流行病学教学讲义.doc

第一章 绪论一、流行病学：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。二、流行病学的实际应用1.疾病预防和健康控制2.疾病的检测3.疾病病因和危险因素的研究4.疾病的自然史5.疾病防治的效果评价三、流行病学的特征1.群体的特征2.对比的特征3.概率论和数理统计学的特征4.社会心理的特征5.预防为主的特征6.发展的特征四、流行病学研究内容的三个层次：疾病、伤害和健康五、流行病学研究的三种基本方法：观察法、实验法和数理法六、流行病学的原理：疾病与健康在人群中分布的原理；疾病的发病过程；人与环境的关系（疾病的生态学）；病因论；病因推断的原则；疾病防制的原则和策略；疾病发展的数学模型。七、流行病学研究方法：按研究性质可分为观察性研究，实验性研究和理论性研究；按设计类型可分为描述性研究（横断面研究、监测、生态学研究），分析性研究（病历对照研究、队列研究），实验性研究（临床试验、现场试验、社区干预项目），理论流行病学研究。第二章 疾病的分布1、 疾病的分布：是指疾病的人群现象，是描述疾病事件在不同的人群,不同的时间,不同的地区中发生及发生多少的现象，在流行病学中称三间分布，是一个经常变化的连续动态过程，受到病因包括遗传因素与环境因素的影响。2、 疾病频率的测量指标（1） 发病频率的测量指标1、 发病率（incidence rate）=分子分母的确定：发病专率：发病率按照不同特征分别计算，称为发病专率。应用：发病率可用来反映疾病对人群健康的影响；可用作描述疾病的分布：通过比较不同人群的某病发病率，可用于病因学的探讨和防治措施的评价。2、 罹患率（attack rate）：通常指在某一局限范围内，短时间内（日、周、旬、月）发病率。适用于局部地区疾病的爆发，如食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率。3、 续发率（secondary attack rate）sar：又称二代发病率，第一个病例发生后，在该传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因受其感染而发生的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。sar=应用：反映传染病传染力强弱的指标（2） 患病频率的测量指标1、 患病率（prevalence）：指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。时点患病率=期间患病率=1）影响患病率升高和降低的因素有哪些?升高的因素？病程长；寿命延长；新病例增加；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。降低的因素？病死率高；新病例减少；健康者迁入；病例迁出。2）发病率、患病率、病程的关系？患病率取决于发病率和病程两个主要因素。如果在相当长时期内发病率、病程和患病率都相当稳定时，三者之间的关系时：患病率=发病率*病程。2、 感染率：指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染人数，所占比例。性质与患病率相同。感染率=应用：评价人群健康状况。3、 残疾率=（3） 死亡频率的测量指标1、 死亡率(motality rate)：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病(或死于所有原因)的频率。死亡率=死于所有原因的死亡率称死亡粗率(crude death rate) 。按不同特征如：年龄、性别、职业及病因等分别计算，即死亡专率。2、 病死率(fatality rate)：是表示一定时期内(通常为年)，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。病死率=3、 生存率(survival rate)：又称存活率，是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访(通常为1、3、 5 年)后，尚存活的病人数所占的比例。生存率=（4） 残疾失能的指标1、 潜在减寿年数(potential years of life lost,pyll)：是某年龄组人口某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。可消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。2、 伤残调整寿命年(disability adjusted life year, daly)：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(yll)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(yld)两部分。3、 疾病流行的强度1、疾病流行强度是指某种疾病在某地区一定时期内某人群中，发病数量的变化及其各病例间的联系程度。常用散发、流行和大流行表示。2、散发：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。适用于范围较大的地区。1）疾病分布出现散发的原因？a. 