肺部感染0ppt课件.ppt

肺部感染 一 位置和体表投影锁骨中线腋中线肩胛线肺下界6肋8肋10胸椎棘突胸膜下界8肋10肋12胸椎棘突 肺根结构的排列关系 肺的血液循环 两套血供 肺循环支气管循环 分部和分叶 叶支气管段支气管小支气管细支气管 呼吸性细支气管 终末细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡 导气部 呼吸部 肺大叶 每个叶支气管及其各级分支和肺泡肺小叶 每个细支气管及其各级分支和肺泡 肺模式图 肺泡的结构 I型细胞 II型细胞 肺泡隔 肺泡孔 肺泡模式图 机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸 呼吸运动过程 肺内压 平静吸气初 肺内压大气压 气出肺平静呼气末 肺内压 大气压 气流停 胸膜腔负压 没有气体 只有少量浆液 胸膜腔负压的意义 1 负压的牵拉使得肺总是处于扩张状态 并使肺能随胸廓的扩大而扩张 2 利于静脉血和淋巴液的回流 抽吸作用 二肺通气的阻力 肺通气的阻力 弹性阻力 非弹性阻力 70 30 表面张力 2 3 弹性回缩力 1 3 呼吸道阻力 80 90 惯性阻力 粘滞阻力 肺弹性阻力 胸廓弹性阻力 Laplacelaw P 2T rP 肺内压 T 表面张力 r 半径 肺泡II型细胞合成分泌一种表面活性物质 可以降低表面张力 生理意义 降低表面张力 1 降低肺的弹性阻力 2 维持大 小肺泡的容积相对稳定 3 防止肺水肿 表面张力可吸引肺毛细血管中的液体外渗 病理表现 表面活性物质缺乏时 吸气阻力增大 致发生肺不张 肺水肿 肺通气功能的评价 基本肺容积 肺容量 潮气量400 600ml补吸气量1500 2000ml补呼气量900 1200ml余气量1000 1500ml 深吸气量 潮气量 补吸气量功能余气量 余气量 补呼气量肺活量 补呼气量 潮气量 补吸气量肺总容量时间肺活量 O2 104 CO2 40 肺泡 肺换气 影响气体交换的因素 1 呼吸膜的面积与厚度扩散面积 A 成正比 与扩散距离 d 成反比 2 肺通气 血流比值 V Q 肺泡无效腔增大 动静脉短路 肺通气 血流比值 每分钟肺泡通气量 肺血流量 0 84 通气 血流比值是衡量肺换气功能的指标 肺炎 pneumonia 通常是指肺的急性渗出性炎症 为呼吸系统的常见病 多发病 根据病因分为 感染性肺炎理化性肺炎变态反应性肺炎 细菌性病毒性支原体性霉菌性寄生虫性 按病变部位及范围分为 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 1 大叶性肺炎 lobarpneumonia 是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症 好发人群 青壮年 病变范围 一个肺段或一个大叶 临床表现 起病急 寒战高热 胸痛 咳铁锈色痰和呼吸困难 肺实变体征及白细胞升高等 一 细菌性肺炎 肺肉质变 胸膜肥厚和粘连 肺脓肿或脓胸 败血症或脓毒血症 感染性休克 并发症 小叶性肺炎 lobularpenumonia 又称支气管肺炎 主要由化脓菌感染引起 病变起于细支气管 并向周围或末梢肺组织扩展 形成以肺小叶为单位 呈灶状散布的急性化脓性炎症 好发人群 主要发生于小儿和年老体弱者 凡能引起支气管炎的细菌都能引起本病 如 葡萄球菌 链球菌 肺炎球菌 流感杆 菌绿脓杆菌 大肠杆菌和嗜肺军团杆菌等 这些细菌为常驻寄生菌 常在诱因作用下引起发病 为多种细菌混合感染 小叶性肺炎常为某些疾病的并发症 如麻疹后肺炎 吸收性肺炎 坠积性肺炎等 病因及发病机制 肉眼 两肺表面和切面上散在灰黄色实变区 镜下 以细支气管为中心的化脓性病灶 病理变化 三 支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 支原体肺炎由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎 主要经飞沫感染 秋冬季发病较多 儿童和青少年发病率较高 起病急 多有发热 头痛 咽痛及顽固的剧烈咳嗽 气促及胸痛 咳痰常不显著 预后良好 大叶性肺炎 充血水肿期 肺泡壁毛细血管扩张充血 肺泡腔内有大量浆液渗出 