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精神药物治疗 1 概述精神药物是指主要作用于中枢神经系统 能改善病态的精神活动 又不影响正常精神活动的药物 精神药物主要作用于边缘系统 间脑和脑干 对觉醒影响较小 能选择性地对抗各类精神症状 2 3 抗精神病药 典型抗精神病药物 传统抗精神病药物 代表药物氯丙嗪 氟哌啶醇等 非典型抗精神病药物 非传统抗精神病药物 代表药物氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平等 4 抗抑郁药 三环类和四环类抗抑郁剂 TCA 代表药物丙咪嗪 阿米替林 多虑平 麦普替林米安舍林等 单胺氧化酶抑制剂 代表药物苯乙肼 吗氯贝胺 新型抗抑郁剂 代表药物帕罗西汀 舍曲林西酞普兰等 5 抗躁狂药 临床常用的是锂盐 代表药物碳酸锂 部分抗癫痫的药物 代表药物卡马西平 丙戊酸盐 部分抗精神病药物 代表药物氯丙嗪 氟哌啶醇等 6 抗焦虑药 苯二氮卓类 代表药物利眠宁 安定 硝基安定等 肾上腺素受体阻滞剂 代表药物普萘洛尔 5 HT激动剂 代表药物丁螺环酮 7 催眠药物 苯二氮卓类药物 短效 替马西泮和氯甲西泮 适宜用作催眠药 它们第二天没有残留作用 长效 氟西汀和硝基西泮 有很长的作用时间 用药后对病人的认知功能有明显的损害 佐匹克隆 它不像苯二氮卓类药物那样容易产生耐药性和依赖 精神兴奋药 轻度兴奋剂 咖啡因 较强的中枢兴奋剂 苯丙胺 哌醋甲酯等 8 抗精神病药物作用机制 典型抗精神病药物 主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体 治疗中可产生椎体外系副反应和催乳素水平升高 非典型抗精神病药物 主要药理作用为阻断5 HT2A和D2受体 治疗中较少产生椎体外系副反应和催乳素水平升高 9 抗抑郁剂作用机制 三环类和四环类抗抑郁剂 TCA 作用机制是抑制突触前膜对去甲肾上腺素 NE 和五羟色胺 5 HT 的回收 单胺氧化酶抑制剂 单胺氧化酶抑制剂与单胺氧化酶结合 阻断其活性 使5羟色胺的代谢减少 从而增加5羟色胺的浓度 新型抗抑郁剂 可抑制突触前膜对5羟色胺的再摄取 因而可增加突触间隙的5羟色胺浓度 10 抗躁狂药物作用机制 碳酸锂 作用机制不十分明了 一般认为锂可以降低神经突触接受器对儿茶酚胺的敏感性 使其活化程度降低而发挥作用 卡马西平 作用机理尚不清楚 约有25 30 的抑郁患者用卡马西平有效 能有效控制冲动行为 丙戊酸盐 其机理一般认为丙戊酸类药物使全脑或脑神经末梢GABA 氨基丁酸 都升高 丙戊酸类药物及其丙戊酸代谢物 既抑制GABA降解 又增加GABA合成 11 抗焦虑药作用机制抗焦虑药 选择性抑制边缘系统中海马和杏仁核神经元电活动的发放和传递 抗焦虑药具有抗焦虑 镇静 抗惊厥和肌肉松弛作用 12 常用的典型抗精神药物的治疗特点氯丙嗪25mg 片 50mg 片 有较强的镇静作用 控制兴奋躁动和抗幻觉 妄想 思维形式障碍作用 嗜睡和锥体外系不良反应较明显 也可引起体位性低血压 过敏及肝功能异常等不良反应 氟哌啶醇2mg 片 抗精神病作用与氯丙嗪相似 但对植物神经及心 肝功能影响较小 锥体外系不良反应较明显 13 常用的非典型抗精神药物的治疗特点氯氮平25mg 片 有较强的抗精神病作用而锥体外系不良反应 较少而轻 有很强镇静作用 对精神分裂症阳性和阴性症状均有效 也可用于躁狂和兴奋状态 主要不良反应是粒细胞缺乏 流涎 便秘 心动过速 利培酮 维思通 mg 片 作用与氟哌啶醇相似但优于氟哌啶醇 对精神分裂症阳性 阴性症状和情感症状均有效 有锥体外系不良反应 但较氯丙嗪和氟哌啶醇轻 常用的精神药物的治疗特点奥氮平 再普乐 进口 悉敏 国产 