该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平b. 有些以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎c. 有些传播机制不容易实现的传染病d. 某些长潜伏期传染病，如麻风3、暴发：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。4、流行：某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。大流行：有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平。4、 疾病的三间分布1、 人群分布特征：与疾病有关的一些人群特征可成为疾病的危险因素，这些信息包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。1）疾病年龄分布的分析方法有几种?有何区别?横断面分析：是分析同一年代或不同年代不同年龄组的发病率、患病率和死亡率的变化。多用于传染病。不能表示同年代出生的各年龄的死亡趋势，对慢性病和非传染病来说，正确显示致病因素与年龄的关系。年龄期间队列分析：是分析年龄、所处时代及队列暴露经历三者对疾病频率变化所起作用及其大小的方法。队列是指具有相同特征或共同经历的一批人。同一时期出生的人为出生队列。利用出生队列资料将疾病年龄分布及时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析。2、 时间分布特征a、短期波动：又称时点流行，是以日、周、月计数的短期观察数据。常用于较大数量的人群。b、季节性：严格的季节性；季节性升高。c、周期性：是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。多见于呼吸道传染病d、长期趋势/长期变异：是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。疾病分布出现长期变异的原因是什么?病因或致病因素发生变化。抗原型别的变异、病原体毒力、致病力的变异和抗体免疫状况的改变。诊治条件和能力的改变。登记报告制度是否完善、诊断状况及分类的变化。人口学资料的变化。3、 地区分布特征地方病：是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。地方病的判断依据？a、 该地区的各类居民、任何民族的发病率均高b、在其他地区居住的相似的人群中该病的发病率均低，甚至不发病c、迁入该地区的人经过一段时间后，其发病率和当地居民一致d、人群迁出该地区之后，发病率下降或患病症状减轻或自愈e、除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病第三章 描述性研究描述性研究：又称描述性流行病学，利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括验室检查结果，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。种类：历史常规资料的分析、现况研究、生态学研究和随访研究。1、 概述1、 现况研究（横断面研究）：是通过对特定时点（或期间）和特定范围内人群中的有关变量与疾病或健康状况关系的描述，又称为横断面研究，由于主要使用患病率指标，所以又称为患病率调查。2、 研究特点？a、 现况研究开始时一般不设有对照组b、 现况研究的特定时间c、 现况研究在确定因果联系时受到限制d、 对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果关系e、 分析和评价指标为患病率f、属于观察性研究g、疾病与暴露同时存在3、 研究类型？a、 普查：是在一定时间内对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。 优点：1.能发现特定人群中的全部病例；2.不存在抽样误差；3.可同时观察多个因素与多种疾病；4.无医德问题；5.可同时进行医学科普知识宣传。 局限性：1.不适用于患病率低和检查方法复杂的疾病调查。2.由于普查对象多，难免出现漏查、漏诊和误诊。3.调查人员多，技术方法熟练程度不一，质量难以控制。4.耗费的人力物力资源一般较大。b、 抽样调查2、 研究设计（1） 明确调查目的和类型（2） 确定研究对象（3） 确定样本含量和抽样方法1、 决定样本量大小的因素2、 抽样方法：遵循随机化原则单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多阶段抽样（4） 资料收集（5） 资料的整理与分析（6） 常见偏倚及其控制1、 偏倚bias：从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。2、 无应答偏倚：调查对象不合作或者因种种原因不能或不愿意参加调查而降低了应答率。3、 幸存者偏倚：所调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡的人。4、 报告偏倚：询问调查对象有关问题时，由于种种原因回答不准确。5、 回忆偏倚：调查对象对过去的暴露史或疾病史等回忆不清。