腰背痛及关节痛PPT课件.ppt

腰背痛及关节痛 腰背痛 概述腰背痛系腰部功能紊乱的临床表现 而非单一的疾病 从某种意义上说可以认为是一种症状群 它由诸多病因所致 自人类有医学史记载 腰背痛就是其中所涉及的内容 据腰背痛流行病学调查 80 成人在一生中曾患过腰背痛 平时有10 20 的成人患有腰背痛 腰背痛的发病因年龄 性别 种族 职业 和生活习惯等因素而有差异 腰背痛发病率已列入三大慢性疾病的第三位 位于呼吸道疾病和冠心病发病率之后 解剖生理概要一 脊柱腰段生理性前凸 而骶段则后凸 当直立活动时 各种负荷应力均集中在腰骶段 尤其是两个相反弯曲的交界处 故该处容易发生急 慢性损伤及退行性变化 二 脊柱依靠椎间盘 关节突关节 前后纵韧带 黄韧带 棘上 棘间韧带 横突间韧带等讲各脊柱连接而成 骶棘肌 腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性 以上任何一种结构的病损 均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状 三 椎间盘是由上 下软骨板 中心的髓核及四周的纤维环构成 1 软骨板是厚约1mm的透明软骨 连接于椎体与椎间盘之间 有较多微孔 为椎间盘内水分 营养物质和代谢产物的交换通道 2 髓核为胶冻状胶原物质 包含软骨细胞和胶原纤维网结构 髓核含水量约80 并有丰富的蛋白粘多糖 故具弹性和膨胀性 3 纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成 横断面上呈环型层状排列 前方两侧较厚 后外侧薄 共约十二层 故承受纵向压力的能力较强 但易受反复的扭转应力而撕裂 目前多数研究证实 仅纤维表层有细小血管供应及窦椎神经支配 而软骨板及髓核无血管 神经结构 故椎间盘损伤后难以自行修复 四 通过椎间盘测压发现 站立位脊柱负荷如以100 计算 在坐位增加到150 而战立前屈位为210 坐位前屈位达270 当战立持重20公斤时 腰椎负荷为210公斤 弯腰持同一重量 腰段脊柱负荷增加到340公斤 用腰围后可减少负荷约30 说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势 故有相关职业劳动者如汽车驾驶员 铸造工等易于发生腰背痛 五 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经 而腰神经则呈一角度向下 后 外经神经根管出椎间孔 因此 腰段椎管狭窄或小关节退变 增生使神经根管及椎间孔狭窄 均可刺激或压迫马尾神经 腰神经根而出现相应的症状和体征 腰背痛的病理基础腰背痛的病理改变 所涉及的组织包括稳定性结构和动力性结构 其结果导致腰背部功能的紊乱 一 组织机构的病理改变 1 滑膜关节 多年来关注腰椎间盘退变引起腰背痛的重要性 腰椎上下关节突和关节囊组成的后关节 滑膜关节退变也是不可忽略的因素 1 软骨 主要是软骨细胞的再生和基质合成代偿能力减弱或丧失 关节软骨则广泛破坏 2 滑膜 滑膜发生无菌性炎症 充血 水肿增后影响滑膜血运 使滑膜的分泌功能减退和滑液减少 使关节出现钙化现象 是构成骨关节炎的一种原因 3 关节囊 关节软骨和骨退变增生明显时 使关节囊纤维层胶原纤维断裂 关节囊变薄扩大松弛 构成腰椎不稳的因素 4 关节突骨质的变化 主要是钙化从而增加了后关节面的面积 