胰腺炎ppt课件.pptx

急性胰腺炎acutepancreatitis AP 重庆市人民医院江北院区外科林晓峰 病因 在正常情况下 胰液在其腺体组织中含有无活性的胰酶原 胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠 由于十二指肠内有胆汁存在 加上十二指肠壁黏膜分泌一种肠激酶 在二者的作用下 胰酶原开始转变成活性很强的消化酶 如果流出道受阻 排泄不畅 即可引起胰腺炎 当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高 如结石 肿瘤阻塞 胆汁会反流入胰管并进入胰腺组织 此时 胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂 可对胰腺产生毒害作用 或者胆道感染时 细菌可释放出激酶将胰酶激活 同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质 这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶 此酶消化活性强 渗透入胰腺组织引起自身消化 亦可引起胰腺炎 1 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP AP是指多种原因引起胰酶激活 胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症 主要表现为胰腺呈水肿 出血及坏死 发病原因多见以下 1 胆道系统疾病胆管炎症 结石 寄生虫 水肿 痉挛等病变使壶腹部发生梗阻 胆汁通过共同通道反流入胰管 激活胰酶原 从而引起胰腺炎 2 酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食使得胰液分泌旺盛 而胰管引流不畅 造成胰液在胰胆管系统的压力增高 致使高浓度的蛋白酶排泄障碍 最后导致胰腺泡破裂而发病 3 手术与损伤胃 胆道等腹腔手术挤压到胰腺 或造成胰胆管压力过高 4 感染很多传染病可并发急性胰腺炎 症状多不明显 如蛔虫进入胆管或胰管 可带入细菌 能使胰酶激活引起胰腺炎症 5 高脂血症及高钙血症高脂血症 脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血 毛细血管扩张 损害血管壁 导致胰液排泄困难 结石可阻塞胰管 引起胰腺炎 2 慢性胰腺炎 由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病 临床表现 1 急性胰腺炎 AP 主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛 常向腰背部放射 常伴有恶心 呕吐 发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史 急性胰腺炎可分为普通型和出血坏死型 出血坏死型较少见 但病情严重 死亡率高 1 休克患者常出现休克症状如苍白 冷汗 脉细 血压下降等 引起休克的原因可有多种 如由于胰液外溢 刺激腹膜引起剧烈疼痛 胰腺组织及腹腔内出血 组织坏死 蛋白质分解引起的机体中毒等 休克严重者抢救不及时可以致死 2 腹痛腹痛常位于中上腹部 有时向腰背部呈束带状放射 弯腰或前倾坐位可减轻 常突然发作于大量饮酒或饱餐后 程度不一 轻者为钝痛 重者多呈持续性绞痛 3 恶心 呕吐多数患者起病即呕吐胃内容物 甚至呕吐胆汁 吐后腹痛并不缓解 4 发热多数急性胰腺炎患者出现中度发热 一般持续3 5天 5 水电解质及酸碱失衡患者有不同程度的脱水 频繁呕吐者可发生代谢性碱中毒 重症胰腺炎常伴有代谢性酸中毒 低钙血症 血糖升高 低血钾 低血镁 2 慢性胰腺炎 1 腹痛多位于上腹部 弥散 可放射至背部 两肋 坐起或前倾有所缓解 2 胰腺功能不全不同程度的消化不良症状如腹胀 纳差 厌油 消瘦 脂肪泻等 半数患者因为内分泌功能障碍发生糖尿病 3 体征轻度慢性胰腺炎很少有阳性体征 部分病例有上腹轻度压痛 晚期慢性胰腺炎因脂肪泻可有营养不良的表现 若急性发作 则可出现中至重度的上腹压痛 检查 1 白细胞计数如感染严重 白细胞总数增高 并出现明显核左移 部分病人尿糖增高 严重者尿中有蛋白 红细胞及管型 2 血 尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义 正常值 血清 8 64温氏 Winslow 单位 或40 180苏氏 Somogyi 单位 尿 4 32温氏单位 急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外 迅速吸收入血 由尿排出 故血尿淀粉酶大为增加 是诊断本病的重要的化验检查 淀粉酶值在严重坏死型者 因腺泡严重破坏 淀粉酶生成很少 故其值并无增高表现 如淀粉酶值降后复升 提示病情有反复 如持续增高可能有并发症发生 当测定值 256温氏单位或 500苏氏单位 对急性胰腺炎的诊断才有意义 3 血清脂肪酶测定其值增高的原因同淀粉酶 发病后24小时开始升高 可持续5 10天 对较晚患者测定其值有助诊断 4 血清钙测定正常值不低于2 12mmol L 8 5mg dl 在发病后两天血钙开始下降 以第4 5天后为显著 重型者可降至1 75mmol L 7mg dl 以下 提示病情严重 预后不良 5 血清正铁蛋白 MHA 测定MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素 在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下 转化为正铁血红素 被吸收入血液中与白蛋白结合 形成正铁血红蛋白 重症患者常于起病后12小时出现MHA 在重型急性胰腺炎患者中为阳性 水肿型为阴性 6 X线检查 腹部可见局限或广泛性肠麻痹 小网膜囊内积液积气 胰腺周围有钙化影 还可见膈肌抬高 胸腔积液 偶见盘状肺不张 出现ARDS时肺野呈 毛玻璃状 B超与CT均能显示胰腺肿大轮廓 渗液的多少与分布 并发症 轻症急性胰腺炎极少有并发症发生 而重症急性胰腺炎则常出现多种并发症 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 脏器功能衰竭 病情中可继发腹腔 呼吸道 泌尿道等感染 感染扩散可引起败血症 少数可演变为慢性胰腺炎 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 出血 胰瘘和残余脓肿是急性出血坏死性胰腺炎手术后常见的并发症 AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭 organfailure OF 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 