进口 2 5mg 片 5mg 片 7 5mg 片 10mg 片 国产5mg 片 与氯氮平作用相似 精神分裂症阳性和阴性症状都有效 兼有抗焦虑作用 锥体外系不良反应少 可引起催乳素增高 体重增加 喹硫平 思瑞康 25mg 片 100mg 片 200mg 片 对精神分裂症阳性和阴性症状都有效 锥体外系不良反应发生率很低 不良反应 困倦 头晕 便秘 体位性低血压 口干 心悸等 14 碳酸锂 主要适用于躁郁症的躁狂症 对躁狂 抑郁 双相型 反复发作有预防作用 碳酸锂治疗剂量与中毒剂量很接近 其毒副反应与血锂浓度平行 随治疗量增加病人上述副反应加重 严重者可出现锂中毒症状 临床上注意急慢性肾炎 肾功能不全及严重心血管疾病患者慎用 15 常用的精神药物的治疗特点丙咪嗪 有明显的抗抑郁作用和激活作用 适用于运动迟缓性抑郁 常见的副反应有口干 便秘 出汗 震颤 视物模糊 排尿困难 心血管方面副反应有心动过速 心悸 体位性低血压 严重者可发生心律紊乱或传导阻滞等心电图改变 阿米替林 具有抗抑郁作用和镇静作用 适用于焦虑性抑郁状态 用法及副反应与丙咪嗪相同 多虑平 作用与阿米替林相似 抗焦虑作用较强 对心血和作用较少 适用于老年人 用法用副反应与丙咪嗪相同 16 常用的精神药物的治疗特点吗氯贝胺 为一种新型可逆性选择性MAO A亚型抑制剂 它克服了经典MAOI抗抑郁药的肝脏毒性和奶酪效应的致命缺陷 具有广谱抗抑郁作用 对内源性和外源性抑郁有明显改善副作用少 多为恶心和失眠 无抗胆碱作用和心脏毒性 很少引起体重增加 过量无生命危险 17 常用的精神药物的治疗特点氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 属于选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRIS 疗效与经典TCA相当 起效时间差异不大 但抗胆碱能不良反应和对心脏影响显著减少 SSRIS不能与单胺氧化酶抑制剂 MAOI 合用 以免导致5 HT综合征 需用MAOI时 至少应停用SSRI1 2周 不良反应胃肠道功能紊乱 部分病人有失眠 焦虑 性功能障碍 一般不影响治疗 18 常用的精神药物的治疗特点文拉法幸 选择性5 HT和去甲肾上腺素在摄取抑制剂 是一种有效的抗抑郁药 也是一种有效的抗焦虑药 副作用轻 无成瘾性 最常见的副作用为恶心 6 嗜睡 3 失眠 3 头痛 3 曲唑酮 为5 HT拮抗 回收抑制剂 嗜睡镇静作用强 能有效改善病人睡眠 容易产生体位性低血压 没有抑制性欲的作用 应与食物一起服用 以免血压下降而头昏恶心 19 常用的精神药物的治疗特点丁螺环酮 主要治疗广泛焦虑障碍伴有其他情绪障碍者 常见的不良反应为嗜睡 口干 高剂量时心神不定 严重的毒性反应罕见 卡马西平 约有25 30 的抑郁障碍患者用卡马西平有效 能有效控制冲动行为 丙戊酸盐 对混合型躁狂 快速循环情感障碍 以及对碳酸锂治疗无效者可能疗效更好 有肝 胰疾病者不宜使用 孕妇禁用 不良反应为胃肠道反应 镇静 共济失调 震颤等 20 抗精神病药物的某些副反应 21 震颤麻痹综合征 约有15 的患者在用药后5 90天发生 主要表现 运动不能 肌张力增加 震颤和自主神经功能紊乱 处理 减少药物剂量 或者剂量不变加用抗胆碱能药物如盐酸苯海索 安坦 22 急性肌张力障碍 约有10 患者服用典型抗精神病药物后12小时或4天内发生 主要表现 颈面综合征或肌肉痉挛 引起呼吸困难 发绀或窒息 或为动眼危象 眼球上翻或偏向一侧伴眼睑痉挛 处理 肌肉注射东莨菪碱0 3mg 23 静坐不能 发生率为20 主要表现 不能静坐 静站 不安宁 下肢不自主运动 常来回踱步 处理 用普萘洛尔 心得安 30 90mg 天 地西泮等 24 迟发性运动障碍 