2 椎间盘 主要是髓核形成棕色退变并且软骨终板退变失去正常有光泽和弹性的纤维软骨形态 而纤维环在力的作用下纤维环各层之间胶原纤维发生断裂 3 韧带 在退变过程中 胶原纤维增粗和韧带层增厚 指前纵韧带 后纵韧带和黄韧带 引起骨膜下出血新骨形成 而黄韧带肥厚导致椎管容积减少 椎骨的变化 主要形成牵引性骨刺及骨桥的形成 肌肉 由于皮下组织和肌肉痉挛 纤维性变 形成条索状或结节状痛性结节 从而造成腰背痛 腰背痛的分类 有关腰背痛分类方法尚未统一 现将腰背痛病因分类归列如下 先天性异常 正常人中腰椎先天性变异占 如脊柱裂移行椎 椎弓崩裂和第五腰椎横突与骶椎不对称性融合等 但先天性畸形不一定产生症状 故腰背痛归因于腰椎先天性变异 必需预先排除其他原因 外伤外伤是腰背痛常见原因 其可为腰 骶椎骨或软骨损伤 亦可为肌肉筋膜和韧带等组织损伤 长期积累劳损较急性外伤更为多见 退行性变腰背部组织的退行形变 是人体正常自然老化的结果 骨 软骨和韧带 椎间盘等组织退变时间各异 过度运动 强体力劳动和职业等外在因素可促使早期退变 此是引起腰背痛最常见的原因 肌筋膜炎又称纤维组织炎和非关节性风湿病 其真实病因欠清 胶原性疾病 如强直性脊柱炎和类风湿性关节炎等部导致腰背痛的原因发病约占人口的 代谢性疾病 有全身内分泌障碍在骨骼中的表现 如 甲状旁腺机能亢进 老年雌激素缺乏和糖皮质激素用量过多所致医源性代谢紊乱 临床上以老年性骨质疏松症所致腰背痛多见 感染性疾病 多为脊柱结核和化脓性脊椎炎 肿瘤 脊椎肿瘤可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤两类 其中继发性肿瘤常见 多系乳腺 前列腺 肺和肝等恶性肿瘤所致 一般此类病人的症状早于其他症状出现早 个月 血液病血液病中白血病可在血象异常以前 骨骼中即有改变 其中包括椎骨的破坏 10 血管性疾病腹主动脉瘤侵蚀腰椎椎体或附件刺激骨膜引起疼痛 11 神经精神性因素 腰背痛的主诉和客观检查包括特殊检查明显不符合并伴有一定的精神因素 12 脊髓及神经疾病 脊髓及神经的炎症可引起腰背痛 13 脏器疾患 胃 十二指肠溃疡 胰腺癌 肾脏及腹膜后 妇科盆腔疾病如附件炎 盆腔肿瘤等均可引起腰背部牵涉痛 诊断及治疗 一 病史的采集 临床上不少引起腰背痛的疾病 仅依靠病史和体征可做出初步诊断 因此 详细采集病史对于找寻腰背痛的原因常提供重要的线索 年龄 性别 职业均有参考价值如 青壮年腰背痛应注意强直性脊椎炎 脊椎殖性脊椎炎 脊椎骨质疏松或脊椎转移癌等 女性病人则应考虑盆腔炎或子宫位置异常等 而某些工种由于工作时体位的关系可引起腰背痛 如长时间弯腰蹲位工作或工作时对腰部的重压和剧烈的腰部转动都可引起腰背痛 外伤史和过去史 外伤史对某些疾病如腰椎间脱出 脊椎骨折和腰肌劳损等的诊断有重要意义 此外应询问有无结核病史因脊椎结核 骶髂关节结核和肾结核常是腰背痛的原因 年老者尤需注意有无恶性肿瘤 特别是易发生脊椎骨转移的肿瘤 如前列腺癌 乳腺癌 腰背痛的特点 应询问腰背痛发病的急缓 疼痛性质 部位 放射范围与体位和运动 用力 咳嗽的关系 二 体格检查 背部望诊 首先需观察病人的脊柱有无侧弯 生理弯曲是存在 有无前凸或后凸有无旋转畸形 背部软组织有无肿胀 充血 皮下血肿 肌肉痉孪和肌肉萎缩 有无冷性脓肿或流脓窦道 后者多为腰椎结核所致 还要观察骨盆是不是倾斜 走路步态有无异常等 2 背部的触诊和叩诊 