混有少量红细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 红色肝样变期 肺泡腔内有大量的纤维蛋白原渗出 并凝固成网 其内充满大量红细胞 临床 呼吸困难 紫绀 咳铁锈色痰 语颤增强 支气管呼吸音 红色肝样变期 充血水肿期 肺肉质变 肺脓肿 支气管肺炎 病理及病理生理 1 肺炎链球菌肺炎 是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症 好发人群 青壮年 病变范围 一个肺段或一个大叶 临床表现 起病急 寒战高热 胸痛 咳铁锈色痰和呼吸困难 肺实变体征及白细胞升高等 90 以上为肺炎链球菌引起 以3型毒力最强 少数由肺炎杆菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌和流感杆菌等引起 病因及发病机制 寄生于鼻咽 在受凉 劳累 醉酒 麻醉等诱因下 机体抵抗力降低 侵入肺泡繁殖 引起变态反应 而诱发本病 充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期 多见于左肺或右肺下叶 典型的发展过程大致可分为四期 以上各期是一个连续的过程 病变及临床病理联系 湖北医药学院病理学教研室 大叶性肺炎 充血水肿期 肺泡壁毛细血管扩张充血 肺泡腔内有大量浆液渗出 混有少量红细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 BACK 湖北医药学院病理学教研室 红色肝样变期 肺泡腔内有大量的纤维蛋白原渗出 并凝固成网 其内充满大量红细胞 临床 呼吸困难 紫绀 咳铁锈色痰 语颤增强 支气管呼吸音 back 湖北医药学院病理学教研室 back 湖北医药学院病理学教研室 灰色肝样变期 溶解消散期 湖北医药学院病理学教研室 灰色肝样变期 肺脓肿 lungabscess 肺脓肿 lungabscess 是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变 早期为化脓性炎症 继而坏死形成脓肿 根据发病原因有经气管感染型 血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种 好发人群 青壮年 男多于女 病因 肺脓肿发生的因素为细菌感染 支气管堵塞 加上全身抵抗力降低 原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起 继发性脓肿是在已有病变 如梗阻 的基础上 由肺外播散 支气管扩张和 或 免疫抑制状态引起 发病机制 肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类 急性肺脓肿不超过4 6周 慢性脓肿时间更长 由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管 使远端肺不张 局部细菌迅速繁殖生长 产生炎症 小血管栓塞 肺组织很快坏死 约1周后液化成脓肿 脓腔扩大 破坏周围小支气管 脓液可从大气管排出 形成一脓腔 体积大小不等 单个或多发 可发生于肺内任何部位 肉眼 两肺表面和切面上散在灰黄色实变区 镜下 散在以细支气管为中心的化脓性病灶 病理变化 三 支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 支原体肺炎由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎 主要经飞沫感染 秋冬季发病较多 儿童和青少年发病率较高 起病急 多有发热 头痛 咽痛及顽固的剧烈咳嗽 气促及胸痛 咳痰常不显著 预后良好 发病机制 主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤毛层 黏附于黏膜上皮细胞上 此黏附作用与肺炎支原体表面的P1蛋白的末端结构有关 当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时 释放的有毒代谢产物可导致纤毛运动减弱 细胞损伤 病理 肺炎支原体可侵犯整个呼吸道粘膜和肺 常累及单侧一叶肺组织 下叶多见 病变多呈节段性分布 肉眼观 肺组织无明显实变 因充血而呈暗红色 