6、 调查偏倚：调查员有意识的深入调查某些人的特征，而不重视或马虎对待其他一些人的这些特征而导致的偏倚。7、 测量偏倚：在暴露与疾病的测量中由于测量工具、检验方法不正确，化验技术操作不规范等可导致测量偏倚。（7） 研究的优点与局限性三、生态学研究1、生态学研究（相关性研究）：是描述性研究的一种，在群体水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。2、研究类型1）生态比较研究：观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设。2）生态趋势研究：是连续观察人群中某因素平均水平暴露水平的改变与某种疾病的发生率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势；通过比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，来判断某因素与某疾病的关系。3、优点：1）经济，出结果快2）提供病因未明疾病的病因线索3）对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法4）适用于研究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系5）人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势局限性：1）出现生态学谬误：它是由于生态学研究以各个不同个情况的个体“集合”而造成的群体为观察和分析单位，以及存在的混杂因素等原因造成研究结果与真实情况不符。2）难以控制混杂因素。3）存在多重共线性问题。4）难以确定因果联系。第四章 队列研究一、概述1、队列研究：是将人群是否暴露于某可疑因素及其暴露程度为不同的亚组，追踪其各自结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。又称前瞻性研究。是为流行病学分析性研究中的重要方法之一。主要用于检验病因假设。2、暴露：指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。 3、队列：有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列和动态队列。4、危险因素：又称危险因子，泛指能引起某特定不良结发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等方面的因素。5、队列研究的基本原理：是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低计量暴露组，随访观察一定时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。特性：1）观察法，2）设立对照，3）由因到果，4）确证暴露和结局因果关系分类：1）前瞻性（即时性）队列研究2）历史性队列研究3）双向性队列研究研究目的：1）检验病因假设，2）评价预防效果，3）研究疾病的自然史，4）新药的上市后监测2、 研究设计与实施（1） 确定研究因素（2） 确定研究结局（3） 确定研究现场和研究人群1、 研究人群1） 暴露人群：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体2） 对照人群：内对照、外对照、总人口对照、多重对照（4） 确定样本量1） 需要考虑的问题：抽样方法、暴露组与对照组的比例、失访率2） 影响样本量的因素a、 一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率b、 暴露组与对照组人群发病率之差c、 要求的显著水平d、 效力or把握度（5） 资料的收集和随访1） 基线资料的收集2） 随访a、 随访对象与方法b、 随访内容c、 观察终点d、 观察终止时间e、 随访的间隔f、 随访者（6） 质量控制：调查员的选择、调查员培训、制定调查员手册、监督3、 资料的整理和分析（一）基本整理模式病例组对照组合计暴露组abab=n1非暴露组cdcd=n0合计ac=m1bd=m0abcdt卫（2） 人时的计算人时：是将人数和时间结合起来考虑的一种度量单位，它是观察人群中全部个体暴露于研究因素的时间总和。1、 以个人为单位计算暴露人年（精确法）2、 用近似法计算暴露人年3、 用寿命表法计算人年（3） 率的计算1、 累积发病率=2、 发病密度：需以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度。常用的人时单位是人年。3、 标化比：适用于发生率低、样本小、不适合计算率标化死亡比smr=标化比例死亡比spmr=4、显著性检验：u检验（4） 效应的估计1、 相对危险度rr：指暴露组的危险度与对照组的危险度的比值，说明是的多少倍。rr=2、 归因危险度ar：又叫特异危险度、危险度差rd、超额危险度，指暴露组发病率和对照组发病率相差的绝对值，表示危险特意地归因于暴露因素的程度。ar=3、 归因危险度百分比arp or ar%：又称病因分值ef或归因分值af，是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。