniAmiri Outcomesofpassive activeimmunoprophylaxisgiventoinfantsofmothersinfectedwithhepatitisBvirusinBabol Iran J JournalofClinicalVirology49 2010 283 285 1 宫内传播 1 HBV的宫内感染率为5 15 是出生后接种乙型肝炎疫苗免疫失败的主要原因 目前尚缺乏有效预防措施 中华儿科杂志 2008年4月第46卷第4期 概述 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 机制 未明确 1 胎盘因素 胎盘破损 病毒直接进入胎儿血液循环造成感染 血源性途径 或者通过胎盘组织中细胞间传递造成胎儿宫内感染 细胞源性途径 2 病毒因素 1 病毒载量和HBeAg状态 2 HBV变异 S基因区变异 导致HBsAg空间结构改变 逃避宿主的免疫监视 3 HBV基因型 发生宫内感染者主要以C基因型为主 3 遗传易感因素 细胞表面高表达HLA DR7限制了辅助性T淋巴细胞识别HBsAg 4 外周血单个核细胞感染 HBV感染的母体外周血单个核细胞可经胎盘进入胎儿血液循环 中华肝脏病杂志 2010年7月第l8卷第7期 2 产时传播 分娩时胎儿通过产道时 吞咽含有HBsAg的母血 羊水 阴道分泌物等受感染 分娩过程中 子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂 含病毒的母血渗入胎儿破损的皮肤黏膜感染胎儿 国际检验医学杂志 2010年6月第31卷第6期 3 产后接触传播 产后感染主要是指婴儿与母亲的密切接触 如母乳喂养 唾液接触 等方式导致的感染 国际检验医学杂志 2010年6月第31卷第6期 四 乙肝与分娩方式 没有明确的证据证明选择分娩方式 例如剖宫产 将可以预防或者减少传播的风险 WHOLibraryCataloguinginPublicationDataPreventingmother to childtransmissionofhepatitisB operationalfieldguidelinesfordeliveryofthebirthdoseofhepatitisBvaccineISBN9290612061 NLMClassification WC536 五 乙肝与孕期治疗 孕期抗乙肝病毒治疗药物分级 TRAMT TRAN MD ManagementofhepatitisBinpregnancy Weighingtheoptions CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINEVOLUME76 SUPPLEMENT3MAY2009 1 育龄期女性慢性乙型肝炎患者 若有治疗适应症 未妊娠者可应用干扰素或核苷 酸 类似物治疗 并且在治疗期间应采取可靠措施避孕 I 2 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者 若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物 替比夫定或替诺福韦 在充分告知风险 权衡利弊 患者签署知情同意书的情况下 治疗可继续 3 妊娠中出现乙型肝炎发作者 视病情程度决定是否给予抗病毒治疗 在充分告知风险 权衡利弊 患者签署知情同意书的情况下 可以使用拉米夫定 替比夫定或替诺福韦治疗 III 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 TRAMT TRAN MD ManagementofhepatitisBinpregnancy Weighingtheoptions CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINEVOLUME76 SUPPLEMENT3MAY2009 六 乙肝与预防 孕妇产前预防的误区 凡携带HBV 但非乙型肝炎孕妇 在孕7个月 即孕28周 起 每4周肌注1次乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 200U或400U 后者适于HBsAg HBeAg双阳性 HBVDNA阳性等HBV高载量孕妇 共4次 第4次即临产前1周内注射 尤为必要 中华儿科杂志 2008年4月第46卷第4期 给孕妇注射乙肝免疫球蛋白 HBIG 的做法在我国大约始于1997年前后 实际上临床应用效果只是 理论推断 并无临床试验 至今仍有多个省市区应用 反对采用乙肝免疫球蛋白阻断 北京大学 庄辉院士 WHO建议的乙肝免疫策略中没有给孕妇注射乙肝免疫球蛋白的内容 我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也无此法 从临床应用效果上看 给孕妇注射HBIG 根本不能阻断乙肝病毒表面抗原 HBsAg 阳性的孕妇将乙肝病毒传给婴儿 给孕妇注射乙肝免疫球蛋白来预防乙肝的母婴传播是一种 有害 的做法 大面积使用HBIG 可能会造成乙肝病毒变异 导致乙肝疫苗失效 拉米夫定 具有较强的抑制HBV复制的作用 使HBVDNA的水平下降或转阴 在妊娠晚期100mg至分娩后1个月是目前主要的方法 对于HBVDNA高载量的孕妇 拉米夫定虽能降低孕妇血中DNA定量 但并不能降低乙型肝炎的母婴传播率 另外 此方法对母婴的安全性问题及孕妇用药后最佳停药时机等问题有待进一步研究 国际检验医学杂志 2010年6月第31卷第6期 拉米夫定 替比夫定 恩曲他滨和替诺福韦被归入B类 金清龙 牛俊奇 2008年APASL乙肝处理指南简介和解读 