蝰蛇蛇伤致肾损害临床分析

蝰蛇蛇伤致肾损害临床分析 摘要 目的 研究圆斑蝰泰国亚种蛇伤伴发肾损伤的临床特点。 方法 回顾性分析2006年6月2013年12月住院的蝰蛇蛇伤患者的临床资料。根据病情予抗蛇毒血清、利尿、透析、中西医结合等多种治疗。观察患者蛇伤以及肾损害转归情况。 结果 蝰蛇蛇伤76例，发现尿蛋白阳性75例（98.7%），血清肌酐增高46例（60.5%），最高为1192 mol/L，急性肾功能衰竭10例（13.2%）。蛇伤临床治愈61例（80.3%），显效13 例（17.1%），死亡2 例（2.6%），死亡原因为合并多脏器功能衰竭，直接死亡原因是呼吸循环衰竭，总有效率为97.4%。肾损害经治疗61例（80.3%）2周内恢复，13例（17.1%）半年内恢复。 结论 蝰蛇蛇伤肾损伤多见，临床上应常规进行尿检、血肌酐等检查以利于早期诊断。及时采取中西医结合方法治疗蛇伤所致的肾损害疗效确切。 关键词 圆斑蝰泰国亚种；蝰蛇蛇伤；蛇毒；肾损害 中图分类号 R595.8文献标识码 B文章编号 1674-4721（2014）05（c）-0188-03 Clinical analysis of renal damage induced by Viper snakebite ZHONG Han ZHONG Jian-rong HE Zhi-qiu YU Pei-nan Department of Nephrology,the Third Peoples Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province,Zhaoqing 526000,China Abstract Objective To study the clinical features of snakebite of Vipera russellii Thailand subspecies complicated by renal damage. Methods Clinical information of the patients with Viper snakebite hospitalized from June 2006 to December 2013 was analyzed retrospectively.Multiple treatment including antivenin,diuresis,dialysis and the treatment of integrated traditional Chinese and western medicine was given based on the state of illness.The snakebite and outcomes of renal damage were observed. Results Among 76 patients with snakebite,positive urine protein was observed in 75 patients (98.7%),serum creatinine increasing was observed in 46 patients (60.5%), with the maximum of 1192 mol/L,and acute renal function failure was observed in 10 patients (13.2%).Regarding to snakebite,61 patients (80.3%) were clinically cured,13 patients (17.1%) were remarkably effective and 2 patients (2.6%) died.The cause of death was the complication of multiple organ failure and the direct cause of death was respiratory circulation failure,the total effective rate was 97.4%.Regarding to renal damage,61 patients (80.3%) recovered within 2 weeks of treatment and 13 patients (17.1%) recovered within 6 months of treatment. Conclusion Renal damage induced by Viper snakebite is commonly seen,clinical examinations including routine urinalysis and serum creatinine examination should be conducted for the purpose of early diagnosis.Timely adoption of integrative medicine shows accurate efficacy in the treatment of renal damage induced by snakebite. Key words Vipera russellii Thailand subspecies;Viper snakebite;Snake venom;Renal damage 圆斑蝰泰国亚种（Daboia russellii siamensis）为血循毒类剧毒蛇，又称百步金钱豹、金钱斑，主要分布于福建、 台湾、 广东、 广西、湖南和云南等地1，是我国十大致伤毒蛇之一。圆斑蝰致伤率仅次于眼镜蛇和竹叶青蛇，致死率为9.23%，仅次于眼镜王蛇和银环蛇2。 蝰蛇蛇毒主要含血循毒，动物实验及临床均可见蝰蛇蛇伤患者肾功能损害的表现。重症蛇伤患者常会并发急性肾功能衰竭，严重者可导致死亡，因此，在蛇伤治疗过程中应引起足够重视，及早采取防治措施。 近年来，随着城市绿化建设和生态环境的改善，我市毒蛇咬伤病例时有发生，且发病季节长，蛇伤病例居高不下。本院为本地蛇伤救治中心，每年均诊治大量蛇伤患者。本文就本院2006年6月2013年12月收治的76例蝰蛇蛇伤患者进行分析，以探讨其肾功能受损的临床特点和救治措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 76 例蝰蛇蛇伤患者中，男性58例，女性18例。年龄1782 岁，平均41 岁，就诊时间0.524 h，平均4 h。其中农民61例，捕蛇、养蛇6例，其他9例。