TD 多见于持续用药几年后 发生率为20 主要表现 口 舌 身体 四肢有不自主的怪异动作 如伴鬼脸 伸舌头 咀嚼动作 不停眨眼 手足耸动挥舞等 处理 治疗尚无特殊药物 关键在于预防 使用最低有效剂量或换用椎体外系反应低的药物 抗胆碱能药物会促进和加重TD 早期发现 早期处理有可能逆转TD 25 抗胆碱能副反应主要表现 口干 尿频尿急或尿潴留 便秘 出汗减少 视力模糊 促发青光眼 处理 症状轻者一般不需要处理 几天后会慢慢消失 重者出现抗胆碱能危象 应减药或停药 必要时注射毒扁豆碱 26 抗肾上腺素能效应主要包括镇静 直立性低血压 反射性心动过速 鼻充血 射精抑制 处理 直立性低血压在治疗的头几天最为常见 尤其是注射给药容易发生 一旦发生 轻者平卧休息 重者可选用去甲肾上腺素和间羟胺对抗 禁用肾上腺素 因肾上腺素兼有 受体激动剂作用 使外周血管扩张 加剧低血压 27 其他副反应 主要表现为心律不齐 心电图常有Q T间期延长和T波倒置 长期治疗科对光敏感 皮肤和角膜晶体色素沉着 氯丙嗪还可引起黄疸 一旦出现应停药 氯氮平可引起白细胞减少 应特别警惕 28 精神方面的副反应 主要是过度镇静作用 表现为疲乏 嗜睡 动作迟缓 严重科出现意识障碍 减药或停药可消失或恢复 29 恶性综合征 临床很少见但会危及生命 主要表现 意识障碍 高热 震颤 肌强直和自主神经不稳定 如心悸 出汗等 患者可伴发感染 心衰 休克而死亡 处理原则 立即停药 同时可以给溴隐亭及肌肉松弛剂如硝苯呋海因钠 地西泮等药物 并根据患者具体情况对症处理 30 抗抑郁剂不良反应及处理 三环和四环类抗抑郁剂 抗胆碱能作用 最常见 出现时间早于药物发挥抗抑郁的时间 主要表现 口干 便秘 心动过速 视力模糊等 严重科出现尿潴留 性功能障碍 认知损害等 处理 减少剂量 必要时增加抗胆碱药物对抗副作用 31 单胺氧化酶抑制剂 常见不良反应有体位性低血压 体重增加 水肿 性功能障碍 失眠 口干等 偶见肌阵挛 肌痛 感觉异常 苯乙肼易引起肝脏损害 吗氯贝胺副反应轻 没有抗胆碱能反应和心脏毒性反应 对性功能无影响用药过程中应避免食用富含酪胺的食物 如奶酪 啤酒和鸡肝等 易引起高血压危象 32 新型抗抑郁药 不良反应小 主要为胃肠道反应 如恶心 厌食 腹泻等 使用时应注意不能和单胺氧化酶抑制剂合用 以免导致5 HT综合征 不能突然撤药以免出现停药综合征 33 抗躁狂药物不良反应及处理 碳酸锂 锂在肾脏与鈉竞争重吸收 缺鈉或肾脏疾病易导致体内锂蓄积中毒 副作用在用药后1 2周出现 与血锂浓度有关 早期表现 疲乏 无力 嗜睡 手指震颤 恶心 呕吐 腹泻 多尿 口干等 后期出现持续多尿 烦渴 甲状腺肿大 粘液性水肿等 手指粗大震颤提示血锂浓度接近中毒 34 锂盐中毒先兆 频繁恶心 呕吐 腹泻 粗大震颤 抽动 构音不清 困倦 共济失调等 后期出现意识障碍 肌阵挛 肌束颤动等 锂盐中毒的处理 立即停药 查电解质 维持水电解质平衡 大量给予生理盐水和高渗钠盐加速锂的排泄 氨茶碱碱化尿液 甘露醇渗透性利尿 不宜使用排钠利尿药 严重病例可行血液透析及对症支持治疗 35 2 预防锂盐中毒方法 1 遵医嘱服药 坚持以盐水饭后送服 这样既可减少药物对胃肠道的刺激 又可促进锂的排泄 2 嘱病人进含盐饮食 多饮水 3 定期检查血锂浓度 血锂浓度 1 4mmol L可以中毒 老年或易感病人0 5mmol L即可出现中毒症状 故应密切观察 4 如病人有恶心 呕吐 腹泻 厌食 震颤等症状 应立即报告医生处理 36 抗焦虑药物不良反应及处理 不良反应少 一般能耐受 主要表现为嗜睡 过度镇静 精细活动受影响 记忆力下降 注意力受影响等 苯二氮卓类特别警惕药物成瘾 不宜长期大剂量使用该类药物 丁螺环酮常见的不良反应为嗜睡 口干 高剂量时心神不宁 严