临床肝胆病杂志2008年第24卷第3期 孕妇产前阻断 暴露前预防 即常规预防 按 0 1 6 方案 新生儿全程接种疫苗后抗一HBs阳转率高达95 100 足月新生儿预防 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 只要母亲HBsAg阳性 无论HBVDNA检测结果为阳性 拷贝数高或低 还是阴性 其新生儿均需采取暴露后预防策略 暴露后预防 同时使用乙型肝炎免疫球蛋白和全程接种疫苗 但不能在同一部位注射 暴露后预防策略方案 暴露后预防策略 出生后第1次注射HBIG 疫苗 第2次注射疫苗 1个月后 检测血清学标志 90 HBsAb HBsAb 再次注射100IUHBIG 第3次注射疫苗 6月龄 1个月后 复查血清标志物 最有意义 HBsAb 但 100mIU ml HBsAb 但 100mIU ml HBsAb 10mIU ml 12月龄加强1针 每年检测1次HBV血清学标志物至10岁 尤其是母亲HBsAg 的子代 再次0 1 6方案全程接种 复查血清学标志物 HBsAg 免疫预防失败 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 1个月后 早产儿预防 HBsAg 母亲 早产儿如果生命体征稳定 能正常哺乳 无需待体重达到2500g即可按 0 1 6 方案接种 然后在12月龄左右再加强一针 如果早产儿生命体征不稳定 应首先处理相关疾病 待稳定后再按上述方案接种 PreterminfantshavedecreasedantibodyresponsetohepatitisBvaccineespeciallythosewithlowbirthweights 1800gm orprematuregestationages 34weeks IthasbeenrecommendedtodeferthefirstdoseofthevaccineinHBsAg negativemother sinfantsweighing 2000gmuntiltheyreach2000gm oralternatively untilonemonthold 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 Ding ShinnChen HepatitisBvaccination Thekeytowardseliminationandradicationofhepatitis JournalofHepatology50 2009 805 816 对于早产儿的免疫 目前有学者推荐 早产儿及低体重儿应在2 4 6个月接种乙型肝炎疫苗 并在18个月或2O个月时加强一针 国际检验医学杂志 2010年6月第31卷第6期 HBsAg 母亲 中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期 GestationalageisnolongeraconsiderationfortimingoftheHepatitisBvaccine AAP 2003 Aninfantbornweighinglessthan2000gtoanHBsAg positivemothershouldreceiveatotaloffourhepatitisBvaccinedoses AAP 2003 Ifthemother sHBsAgstatusremainsunknown aninfantweighinglessthan2000gwillreceiveHBIGwithin12hoursofbirth NICUstaffmaydelayhepatitisBvaccinationoftheLBWinfantuntil30daysofagebutmustgivethevaccineregardlessofcurrentweightifdischargingthechildatlessthan30daysoflife AAP 2003 MichelleM Kelly RN MSN CRNP TheBasicsofPrematurity J JournalofPediatricHealthCare July August2006 早产儿出生后无论一般情况如何 最好在12h内肌内注射100Iu的HBIG 间隔3 4周后需再注射1次 疫苗接种与HBsAg阴性母亲的早产儿相同 七 乙肝与哺乳 1 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 III 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 2 若母亲仅HBsAg 抗HBe和抗HBc阳性 采取上述产前和产后免疫措施的同时 可行母乳喂养 对HBsAg HBeAg双阳性 或HBVDNA阳性等HBV高载量孕妇 建议人工喂养 2 国内 中华儿科杂志 2008年4月第46卷第4期 七 我科对乙肝孕产妇的处理常规 1 孕期 就诊第一次即查乙肝三对对慢性乙型肝炎患者复查血清中乙肝病毒DNA复制量孕期不再进行HBIG治疗孕期若母体血清HBV DNA 106可选用替比夫定进行产前母婴阻断建议孕期检查父亲乙肝病毒感染情况建议无乙肝检查结果孕产妇 住院期间补充该血清学结果 2 血清学实验 乙肝孕妇产前 顺娩 剖宫产 查静脉血中HBV DNA定量 不再查乙肝三对 新生儿抽脐血查 HBV DNA和HBcAb IgM 乙肝产妇查乳汁HBV DNA定量 3 分娩 尊重孕妇意愿采取分娩方式尽量鼓励孕妇顺娩剖腹产手术指征同普通孕妇 4 足月新生儿接种 乙肝疫苗 1 乙肝疫苗采用0 1 6方案预防接种 2 出生后2小时内 于双侧上肢三角肌处分别