ar%=ar%=4、 人群归因危险度par与人群归因危险度百分比par%：par是指总人群发病率中归因于暴露的部分，par%是指par占总人群全部发病的百分比。par%也叫人群病因分值pef。par=par%=par%=5、 剂量反应关系的分析4、 常见偏倚及其控制1、选择偏倚：研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异。控制：预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象。2、失访偏倚：研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。控制：设计时1选择便于随访的人群2在计算的研究样本的基础上扩大10%实施时1加强对随访员的管理2制定随访计划和监测措施3期中分析整理资料时1 对于有缺项或漏项的对象进行补查信息偏倚：在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差。控制1提高临床诊断技术、明确各项标准2选择精确稳定的测量方法3事前调准仪器4严格实验操作规程5同等对待每个研究对象6培训调查员，提高技巧，统一标准 五、队列研究优点与局限性优点：1直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率2直接估计危险度3符合时间顺序，验证病因的能力较强4获得一种暴露与多种结局的关系5收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚6可研究疾病的自然史。局限性：1不适于发病率很低的疾病的病因研究 2易发生失访偏倚 3耗时，耗人力、物力、财力 4设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 5随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度。第五章 病例对照研究1、 基本原理病例对照研究：是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性、从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。特点：观察性研究；由果到因；病因研究结果说明力弱、探索检验病因假设；设立对照。2、 研究类型1、 病例与对照不匹配2、 病例与对照匹配匹配：匹配又称配比，即要求对照在某些特征或混杂因素上与病例保持一致，其目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。匹配可分为频数匹配和个体匹配。匹配的目的：提高研究效率，保证对照组与病例组在某些重要方面的可比性，控制混杂因素的干扰。匹配过头：把不必要的项目列入匹配，企图使病例和对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加了工作难度，反而还降低了研究效率。有两种情况不应使用匹配：一是研究因素与疾病因果链上的中间变量不应匹配；二是只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。3、 衍生的研究类型1） 巢式病例对照研究2） 病例队列研究3） 病例交叉研究4） 单纯病例研究5） 病例时间对照研究3、 研究设计与实施（1） 提出假设（2） 明确研究目的，选择适宜的对照形式（3） 病例与对照的来源与选择1、 来源：以医院为基础、以社区为基础2、 病例的选择新发病例、现患病例、死亡病例3、 对照的选择四原则：1）排除选择偏倚；2）缩小信息偏倚；3）缩小不清楚或不能很好测量的变量引起的残余混杂；4）在满足真实性要求和逻辑限制的前提下使统计把握度达到最大。4、 两者的比较（4） 确定样本量1、 影响样本量的因素：1） 研究因素在对照组中的暴露率2） 预期的该因素的效应强度，rr or ar3） 假设检验第i类错误的概率4） 检验把握度2、 估计方法：病例组和对照组n相等时统计学效率最高1） 非匹配设计且病例与对照数相等2） 非匹配设计且病例与对照数不等3） 1：1匹配4） 1：r匹配（5） 获取研究因素的信息（6） 资料的收集4、 资料的整理与分析暴露或特征病例组对照组合计有abab=n1无cdcd=n0合计ac=m1bd=m0abcdt病例对照研究不能计算发病率，所以也不能计算rr，只能用or作为反映关联强度的指标。研究效力：也叫做把握度，可以解释为拒绝无效假设的能力，即当无效假设不成立时，该假设被拒绝的概率。比值比or：病例对照研究中表示疾病与暴露之间关联强度的指标。病例组的暴露比值：对照组的暴露比值：or=or=1，说明暴露因素与疾病之间无关联or1，说明暴露因素是疾病的危险因素（正相关）or1，说明暴露因素是疾病的保护因素（负相关）1、 不匹配不分层资料2、 不匹配分层资料3、 分级暴露资料4、 匹配资料5、 归因分值af5、 常见偏倚及其控制（1） 选择偏倚1、 入院率偏倚：也叫berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照是医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本；又由于病例只是该医院或者某些医院的特定病例，因为病人对医院及医院对病人双方都有选择性，所以作为病例组的病例也不是全体病人的随机样本，因而难免产生偏倚。