咬伤部位：足部46例，手部30例。均符合以下条件：既往无慢性肾脏病史；无容量不足、脓毒血症等可导致肾损伤因素存在；未使用可疑肾毒性药物。 1.2 临床症状 恶心、呕吐、食欲不振、疲乏、头昏、患肢肿痛等，部分患者出现胸闷，气促，酱油样尿，少尿或无尿，水肿。实验室检查：尿常规出现蛋白阳性75例（98.7%）、尿隐血（BLO）阳性75例（98.7%）。血清肌酐（SCr）增高46例（60.5%），最高为1192 mol/L。SCr每日增加44 mol/L，达急性肾衰竭（ARF）诊断标准10例（13.2%）。凝血5项异常47例（61.8%）；血常规白细胞高76例（100.0%），血小板减少22例（28.9%）；红细胞减少21例（27.6%），间接胆红素升高57例（75.0%）。 1.3 治疗方法 予中西医结合治疗：早期予5%碳酸氢钠静脉滴注；早期使用地塞米松2030 mg/d，连用35 d；患肢外敷中药；内服中药（小叶三点金50100 g、红背丝绸1530 g、大黄30 g等），2剂/d，连续用药710 d；32例患者少尿或无尿，早期用呋塞米静脉推注；4例重症蛇伤后24 h以内注射抗蛇毒血清；5例患者无尿达48 h以上，SCr770 mol/L，血清K+6.5 mmol/L行血液透析。 2 结果 蛇伤转归：按照中国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会（2001）制订的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准3中的有关内容进行判定。76 例中，临床治愈61例（80.3%），显效13例（17.1%），死亡2例（2.6%），死亡原因为合并多脏器功能衰竭，直接死亡原因是呼吸循环衰竭，总有效率为97.4%。 肾损害转归：61例（80.3%）患者2周内尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN恢复正常，提示肾损害恢复；13例（17.1%）患者出院时SCr仍高于正常，门诊随诊半年内尿蛋白均消失，SCr、BUN恢复正常（表1）。 表1 患者治疗前后肾功能及尿蛋白定量情况的比较（xs） 与治疗前比较，*P1 g。本研究统计近7年本院就诊的蝰蛇蛇伤患者，98.7的患者在蛇伤后12 h即检出蛋白尿，提示蝰蛇蛇伤肾损害的发生率高，将发热、患有慢性肾脏疾病、使用可疑肾毒性药物等可能导致急性肾损害的因素去除后，我们认为蝰蛇相关肾损害发生率为98.7，明显高于文献报告。 动物实验发现大鼠注射4 LD50蛇毒后20 min，镜下即可见肾脏细胞变性，60 min后镜下见肾脏细胞坏死，肾脏出血6。动物实验提示酶学的第一个峰值出现在注毒后60 min，说明蛇毒在体内分布扩散或渗透入机体重要靶器官，快速对肝、肾等组织造成直接的损伤7。临床也发现蝰蛇的血循毒素可迅速损害肾功能8，从本组患者观察可见，最早在蛇伤后1 h即发现尿蛋白阳性事件，提示肾损害发生早，符合文献报道。 本院所收集的病例因多种原因未行肾穿刺病理检查，陈惠萍等9报道1例蝰蛇科蝮蛇蛇伤相关急性肾功能衰竭患者，肾穿刺病理结果显示为急性肾小管坏死，蛇咬伤所致肾脏各个结构均可受累，其病理形态学改变轻重不一，包括血管炎、肾小球肾炎、肾小管坏死、间质性肾炎，甚至肾皮质坏死和肾梗塞，这与蝰蛇蛇毒毒素导致患者发生一系列病理、生理变化有关。 蝰蛇蛇毒中的毒素种类多，结构复杂，主要包括出血毒素，促凝、抗凝组分，细胞毒素，神经毒素，酶类等，作为单体各自有不同的毒理效应，混合后又有更为复杂的协同作用10。从多种蛇毒中可获得纯化的纤溶酶，其中分布最广、含量最丰富的已证明是蝰科的蛇毒11。纤溶酶与蝰蛇咬伤患者先促凝后失凝的凝血机制功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC）的形成有关，易导致多脏器受损。蛇毒对肾脏还有直接毒性作用，可以使肌细胞、红细胞、神经元及肾小管上皮细胞的膜性结构直接受损，导致细胞骨架崩解。蛇毒会导致横纹肌以及红细胞溶解，引起溶血性贫血和ARF12。本组临床发现重度蝰蛇蛇伤患者在毒蛇咬伤后出现酱油色尿、严重贫血，外周血红细胞碎片阳性、血CK、LDH等明显升高，随之出现急性肾功能衰竭，均符合溶血尿毒综合征，考虑是引起ARF的主要原因之一。死亡2例患者均为ARF后迅速出现多器官系统功能衰竭（MOSF）后死于呼吸循环衰竭。ARF在MOSF中有重要地位，临床发现3个器官衰竭的患者，无肾衰竭者才可能存活，4个器官衰竭的患者几乎都有肾衰竭，存活可能性极低12。 综合分析蝰蛇蛇伤患者的肾损害有以下临床特点：发生较早，蛇伤至肾损害中位时间为2.5 h；以血红蛋白尿伴蛋白尿为主要表现；部分（13.2%）出现ARF，ARF成因与蛇伤程度、就诊时间、治疗手段等有关；多数患者在短期内（2周）恢复，转归多数良性，未发现转慢性病例。 在蛇伤的早期，及时使用抗蛇毒血清能取得很好的疗效；而在蛇伤的后期，因蛇毒已使部分靶器官的细胞产生不可逆损伤，抗蛇毒血清的保护作用大大降低，故此时在使用抗蛇毒血清之外，治疗重点应放在防止并发症以及生命支持等治疗上，如糖皮质激素的应用、机械通气治疗、血液净化等13。碱化尿液有助于稳定血红蛋白复合物，有利于减轻损伤12。糖皮质激素可对抗蛇毒的过度应激反应、减轻炎症和缓解中毒症状、稳定溶酶体膜、消除对蛇毒的变态反应、抑制溶血，防治DIC和对抗休克及血清反应等，特别是在重、危型蛇伤的救治中，已成为不可缺少的治疗方法之一，对抢救成功与否起着重要的作用，有延长死亡及降低死亡率的效果。 中西医结合治疗效果好。在蛇伤治疗中观察发现，中医药的解毒、排毒、通利二便、利尿消肿作用明显，疗效可靠，而且费用低，便于推广。经临床观察证实，中西医治疗能够提高治愈率，是救治蛇伤可靠有效的方法。 参考文献 1赵尔宓.中国蛇类M.合肥：安徽科学技术出版社，2006：148-149. 2吴远冰，姚先明，伍侣新.抗蝰蛇毒血清治疗蝰蛇咬伤72 例报告J.蛇志，1996， 8（2）：432. 3中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准J.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18. 4Sitprija VRenal disease in snakebite/Eaker D， Wadstrom TNatural toxinsMOxford：Pergamon Press，1980：43-48. 5Myint-Lwin，Warrell DA，Phillips RE，et al.Bites by Russ