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溶血性贫血hemolyanemia 概述 溶血 是指红细胞遭破坏 寿命缩短的过程 溶血性贫血 hemolyanemia HA 是由于红细胞寿命缩短 缩短于15 0天 超过骨髓造血代偿能力时出现的贫血 溶血性疾病 红细胞寿命缩短破坏增加 但骨髓造血功能足以代偿 临床上不出现贫血症状 骨髓有正常造血6 8倍的代偿能力 临床分类 按发病机制 溶血性贫血的临床分类如下 一 红细胞自身异常性溶血性贫血 一 红细胞膜异常性溶血性贫血1 遗传性红细胞膜缺陷 如遗传性球形细胞增多症 遗传性棘形细胞增多症 遗传性口形细胞增多症等 2 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂 GPI 锚连膜蛋白异常 如阵发性睡眠血红蛋白尿 PNH 临床分类 二 遗传性红细胞酶缺乏溶血性贫血红细胞糖代谢酶系 核苷代谢酶系 氧化还原酶系等发生缺陷均可导致HA 1 糖磷酸途径酶缺陷 如葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏等 2 无氧糖酵解途径酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏等 临床分类 三 珠蛋白异常性溶血性贫血1 遗传性血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 1 珠蛋白肽链量的异常 如海洋性贫血 2 珠蛋白肽链结构的异常 如不稳定血红蛋白病 血红蛋白病S C D E等 临床分类 四 血红素异常所致的溶血性贫血 1 先天性红细胞卟啉代谢异常致红细胞生成性血卟啉病 根据异常生成的卟啉种类 又分为原卟啉型 尿卟啉型和粪卟啉型 2 铅中毒影响血红素合成可发生溶血 临床分类 二 红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 临床分类 二 血管性溶血性贫血 1 血管壁异常心脏瓣膜病和人工心瓣膜 血管炎病等 2 微血管病性溶血性贫血血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒征综合征 弥散性血管内凝血 DIC 败血症等 3 血管壁受到反复挤压行军性是足掌受到反复撞击引起红细胞机械性破坏而出现的血管内溶血 三 生物因素蛇毒 疟疾 黑热病等 四 理化因素大面积烧伤 血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼 亚硝酸盐类 氯酸盐类等中毒 可引起获得性高铁血红蛋白血症并发溶血 红细胞膜的正常结构是保持红细胞的可变性 柔韧性和稳定性的重要条件 正常红细胞在血液循环中不断遭到机械性损伤 仍能保持其完整性 与下列因素有关 发病机制 正常红细胞形态呈双凹盘形 有可塑性 在通过狭小的微循环时 需要变形才能通过 如血液流经脾窦基底膜上5um以下直径的小孔也不被破裂 而红细胞这种可塑性有赖于红细胞膜结构和膜的功能正常 有赖于红细胞的酶和能量代谢正常 有赖于血红蛋白结构的正常 三者中任何一项异常均可使红细胞的完整性受损而发生溶血 正常红细胞形态与红细胞外界条件恒定有关 1 血液酸碱度 2 单核 巨噬细胞系统功能正常 3 血液中不存在红细胞红细胞凝集素和抗体 红细胞膜的异常是溶血发生的主要机制 可有以下4种方式 发病机制 红细胞膜支架异常 红细胞形态发生改变 如遗传球形细胞或椭圆形细胞增多症等 可变性 柔韧性性降低 这种异常形态的红细胞容易在单核 巨噬细胞系统内破坏 红细胞膜面积减少 细胞面积 体积比例小 异形红细胞脆性增加易受破坏 寿命缩短 发病机制 红细胞膜对阳离子的通透性发生改变红细胞没有线粒体 ATP的来源只能通过无氧糖酵解途径和磷酸戊糖旁路产生 如丙酮激酶缺乏症时红细胞膜对阳离子的通透性发生改变 红细胞内K 漏出 Na 渗入增加 从而使红细胞的稳定性发生破坏 Na 渗入细胞内 细胞膨胀破裂 发病机制 发病机制 红细胞膜吸附有凝集抗体 不完全抗体或补体阵发性睡眠性血红蛋白尿时 红细胞膜的锚连膜蛋白有缺陷 使红细胞对补体不稳定 在酸性环境中易于溶血 