2、 现患病例-新发病例偏倚，又称奈曼偏倚。调查时明确规定纳入标注为新发病例，可减少偏倚程度。3、 检出征候偏倚，又称暴露偏倚4、 时间效应偏倚（2） 信息偏倚1、 回忆偏倚2、 调查偏倚（3） 混杂偏倚：当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所有研究的暴露因素与疾病的联系，称为混杂，该外来因素叫混杂因素，造成的偏倚称为混杂偏倚。在设计时利用限制的方法和配比的方法，资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制偏倚。六、比较方法学特点病例对照研究队列研究分组标准患与未患某种研究的疾病% r4 h+ lq7 $ 7 c! i9 m+ ! w% w暴露与未暴露2 w8 j2 o, t$ z! m0 ?% q( $ p7 g& 7 l时间顺序回顾性（果因）$ h( + m& 1 k6 r0 t; n4 v5 |前瞻性（因果）q2 $ y o$ s% a& u卫人论坛比较内容两组过去的暴露率+ h8 n7 |5 l9 ( v, 两组发病（死亡）率; z5 m! c6 c& h卫人论坛联系指标or、估计ar、par e: y5 z5 _# 6 prr、ar、par* l, d9 |9 ( oo, a8 v4 m n3 p优点样本较小，获得结果较快，费用较低；无失访；& z6 e2 e. g. t) e. ( * z卫人论坛同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛检病因；b x+ k5 w- b) ?: j m1 t可适用于罕见病。# l4 c( ; 3 k3 资料较可靠；卫人论坛; r; k3 g) n- ; n5 o5 ?& $ a可计算发病率及相对危险度；卫人论坛9 $ y& i1 3 z% c同时研究一种暴露与多种疾病的关系，可用于检验假设，说服力较强。卫人论坛! m, t9 5 j% yl+ r缺点样本代表性差，容易出现选择性偏倚；y5 ( o1 t* p0 y# d回忆暴露史易出现回忆性偏倚；; x6 j- m& b; c不适用于暴露比例很低的疾病研究。# m: s) + q* f! q需要的样本量较大，研究时间较长，费用较多，失访问题多（失访偏倚），不适用于罕见病。, m6 o7 y7 i$ h. b! q/ q第六章 实验流行病学研究一、概述1、流行病学实验：是以人群为研究对象，以医院、社区、工厂、学校等现场为“实验室”的实验性研究称为实验流行病学研究，或流行病学实验。2、基本特点1）属于前瞻性研究；2）随机分组；3）具有均衡可比的对照组：在一些研究中，因为受实际条件所限不能随机分组或者不能设立平行的对照组，这种研究称为“类实验”或者“准实验”；4）有干预措施3、主要类型1）临床试验：以病人为对象。2）现场试验：是在实地环境下进行，以自然人群作为研究对象的实验研究。常用于评价疾病预防措施。1）、2）的干预单位都是个体3）社区试验：以社区人群整体作为干预单位的实验研究二、研究设计与实施（一）明确研究目的（二）确定研究类型和设计类型（三）选择实验现场（四）选择研究对象主要原则：1、选择对干预措施有效的人群；2、要注意研究对象的代表；3、选择预期结局事件发生率较高的人群；4、容易随访的人群；5、选择干预措施对其有益或至少无害的人群；6、选择依从性好、乐于接受并坚持实验的人群。所谓依从性，是指研究对象能服从实验设计安排并能密切配合到底。（五）确定干预措施（六）确定样本量影响样本量大小的主要因素：1、 结局事件在未干预人群/对照组中的预期发病率2、 实验组和对照组结局时间比较指标数值差异的大小3、 研究对象分组数量4、 第i型错误出现的概率5、 第ii型错误出现的概率6、 单侧检验或双侧检验（7） 随机化分组1、 简单随机分组2、 分层随机分组3、 整群随机分组（8） 确定对照的方式1、 影响实验流行病学研究效应的主要因素1） 不能预知的结局、2） 疾病的自然史3） 霍桑效应：指正在进行的研究对研究对象的影响（常常是有利的影响）4） 安慰剂效应5） 潜在的未知因素的影响2、 设立对照的方式1） 标准方法的对照2） 安慰剂对照3） 自身对照4） 交叉对照（9） 盲法的应用：单盲、双盲、三盲单盲：即受试对象不知道自己是试验组还是对照组。双盲：即研究观察者和受试对象都不知道试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验过程。三盲：即不但研究观察者和受试对象不了解分组情况，而且负责资料分析的第三者也不了解分组情况，第三者只能得到二组研究对象的资料。（十）确定实验观察期限（十一）选定结局变量及其测量方法影响结局变量选择的因素主要有：相关性、可行性、客观性、灵敏性和特异性、可接受性。（十二）确定基线数据，建立监测系统（十三）对象的随访和资料收集（十四）确定统计分析方法三、评价实验效应的主要指标1、有效率=2、治愈率=3、病死率=4、不良事件发生率=5、生存率=6、保护率pr=7、效果指数ie=8、抗体阳性率=9、相对危险度降低rrr=10、绝对危险度降低arr=11、需治疗人数nnt=4、 临床试验1、 设计的基本原则随机、对照、重复、客观、多中心、符合伦理道德2、 基本设计类型平行设计、交叉设计、析因设计、序贯设计3、 应注意的问题1） 临床依从性2） 临床不一致性3） 安慰剂效应4） 向均数回归5） 沾染和干扰问题6） 不良事件观察、记录与分析5、 1、终止效应：2、三项原则：1设置对照组2随机分组3盲法观察3、实验研究优点：1.