气管及支气管内可有粘液性渗出物 镜下 呈非特异性间质性肺炎改变 肺泡间隔充血水肿 明显增宽 其间有多量淋巴细胞和单核细胞浸润 肺泡腔内通常无渗出 仅有少量浆液 红细胞 巨噬细胞 小 细支气管壁及其周围组织也常有淋巴细胞 单核细胞浸润 重症病例上皮细胞变性 坏死 脱落 肺泡表面可有透明膜形成 肺炎链球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 实验室检查 血常规 WBC明显升高N 80 并有核左移或中毒颗粒 痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养 可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 早期 肺纹理增粗或受累的肺叶 肺段稍模糊 典型大叶实变 实变阴影中可见支气管充气征 肋膈角可有少量胸腔积液 消散期 假空泡 征 机化性肺炎 X线检查 右中叶肺炎正位片 右中叶肺炎右侧位片 诊断 病原菌检测主要依据是确诊 肺炎支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 冷凝集实验 支原体IgM抗体测定 核酸杂交及PCR技术 血清学检查 病原体培养 实验室检查 X线表现 多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见 有的从肺门附近向外伸展 诊断 2 3 1 临床症状 X线表现 血清学结果 肺脓肿 lungabscess 实验室和其他检查 血常规 急性肺脓肿血白细胞总数达 20 30 10 9 L N 90 核明显左移 常有毒性颗粒 慢性肺脓肿血白细胞可稍升高或正常 红细胞和血红蛋白减少 细菌学检查 痰涂片 痰 血和胸腔积液培养 抗菌药物敏感试验 对于明确病原菌和选择有效的抗菌药物有帮助 X线表现 急性化脓性肺炎期 大片炎性浸润脓肿形成期 出现含液平的厚壁空洞 周围常见模糊的渗出影慢性肺脓肿 周围炎症吸收 代之以紊乱的纤维条索影 洞壁变薄 腔缩小血源性肺脓肿 两肺外围 胸膜下多发性类圆形阴影 中间可有小空洞及液平 肺脓肿 急性期 肺脓肿 血源性 两肺外围多发类圆形致密影 部分阴影内有液平 有助于病因 病原学诊断和治疗 纤维支气管镜检查 检查目的 除外支气管内的异物及肿瘤 如有异物即可取出 疑有肿瘤的行活检及刷片 了解支气管内情况 一般可见支气管充血 水肿 炎性或瘢痕性狭窄 便于进一步决定治疗方式 了解脓来源 明确病变部位 同时吸脓 注入支气管扩张剂及抗生素等 细菌学诊断不清或结核不能除外的 可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验 1 诊断 临床表现 5 第一节肺炎球菌肺炎 PneumococcalPneumonia 诊断 诊断要点 症状 体征 X线一 症状1 起病急 前驱症状2 寒战 高热3 胸痛4 咳嗽 咳痰 痰呈铁锈色5 气促 发绀6 其他胃肠道症状 重症 肠胀气 诊断二 体征1 急性病容 口唇单纯疱疹2 肺部体征扣诊 浊音听诊 肺泡呼吸音减弱或消失 捻发音 水泡音 胸膜摩擦音3 皮肤黏膜出血点4 发绀5 颈强6 严重感染 休克 DIC ARDS 神经精神症状 诊断 三X线可见叶 段性均匀的大片密度增高阴影四其他1有受凉 淋雨或上呼吸道感染等诱因 2白细胞计数或中性粒细胞比例增高 3血或痰培养出肺炎链球菌可确诊 早期应用抗菌药物可影响细菌培养的阳性率 1 其他感染性肺炎2 急性肺脓肿3 肺结核4 支气管肺病5 其他 鉴别诊断 一 其他感染性肺炎金黄色葡萄球菌肺炎临床表现重 痰量较多且为脓性 可因败血症而伴有多发迁徙性脓肿 x线表现常伴有单个或多个脓肿 革兰阴性杆菌肺炎常发生于老年 慢性疾病的病人 多数为院内感染 病毒或支原体肺炎的病情通常较轻 血白细胞计数常无明显增高 二 急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似 但随着病程进展 咳出大量脓臭痰 x线显示脓腔及液平面 致病菌多为金黄色葡萄球菌 肺炎克雷白杆菌或其他革兰阴性杆菌 厌氧菌 病程长 完全吸收需8周以上 三 肺结核浸润型肺结核与轻型肺炎症状相似 但前者起病缓慢 全身症状如高热不明显 x线表现多在肺尖 