检查背部时依次从颈椎 腰椎至骶髂关节 逐步按压与轻叩棘突 关节 横突 骶髂肌 骶髂关节 臀肌及坐骨神经干等 某处压痛或叩痛越显著即提示病变的部位 纵轴叩击痛检查也为检查脊柱疼痛的方法之一 嘱病人坐位 医生用一手掌放置于病人头顶 用另一手轻捶之 如发生背痛 说明脊柱疾病的可能性较大 疼痛部位常是病变部位 三 全身系统的检查 不少内脏疾病可导致腰背痛 因此进一步作全身系统的检查是不可缺少的步骤 通过心 肺 腹部检查可明确是不是胸腔或腹腔的某些疾病引起的放射性疼痛 四 化验检查 对腰背痛的鉴别诊断有一定帮助 如血沉测定有助于区别炎症性或非炎症性病变 小便常规检查对肾脏疾病的诊断有帮助 尿蛋白检查对诊断多发性骨髓瘤较有意义 五 器械检查 线平片检查可明确脊柱病变的准确部位和病变性质 对脊柱疾病的诊断有重要价值 如需要协助诊断胃肠或肾脏病变 可作胃肠钡透或肾盂造影 怀疑为脊髓压迫症状引起的腰背痛 可进行腰椎穿刺作脊髓碘油造影 超与 对腹腔及腹膜后占位病变有重要帮助 六 治疗 病因的治疗 对症处理 主要说一下肌肉韧带损伤的处理 水针 针灸 中药内服加外敷 正红花油外搽 理疗 局部或穴位部按摩疗法 局部封闭 牵引 外伤手术治疗 关节痛 一 概述关节痛系指除关节本身病变以外 亦可因关节周围病变引起 前者多属于自身免疫性 感染性 代谢性 功能性病变所致 后者多见肌纤维组织炎 韧带损伤 腱鞘炎 滑囊炎 肩关节炎及其他原因所致的关节痛 二 临床表现就临床表现大致分为多关节痛和单关节痛两个方面 一 多关节痛 常见为风湿性及风湿样关节炎 少见于胶原疾病如播散性红斑狼疮等 1 风湿性关节炎 以大关节为主 呈游走性疼痛 多为急性发作 关节红 肿 热 痛或伴全身发热 并伴有心脏瓣膜病变 对水杨酸类药物及强的松有明显疗效 活动期血沉及抗O滴度增高 不产生关节畸形及强直 2 风湿样关节炎 以风湿性关节炎关节为主 常有关节疼痛 肿胀 畸形或强直及附近软组织萎缩 极少伴有心脏瓣膜病变 对水杨酸类药物及强的松疗效较差 活动期血沉及抗 O 亦增高 3 功能性关节痛 呈非固定性多发性关节痛 可持续长时期而无进行性加重 局部无异常体征 活动亦不受限制 常有情绪因素或伴其他神经功能紊乱症状 但并无器质性关节病变的临床指征 二 单关节痛 常见的有化脓性关节炎 肺炎球菌性关节炎 本病一般为急性重症 甚至危及生命 婴幼儿死亡率高 1 化脓性关节炎 其共同特征为 1 任何年龄均可发生本病 发病部位多为膝 踝 腕 肘 肩及髋等大关节 2 以急剧单关节痛为典型症状 常伴发热及全身感染中毒症状 3 常先有局部关节外伤史 1 2天后急剧发作 局部红 肿 热 痛 关节活动受限 该区域内淋巴结肿大伴触痛 2 各部关节炎症 如结核性关节炎多属于慢性 亦有急性活动期 但常伴有结核病史 其他各部如手指 腕 肘 肩 髋 膝 足趾 脊椎等关节炎 3 其他 如外伤与外伤相关病变 关节及附近肿瘤等所致疼痛等 关节痛分为急性关节痛慢性关节痛 一 慢性关节痛 此病变的病程常迁延数月 数年 甚至数十年 临床表现主要为关节肿痛 畸形 不同程度的关节功能障碍 部分病人终致残废 慢性关节痛的分类 一 慢性关节炎与关节病A 自身免疫性慢性关节炎1 类风湿性关节炎 1 幼年型类风湿性关节炎 2 晚发型类风湿关节炎 2 强直性脊椎炎 3 系统性红斑狼疮 4 结节性多动脉炎 5 硬皮病 B 代谢障碍性关节病 1 增殖性关节炎 2 慢性痛风性关节炎 3 