前瞻性研究2.均衡性较好3.可以获得一种干预与多种结局的关系。缺点：1.整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大，在实际工作中有时难以做到。2.费时间、费人力、花费高。第七章 筛检试验和诊断试验一、概述1、筛检（matching）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有疾病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。是疾病的二级预防。2、特征：简单性、廉价性、快速性、安全性、可接受性、可靠性与精确性3、类型：整群筛检、选择性筛检二、筛检试验的评价（一）评价方法1、确定“金标准”：“金标准”指当前为临床医学界公认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标准。2、选择受试对象3、确定样本量4、整理评价结果实验结果患者非患者合计阳性真阳性a假阳性b(ab)=r1阴性假阴性c真阴性d(cd)=r2合计(ac)=c1(bd)=c2abcdn（2） 评价指标1、 真实性/效度、准确性：指测量值与实际值相符合的程度1） 灵敏度与假阴性率：灵敏度又称真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。灵敏度/真阳性率=假阳性率/漏诊率=灵敏度=1-假阴性率2） 特异度与假阳性率：特异度又称真阴性率，即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。特异度/真阴性率=假阳性率/误诊率=特异度=1-假阳性率3） 正确指数：也称约登指数正确指数=（灵敏度+特异度）-1=1-（假阴性率+假阳性率）4） 似然比lr属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。阳性似然比+lr=阴性似然比-lr=2、 可靠性/信度、精确度、可重复性：是指在相同条件下用某测量工具重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。1） 标准差和变异系数cv2） 符合率与kappa值3、 预测值1） 阳性预测值ppv=2） 阴性预测值npv=（3） 筛检试验阳性结果截断值的确定受试者工作特征曲线roc3、 筛检效果的评价（1） 收益/收获量1、 选择高危人群2、 选用灵敏度高的筛检试验3、 采用联合试验1） 串联：全阳才为阳，提高特异度，使灵敏度降低2） 并联：任何一为阳就为阳，提高灵敏度，使特异度降低（2） 生物学效果的评价1、病死率；2、死亡率；3、生存率。（3） 卫生经济学效果的评价1、 成本效果分析2、 成本效益分析3、 成本效用分析（4） 常见偏倚1、 领先时间偏倚2、 病程长短偏倚3、 志愿者偏倚第8章 系统综述和meta分析1、 概述1、 系统综述：是指针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。2、 meta分析：是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。2、 步骤1、 拟定研究计划2、 收集资料3、 根据入选标准选择合格的研究4、 复习每个研究并进行质量评估5、 提取信息，填写过录表，建立数据库6、 计算个独立研究的效应大小7、 异质性检验8、 敏感性分析9、 总结报告3、 偏倚及其检查（1） 偏倚的种类1、 发表偏倚：是指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。2、 定位偏倚3、 引用偏倚4、 多次发表偏倚5、 有偏倚的入选标准（2） 偏倚的检查1、 漏斗图2、 失安全数第九章 偏倚及控制一、偏倚是是一种系统误差，是在研究的设计、测量、分析过程中，任何导致研究结果系统地偏离真实情况的现象。分类：1）选择偏倚2）信息偏倚3）混杂偏倚2、 选择偏倚：是在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。来源：主要产生于研究的设计阶段，也可产生于资料收集过程中的失访或无应答。常见来源举例：（1）入院率偏倚：也叫伯克森偏倚，是指在进行病例对照研究、临床防治试验、预后判断等研究时，利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于人院率或就诊机会不同而导致的偏倚称为人院率偏倚。（2）现患新发病例偏倚：也叫奈曼(neyman)偏倚，在病例对照或现况研究中，用于研究的病例一般为现患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况。而在队列研究和实验流行病学研究所用的多是新病例，由此而产生的偏倚称为现患病例新发病例偏倚。（3）检出征候偏倚：亦称为揭露伪装偏倚(unmasking bias)。