自身免疫性溶血性贫血时 红细胞膜上吸附的IgG或C3补体 被致敏的红细胞易被单核 巨噬细胞系统内的巨噬细胞所破坏 红细胞膜化学成分的改变 膜脂质成分的变化 如无 脂蛋白血症时 因红细胞膜胆固醇含量增加而卵磷脂含量较低 从而使红细胞呈棘状 各种异形红细胞脆性增加易受破坏 寿命缩短 发病机制 二 血红蛋白分子结构的异常由于血红蛋白分子结构的异常 如血红蛋白病等 使分子间易发生聚集或形成结晶 导致红细胞硬度增加 无法通过直径比它小的微循环而被单核 巨噬细胞所吞噬 如地中海贫血 是由于过多的 链 链 链在红细胞内聚集和沉淀 使红细胞硬度增加 不稳定血红蛋白病 是由于珠蛋白很不稳定 易被氧化作用破坏血红蛋血 导致海因小体 heinzbody 形成 含有这种坚硬珠蛋白变性小体的红细胞 极易被脾索阻滞而清除 发病机制 三 机械性因素 创伤性心源机械性因素人工机械瓣膜等对红细胞的机械性损伤所致 行军性血红蛋白尿 是足掌受到反复撞击引起红细胞机械性破坏而出现的血管内溶血 微血管病性溶血性贫血 指DIC TTP和溶血尿毒症综合征时 微血管内形成血小板血栓或纤维蛋白条索 当循环的细胞被贴附后 由于血流不断冲击 受到机械性损伤而溶血 发病机制 二 血红蛋白的不同降解途径异常红细胞从血液循环中清除 主要通过3条途径 凡较微异常的红细胞可被脾脏内清除 凡显著异常的红细胞除在脾脏内清除外可被其它单核 巨噬细胞所吞噬 如肝枯否氏细胞等清除 如红细胞结构完整性遭受破坏则在循环血液中即被破坏 一 血管内溶血 是红细胞的完整性遭受破坏则在循环血液中即被破坏 血管内溶血 血红蛋白大量分解有以下变化 血红蛋白血症 正常血浆微量游离H 10 40 L 血管内溶血时 血浆游离H 可高达1000 L以上 血清结合珠蛋白降低 正常血清含量0 5 1 5g L 血管内溶血后 1分子的结合珠蛋白可结合1分子的游离H 结合体分子量大 不能通过肾小球排出 这种结合体由肝细胞从血中清除 血红蛋白尿 当血浆中游离H 超过结合珠蛋白所能结合的量 未被结合的游离H 能通过肾小球滤过 多余的游离H 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 慢性溶血时 未被结合的游离血红蛋白能从肾小球滤出 在肾小管上皮细胞滤出的游离血红蛋白可部分被重吸收 在肾小管上皮细胞内分解为卟啉 铁及珠蛋白 未被输送的铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在肾小管上皮细胞内 上皮细胞脱落随尿排出 即成为含铁血黄素尿 血管内溶血常见的疾病 血型不符的输血 输入低渗性溶液 PNH 微血管病性溶血 药物 烧伤 感染 二 血管外溶血 异常的红细胞由单核 巨噬细胞系统破坏 主要在脾脏内清除 红细胞 单核 巨噬细胞破坏 血红蛋白 珠蛋白和血红素 血红素分解为铁 卟啉 铁被再利用 卟啉分解 游离胆红素 间接胆红素 肝脏 与葡萄糖醛酸结合 直接 结合 胆红素从胆汁排出 胆汁中结合胆红素 肠道 细菌作用 还原 粪胆原 大便排出 少量粪胆原 肠道重吸收血循环 肝脏 胆汁 肠道 粪胆原的肠肝循环 肾脏排出 尿胆原 血管外溶血特点 间接胆红素升高 直接胆红素间正常或轻度升高 尿胆原增多 粪胆原增多 尿胆红素阴性 多见的疾病 遗传性球形红细胞增多症 温抗体自身免疫性溶血性贫血 血红蛋白病 无效性红细胞生成或称原位溶血 指骨髓内的幼红细胞在释放入血循环之前已在骨髓内破坏 可伴有黄疸 是一种血管外溶血 常见于巨幼细胞性贫血 MDS等 三 骨髓中红系造血代偿性增生 一 网织红细胞增多溶贫时 H 分解产物刺激造血系统 骨髓幼红细胞代偿性增生 RC一般可达5 20 二 外周血中出现有核红细胞 主要是晚幼红细胞 严重溶血时 可见毫 胶小体和卡波氏环和幼粒细胞 三 骨髓幼红细胞增生 以中幼红细胞和晚幼红细胞最多 形态正常 幼红细胞达50 粒红比例下降或倒置 急性溶血性贫血 一般起病急 呈急性过程 可在短期内大量血管内溶血 急性溶血时由于溶血产物引起肾小管阻塞 细胞坏死 常伴有全身症状 畏寒 发烧 腰背酸痛 黄疸明显 面色苍白和血红蛋白血尿 严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰 临床表现 慢性溶血性贫血 