全身感染 腹腔内高压或腹腔间隔室综合征 胰性脑病 其中OF是最重要的全身并发症 慢性胰腺炎主要表现为慢性腹痛及胰腺内 外分泌功能不全 它与胰腺癌的发生有关 最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠 共同通道的机械性梗阻 治疗 一 急性胰腺炎1 一般治疗急性胰腺炎的初期 轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗 1 禁食 鼻胃管减压持续胃肠减压 防止呕吐和误吸 给全胃肠动力药可减轻腹胀 2 补充体液 防治休克全部病人均应经静脉补充液体 电解质和热量 以维持循环稳定和水电解质平衡 预防出现低血压 改善微循环 3 解痉止痛诊断明确者 发病早期可对症给予止痛药 但宜同时给解痉药 禁用吗啡 以免引起Oddis括约肌痉挛 4 抑制胰腺外分泌及胰酶胃管减压 H2受体阻滞剂 抗胆碱能药 生长抑素等 一般用于病情比较严重的病人 胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶 加贝酯等具有 定的抑制胰蛋白酶的作用 5 营养支持早期禁食 主要靠完全肠外营养 TPN 当腹痛 压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食 除高脂血症病人外 可应用脂肪乳剂作为热源 对于重症急性胰腺炎 SAP 患者 早期肠内营养 EN 同样可以减少感染并发症发生率 降低病死率 2013美国胃肠病学会 ACG 推荐ICU内的患者首选鼻胃管喂养 因为其放置容易且经济实惠 而我国的指南则认为鼻空肠营养管优于鼻胃管 因为其能够降低肠道通透性 降低内毒素血症及感染的发病率 此外 中国急性胰腺炎诊治指南 还给出了停止或减量EN的指征 1 肠道出血 机械性肠梗阻 腹痛 腹胀明显加重 2 伴有一般情况恶化 3 膀胱压 20mmHg 6 抗生素的应用早期给予抗生素治疗 在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时 经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染 中国急性胰腺炎诊治指南 则明确了AP患者使用抗生素的 降阶梯 治疗策略 即初始治疗选用的抗生素要广谱 强效 随后根据药敏结果尽快调整抗生素 推荐使用的初始治疗方案包括 1 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 2 青霉素 B 内酰胺酶抑制剂 派拉西林一他唑巴坦 3 第三代头孢菌素 抗厌氧菌 头孢吡肟 甲硝唑或头孢他啶 甲硝唑 4 喹诺酮 抗厌氧菌 环丙沙星 甲硝唑或左氧氟沙星 甲硝唑 2 手术治疗 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症 如诊断不确定 继发性的胰腺感染 合并胆道疾病 虽经合理支持治疗 而临床症状继续恶化 应手术治疗 手术方式主要有两种 剖腹清除坏死组织 放置多根多孔引流管 以便术后持续灌洗 然后将切口缝合 剖腹清除坏死组织 创口部分敞开引流术 术中可同时行胃造瘘 空肠造瘘 用于肠内营养支持 及胆道引流术 偶有单发脓肿或感染性胰腺假性囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗 在重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石 合并胆道梗阻或胆道感染者 应急诊手术或早期 72小时内 手术 解除胆道梗阻 取出结石 畅通引流 并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术 在有条件的情况下 可经纤维十二指肠镜Oddis括约肌切开取石 其疗效显著 并发症少 AP外科干预的治疗原则外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点 也是外科医师亟待解决的问题 多学科联合和微创化是目前AP患者外科治疗的新亮点 各国专家一致认为ABP患者在胰腺炎恢复后应 尽早 行胆囊切除术 但具体的手术时间却存在争议 一部分学者认为应待患者出院后1 3个月再行手术治疗 以降低AP水肿 黏连引起的手术风险和并发症发生率 另一部分学者建议轻症ABP在行ERCP的基础上 于本次住院期间行胆囊切除术 以减少恢复期间出现胰腺炎或急性胆管炎的风险 中国急性胰腺炎诊治指南 并未就ABP患者行胆囊切除术的时机达成共识 而2013ACG 2013IAP APA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术 以减少胆源性胰腺炎复发可能 对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术 发病后6周 待急性炎症消退 胰周积液吸收 病情稳定后再行胆囊切除术 以减少患者发生感染的机会 对于无症状的无菌性坏死 国内外指南均推荐保守治疗 2013国际胰腺病协会 美国胰腺病学会 IAP APA 指出对于特定的无菌性坏死也可以考虑介入或外科干预 1 包裹性坏死 占位效应引起的进行性胃肠 胆道梗阻 2 坏死性积液虽无感染征象 但伴有持续的疼痛 考虑胰管离断综合征 对于高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者 首先使用抗生素保守治疗一段时期 可能有效清除感染源或为手术提供过渡 对患者有利 中国急性胰腺炎诊治指南 2013ACG均提出外科引流应推迟至发病4周后 以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成留出时间 并且认为微创方式优于开放手术 2013IAP APA则给出了详细的治疗策略 认为外科干预应遵循step up原则 首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流 如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织 须要指出的是 胰腺坏死物周围毗邻复杂 大血管密布 如不能够一次性彻底清除将会增加术后胰瘘 感染 出血 甚至死亡的风险 对于面积大 坏死病灶多的患者 微创治疗常难以达到理想效果 此时选择直视下的开放手术可能存在优势 因此 微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态 二 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎应予以病因治疗 如治疗胆源性疾病 戒酒 饮食疗法 少量多餐 高蛋白 高维生素 低脂饮食 补充胰酶 控制糖尿病 营养支持疗法 必要时行胰管引流术和胰腺手术 预防 急性胰腺炎