指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，但由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该病相关联的错误结论，这种现象称为检出征候偏倚。（4）无应答偏倚：在流行病学调查研究中，那些因各种原因不回答或不能回答所提出问题的人称为无应答者，任何一项流行病学调查研究都可能有一定比例的无应答者，无应答者可能在某些重要的特征或暴露方面与应答者有区别。如果无应答者超过一定的比例，将会影响研究结果的真实性，由此产生的偏倚称为无应答偏倚。（5）失访偏倚（6）时间效应偏倚（7）移动偏倚三、信息偏倚：又称测量偏倚或观察偏倚，是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。来源：可来源于研究者、研究对象及用于测量的仪器、设备及方法。分类：1回忆偏倚：指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。2调查偏倚3测量偏倚 4、 混杂偏倚：当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所有研究的暴露因素与疾病的联系，称为混杂，该外来因素叫混杂因素，造成的偏倚称为混杂偏倚。判定原则：比较混杂因素调控前后的暴露因素效应估计值，如果存在专业上有意义的差异，则认为产生了混杂偏倚。控制：在设计阶段，可以通过配比、随机化分配或限制进入等方法；在统计分析阶段，可以采用标准化率分析、分层分析和多变量分析等来控制。混杂因素的测量：crr或cor（粗rr或粗or）：含有某可疑混杂因素时，研究因素与研究疾病的效应估计值。arr或aor（调整rr或调整or）：按该混杂因素调整后的效应值，即去除该因素产生的混杂作用后的效应值。crr=arr 无混杂作用，不存在混杂偏倚。crrarr 为正混杂，高估联系强度。crrarr 为负混杂，即crr低估了联系强度。表示混杂偏倚大小与方向的公式：混杂偏倚（crr-arr）/arr 方向：若值0，为无混杂；当值0，为正混杂；当值0，为负混杂；大小值的大小表示混杂的程度大小。偏倚的控制：1、设计阶段-主要预防选择性偏倚和某些混杂偏倚。2、资料收集阶段-主要是控制信息偏倚。3、资料分析阶段-主要是控制混杂偏倚。第十章 病因与因果推断一、概述1、病因：流行病学中的病因一般称为危险因素，就是使发病率升高的因素，这里的危险是指不利事件发生的概率。2、病因模型：病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的1）生态学模型：流行病学三角、轮状模型2）疾病因素模型3）病因网络模型3、充分病因指有该病因存在，必定导致疾病发生。 必要病因指有相应疾病发生，以前必定有该病因存在。2、 mill准则（1） 求同法：在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。（2） 求异法：两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的病因。（3） 同异并用法（4） 共变法：当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。（5） 剩余法：如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。3、 常用的因果推断标准（1） 关联的时间顺序：“因”在前，“果”在后，这是判断因果关联的一个必要条件，但在先的却不一定是因，如两者之间还要有一定的潜伏期。（2） 关联的强度：强度越大，因果关联可能性越大，偏倚所致可能性越小。1、 比值比or2、 剂量反应关系：当某因子可以定量或分等级，且因子的量变或等级的变化带来人群发病率的相应变化，则二者之间因果关联的可能性更大。但剂量反应关系有时只在一定的剂量范围内存在。3、 生态学相关（3） 关联的可重复性（联系的一致性）：可在不同的人群、地区和时间重复观察到;有重复性的证据更能支持因果关联的成立，而少数或个别研究的不同并不能简单否定因果假设，需进一步研究证实。（4） 关联的合理性：指两者的关联在医学和生物学上是否言之有理。（5） 研究的因果论证强度（6） 关联的特异性指暴露因素与疾病之间的一一对应关系。这是传染病病因认识中的一个观点。因此从多因多果的观点看，特异性是错误的。因此，该标准应放弃。总之，以上标准符合越多，则因果关联的可能性越高，其中时间顺序是必要条件，而特异性则应该放弃。（7） 终止效应(实验证据)即当可疑病因去除或减少，可引起疾病发生率的下降。这是因果关联的一个强有力的流行病学证据。4、 流行病学病因研究的基本步骤1、描述分布2、形成假设3、检验假设4、病因推断第十一章 疾病预防策略与措施一、影响健康的因素1、不健康的行为因素和生活方式2、环境因素3、生物遗传因素4、现有卫生保健系统的缺陷二、疾病的三级预防（一）一级预防/病因预防是在疾病尚未发生时针对治病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”1、 健康促进1） 健康教育2） 自我保健3） 环境保护和监测2、 健康保护（2） 二级预防/“三早”预防包括早期发现、早期诊断和早期治疗，是疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。