褐黄病C 慢性感染性关节炎1 结核性关节炎2 梅毒性关节炎D 血液病所致的关节病1 血友病性关节病2 其他血液病所致的关节病变E 神经原性关节病F 外伤性关节炎G 其他原因或原因不明的关节病1 大骨节病 2 慢性肺性肥大性骨关节病3 白塞氏病 二 慢性关节周围疾病A 肩痛症1 岗上肌腱炎 2 肩关节周围炎 3 肩手综合征 B 桡宏滑囊炎 C 原发性甲状腺功能亢进症等 二 急性关节痛 是急性关节病变的主要症状 在急性炎症时局部皮肤还常有肿胀 潮红 发热和运动受限制等病征 急性关节痛除由于关节急性病变所致外 也可由于关节组织急性发炎 如滑囊炎 腱鞘炎 肌纤维组织炎 所致 急性关节痛分类 一 急性感染性关节炎与感染变应性关节炎 1 金黄色葡萄球菌性关节炎2 链球菌性关节炎 3 脑膜炎双球菌性关节炎 4 淋球菌性关节炎5 布鲁氏菌性关节炎 6 细菌性痢疾后关节炎 7 病毒性关节炎 8 结核性变态反应性关节炎 二 自身免疫性与变态反应性关节炎 1 风湿性关节炎 2 急性类风湿性关节炎 3 关节型过敏性紫癜 4 血清病性关节炎 5 药物变态反应性关节炎 三 代谢障碍性急性关节炎 如急性痛风性关节炎 四 原因不明的急性关节炎 如松毛虫病性关节炎 三 诊断方法 病史的采集 起病急 缓 多发性或单发性 疼痛程度 部位 性质 放射性或转移性 游走性 以及影响疼痛的各种原因 气候 活动与静止 白天与黑夜 是否有伴随症状 如发烧 扁桃体炎 淋巴结肿大及全身情况 二 体格检查1 全身体查 其目的是为了查找病灶 1 是否有毒性症候 如发热波动大 面色苍白 消瘦 衰弱 恶病体质 中毒休克等 2 内脏检查 有些内脏疾患 常有疼痛反射至关节 如肝胆疾患有疼痛常反射至肩部 3 肢体 脊柱是否有畸形等 2 局部检查 一般应注意以下几点 1 两侧关节外形是否对称 2 肢体的放置姿势 3 关节是否红肿 局部皮肤温度 颜色等 4 关节的压痛 弥漫性剧痛多见急性化脓性炎症 轻度压痛多见类风湿性关节炎 结核性关节炎 局限性剧痛多见于骨折 急性韧带撕裂 膝关节半月板破裂等 轻度压痛多为陈旧性外伤 三 实验室检查 除血 尿常规检查外 可根据病情选用 协助鉴别诊断 1 血沉测定 有助于区别关节病变是炎症或非炎症性 化脓性关节炎 风湿性关节炎 结核性关节炎等血沉增快 增殖性 肥大性 关节炎 关节血肿 神经原性关节病则血沉正常 此外血沉还可以反映关节炎症为活动性或非活动性 血沉持续增高说明关节炎症仍有活动性 血沉趋于正常反映关节炎症趋于非活动性 但不少并存疾病可引起血沉增高 因而须除外这些情况方有诊断参考价值 2 血尿酸测定 增高对痛风性关节炎的确诊有重要意义 3 血清康华氏反应 以排除梅毒性关节炎 4 抗链球菌溶血素 O 实验 阳性反应者对风湿性关节炎有诊断价值 5 血清类风湿因子测定对类风湿关节炎的诊断较有特异性 6 关节腔穿刺液的检查 积液的颜色 蛋白含量 红细胞数 白细胞数和分类 涂片有无细菌 细菌培养以及动物接种等 对各种类型关节炎的鉴别诊断有一定意义 关节穿刺术或关节滑膜活检要严格遵守无菌操作常规 以免引起关节附加感染 7 器械检查 主要采取X线检查 可以观察关节面 关节腔 关节周围软组织和骨质等变化 急性关节疾病的X线检查常无明显改变 故X线检查对慢性关节病的诊断意义较大 慢性关节疾病在X线平片上的表现有以下几种 1 由于关节周围组织增厚与关节腔积液所致的软组织肿胀 2 由于软组织破坏所致的关节腔