以血管外溶血多见 有贫血 黄疸 肝 脾肿大三大特征 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害 婴幼儿时期起病者可有骨骼改变 多无血红蛋白尿 切脾有效 临床表现 一 提示溶血的实验室检查 一 提示血管内溶血的实验室检查 游离血红蛋白 正常血浆微量游离H 10 40 L 血管内溶血时 血浆游离H 可高达1000 L以上 血清结合珠蛋白 血管内溶血后血清结合珠蛋白降低 血红蛋白尿 血红蛋白尿时尿常规隐血阳性 尿蛋白阳性 红细胞阴性 含铁血黄素尿 主要见于慢性血管内溶血 实验室检查 二 提示血管外溶血的实验室检查 高胆红素血症 总胆红素增高 以间接胆红素增高为主 慢性溶血性贫血患者长期高胆红素血症可并肝功能损害 尿胆原增多 粪胆原增多 三 其他提示红细胞破坏增多的检查 乳酸脱氢酶升高 红细胞内无线粒体 能量代谢通过无氧糖酵解途径来实现 红细胞破坏时血清LDH升高 外周血涂片镜检发现破碎红细胞 实验室检查 二 提示骨髓代偿性增生的实验室检查 一 网织红细胞增多溶贫时RC一般可达5 20 二 外周血中出现有核红细胞 主要是晚幼红细胞 严重溶血时 可见毫 胶小体和卡波氏环和幼粒细胞 三 骨髓幼红细胞增生 以中幼红细胞和晚幼红细胞最多 形态正常 幼红细胞达50 粒红比例下降或倒置 实验室检查 一 红细胞形态改变血片中可见球形红细胞增多或其他红细胞畸形 如靶形 镰形 椭园形 棘形 破碎细胞等 二 红细胞吞噬现象及自身凝集反应自身抗体 补体等吸附在红细胞膜上 骨髓涂片可观察到巨噬细胞吞噬红细胞现象 三 提示红细胞有缺陷 寿命缩短的实验室检查 三 变性珠蛋白小体 海因小体 是红细胞内变性珠蛋白的包涵体 经体外活体染色 煌焦油蓝 后 显微镜下可见红细胞内大小颗粒的折光小体 检查不稳定血红蛋白病和G6PD酶缺乏 四 红细胞渗透性脆性异常主要测定红细胞膜有无异常 五 红细胞寿命缩短放射性核素51Cr标记红细胞的方法来测定 三 提示红细胞有缺陷 寿命缩短的实验室检查 诊断分二步进行 确定是否有溶贫 确定那一种或是什么原因引起 一 明确是否有溶血性贫血 一 详细询问病史 二 临床表现 诊断 三 实验室检查 红细胞寿命缩短是最直接 最确实证据 红细胞破坏过多的表现 RBC H 多呈正细胞 正色素性贫血 外周血涂片发现破碎红细胞 血清总胆红素增高 以间接胆红素增高为主 尿胆原增多 粪胆原增多 血清结合珠蛋白降低或消失 血浆游离H 可升高 血清LDH升高 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 红细胞畸形 破碎红细胞 单核 巨噬细胞吞噬红细胞现象 红细胞代偿性增生的表现 网织红细胞增多溶贫时RC一般可达5 20 外周血中出现有核红细胞 可见毫 胶小体和卡波氏环和幼粒细胞 骨髓幼红细胞增生 网织红细胞增溶贫时RC一般可达5 20 以中幼红细胞和晚幼红细胞最多 粒红比例下降或倒置 二 确定哪一类型的溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多球形红细胞可达20 30 严重者达100 椭园形红细胞增多症椭园形红细胞可达50 90 海洋性贫血可见靶形红细胞 酸溶血试验阳性见于PNH 5 抗人球蛋白试验阳性见于自身免疫性溶血性贫血 高铁血红蛋白还原试验主要用于检查G6PD酶缺乏 变性珠蛋白小体 海因氏小体 生成试验检查不稳定血红蛋白病和G6PD酶缺乏 酶活性直接测定检查G6PD酶和丙酮酸激酶缺乏 血红蛋白电泳检查海洋性贫血 治疗 一 去除病因是最合理的治疗方法 如药物性溶血性贫血 停用这种药物 二 无法去除病因 则针对发病机制对症治疗 一 药物治疗糖皮质激素用于自身免疫性溶血性贫血 PNH 作用机理 作用于淋巴细胞及浆细胞抑制抗体产生 改变抗体对红细胞膜上的抗原的亲和力 减少单核 巨噬细胞上的IG 及C3受体或抑制这类受体与红细胞的结合能力 强的松1 1 5 d RC5 7天开始下降 表明溶血开始减轻 当H 上升100G L RC下降5 以下 逐渐减量 每周减5 10 5 10 时维持3 6个月 免疫抑制剂 对激素治疗无效者可用环磷酰胺 环胞菌素A 大剂量甲基强的松龙 达那唑 大剂量丙种球蛋白 二 输血治疗 输血可以改善病人的