（3） 三级预防/临床预防是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施。可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。3、 疾病监测1、 疾病监测：又称为流行病学监测，是预防和控制疾病工作的重要组成部分。它是指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。2、 公共卫生监测：长期、连续、系统地收集有关健康事件、卫生问题的资料，经过科学分析和解释后获得重要的公共卫生信息，并及时反馈给需要这些信息的人或机构，用以指导制定、完善和评价公共卫生于预防措施与策略的过程，其目的是为决策者提供决策依据，并评价决策结果。3、 种类：传染病监测、非传染病监测、症状监测、事件监测。4、 被动监测：下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接受。主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料。哨点监测：根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测，这种监测系统称为哨点监测。静态人群用平均人口数做分母，动态人群用人时数做分母。5、 疾病监测系统1） 以人群为基础的监测系统2） 以医院为基础的监测系统3） 以实验室为基础的监测系统6、 行为学监测bss第二代监测sgs：是以血清学监测和行为学监测相结合的综合监测，以达到提高敏感性和监测效率的目的。四、举例：冠心病的三级预防：高血压、吸烟、高胆固醇血症为已知的三大危险因素。 第一级预防：控制高血压、不吸烟、改变不良饮食习惯，控制血清胆固醇水平；还可采取健康促进的措施如参加适当的体力活动、注意心理卫生等。第二级预防：“三早” 对患有胸痛者要积极检查，及早诊断、积极治疗以防止病情发展。第三级预防：积极治疗患者，防止心力衰竭等并发症发生，做好社会康复和职业康复工作。第十二章 传染病流行病学一、传染病流行过程指病原体从已感染者排出，经过一定传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生，发展的过程。这个过程是在人群中发生的，是一种社会现象。（1） 传染源：是指体内有病原体生长、繁殖并能排出病原体的人和动物。包括传染病病人、病原携带者和受感染的动物。1、简述潜伏期的流行病学意义?根据潜伏期：可推测病人暴露(感染)日期，以追踪传染源，确定传播途径；确定接触者留验和医学观察期限；可确定接触者应急接种时间；可评价预防措施的效果；潜伏期的长短，还可影响疾病的流行特征。（2） 传播途径：指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。1、 经空气传播：经飞沫、飞沫核、尘埃传播2、 经水传播3、 经食物传播4、 经接触传播5、 经节肢动物传播6、 经土壤传播7、 医院性传播：指在医疗和预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的传播。其传播有两种类型：实施治疗、检查或预防措施时由于器械或仪器等被污染或消毒不严；使用药物或生物制品和血液受到污染等。8、 垂直传播：指病原体通过母体传给子代的传播，又称母婴传播。其传播方式有：经胎盘传播；上行性传播；分娩时传播。（3） 人群易感性：指人群作为一个整体对传染病易感的程度。人群易感性高低取决于构成该人群的易感者在人群中所占比重大小，易感者的比重增大，人群易感性升高。1、 影响人群易感性升高的主要因素1） 新生儿增加2） 易感人口迁入3） 免疫人口免疫力的自然消退4） 免疫人口死亡2、 影响人群易感性降低的主要因素1） 计划免疫2） 传染病流行（4） 影响传染病流行过程的两个因素：自然因素、社会因素3、 相关概念1、 疫源地：指传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区，即可能发生新的感染或新病例的范围。每个传染源都可单独构成一个疫源地。但是在一个疫源地内可同时存在一个以上的传染源。疫源地的消灭必须具备下列三个条件：1） 传染源被移走（隔离，死亡）或已消除了排出病原体状态；2）传染源散播在外环境的病原体被彻底消除（消毒、杀虫），传播途径已不存在；3）所有易感接触者，经过该病最长潜伏期末出现新病例或未受感染。2、 感染谱：是指当机体感染了不同病原体后,经过传染过程,其感染者轻重程度会表现出很大差异。1） 以隐性感染为主的传染病2） 以显性感染为主的传染病3） 大部分感染者以死亡为结局的传染病4、 预防策略与措施（1） 策略1、 预防为主：加强教育、加强人群免疫、改善卫生条件2、 加强传染病的监测：常规检测和哨点监测3、 传染病的全球化控制（2） 措施针对传播途径的措施1、消毒：指应用化学、物理或生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物。消毒的分类：1） 预防性消毒：针对可能受致病微生物污染的场所或物品进行消毒。2） 疫源地消毒：对现有或曾有传染源存在的场所进行消毒。目的是消灭传染源排出的病原体。随时消毒：传染源存在时，对污染场所及时消毒。 终末消毒：传染源不再存在，最后一次彻底消毒。 对外环境抵抗力较强的病原体才需要进行。2、 杀虫针对