干酪性肺炎也可表现高热 乏力等症状 但病程较长 x线显示在高密度阴影中可见不规则的多个空洞或对侧播散病灶 痰细菌检查可找到抗酸杆菌 抗感染治疗无效 四 支气管肺病少数周围型肺癌的x线影像与肺炎相似 但通常无明显急性感染中毒症状 血白细胞计数不高 若痰中发现癌细胞可以确诊 中心型肺癌伴发阻塞性肺炎呈叶段分布 其特征为有效抗菌药物治疗后肺部炎症不消散 或消散后反复出现 伴肺门影增大 应行CT 纤维支气管镜 痰脱落细胞等检查确诊 五 其他疾病不典型肺炎如以胸痛为主的病人常需与急性心肌梗死 肺栓塞鉴别 急性心肌梗死心电图可有演变过程 心肌酶增高 肺栓塞常有深静脉血栓形成的基础 呼吸困难 咯血较多见 很少出现口角疱疹 下叶肺炎炎症波及膈肌而表现剧烈上腹痛 需与急腹症鉴别 第二节肺炎支原体肺炎 MycoplasmalPneumonia 急性肺部感染具有感冒样症状 阵发性呛咳及较轻全身症状 无明显阳性体征X线改变血清冷凝集试验效价1 32以上 或进行性升高痰或咽洗液中分离出肺炎支原体 诊断 第三节肺脓肿LungAbscess 一 急性肺脓肿1 病史吸入性肺脓肿常有意识障碍或口鼻咽部的手术史 2 临床表现急性起病 畏寒高热 咯大量脓臭痰 3 辅助检查血常规白细胞计数和中性粒细胞显著增高 X线呈大片状 空洞伴液气面 周围有炎性浸润的阴影 痰涂片或痰培养包括厌氧菌培养以及药敏 对确定病因诊断 指导治疗有重要意义 诊断 二 血源性肺脓肿1 其它部位的化脓性病史2 先有发热 寒战 之后出现咳嗽 咳痰3 肺部无明显阳性体征4 X线 多发小脓肿5 痰培养 血培养 诊断 鉴别诊断 一 细菌性肺炎 二 空洞型肺结核继发感染 三 支气管肺癌 四 肺囊肿继发感染 治疗 抗菌药物治疗支持治疗并发症的处理感染性休克的治疗 弗莱明发现青霉素 AlexanderFleming 1881 1955 1928年 于伦敦圣玛丽医院 抗菌药物治疗 首选 青霉素G对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类 头孢噻肟三代头孢 万古霉素等疗程 通常14天 或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 支持疗法 卧床休息补充热量 水分 蛋白质及维生素等 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者 应积极排脓引流 感染性休克的治疗 补充血容量 低分子右旋糖酐 平衡盐溶液等血管活性药物的应用 多巴胺 阿拉明等 维持收缩压 90mmHg 以保证重要器官的血液供应控制感染 对病因不明的重症感染患者 宜选用强而广谱的抗菌素 待病原菌明确之后 再作调整糖皮质激素的应用 病情危重 全身毒血症重者纠正水 电解质和酸碱紊乱处理心衰 预防 避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗 保护期1 5年 各型肺炎的鉴别 各型肺炎的鉴别 肺脓肿 2007NO61A 关于肺部真菌感染 下列选项中 对诊断最有意义的是 A 痰中培养出真菌B 咽拭子涂片发现真菌C 痰涂片找到真菌D 胸水中培养出真菌 2007NO79A 男性 46岁 饮酒后出现发热 体温393 伴咳嗽 咳少量黄痰 自服 头抱菌素 3天无效 1天前咳出大量脓痰 自觉有臭味 体温降至37 5 最可能的诊断是 A 支气管扩张B 金葡菌肺炎C 吸人性肺炎D 肺脓肿 2007NO142X 慢性呼吸衰竭患者发生院内获得性支气管一肺部感染的最多见的病原菌有 A 革兰阴性杆菌B 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌C 厌氧菌D 嗜肺军团菌 2006NO65A 男性 34岁 2天前着凉后发热 体温38 9 C 伴呼吸困难 咳嗽 咳少量黄痰 腹泻两次 自服 先锋霉素 无效 人院查体 嗜唾 口唇轻度紫绀 脉搏100次 分 呼吸28次 分 双肺叩清音 双下肺可闻及湿哕音 心律整 腹 血WBCl2 3X109 L 中性87 血气分析 pH7 35 Pa0257mmHg PaC0231mmHg 胸片示 左上肺前段 左下肺及右上肺前段 右中肺见斑片状阴影 最可能的诊断是 A 军团菌肺炎B 金黄色葡萄球菌肺炎C ARDSD 肺栓塞E 支原体肺炎