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2019 12 22 1 糖尿病 DiabetesMellitus 2019 12 22 2 糖尿病的定义 多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 病生理基础是胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用缺陷 导致碳水化合物 蛋白质和脂肪代谢异常 久病可引起多系统损害 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 如酮症酸中毒 高血糖高渗状态等 2019 12 22 3 流行病学特点 与非糖尿病人群相比 死亡率高2 3倍 心脑血管疾病高2 3倍 失明高10倍 下肢溃疡及截肢高20倍在美国 糖尿病肾病占尿毒症病人的25 占西方国家终末期肾病的首位 给个人和社会造成了巨大的经济损失 2019 12 22 4 流行病学 全球糖尿病 估测1994年约1 20亿 1997年约1 35亿2000年约1 75亿预测2010年约2 39亿 2025年约3 00亿在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国 印度 非洲某些发展中国家流行 已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病 2019 12 22 5 糖尿病患者人数最多的三个国家 糖尿病人数 百万 2019 12 22 6 什么是胰岛素 是胰岛 细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素 胰腺 细胞 血糖 胰岛素 血管 6 人体胰腺B细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物质 帮助细胞利用葡萄糖 保持血糖在正常范围 2019 12 22 7 2019 12 22 8 2019 12 22 9 胰岛素的生物学作用 对糖代谢的调节 促进组织细胞对葡萄糖的吸收和利用 加速糖原合成 抑制糖异生 促进葡萄糖转变为脂肪酸 降低血糖 对脂肪代谢的调节 促进肝脏合成脂肪酸 促进葡萄糖进入脂肪细胞 减少脂肪分解 对蛋白质的调节 促进蛋白质的合成 抑制蛋白质的分解 2019 12 22 10 正常人胰岛素的分泌模式 2019 12 22 11 糖尿病的分型 1型糖尿病 自身免疫性 急发 缓发 特发性2型糖尿病其它特殊类型妊娠糖尿病 2019 12 22 12 1型糖尿病特点 由于胰岛B细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤引起胰岛B细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏 依赖胰岛素治疗 酮症酸中毒倾向 多发生于青少年 患者多消瘦 自身免疫反应 标志为ICA 80 IAA 40 60 GAD抗体 60 96 酪氨酸磷酸酶自身抗体IA 2和IA 2 与HLA有很强的关联 DQA DQB DR基因 易伴发其它自身免疫病 2019 12 22 13 1型糖尿病病因和发病机制 具有遗传易感性的个体在环境因素的作用下 病毒感染是最重要的环境因素 启动自身免疫反应机体中出现自身抗体 胰岛B细胞抗体 谷氨酸脱羧酶抗体等 胰岛B细胞功能进行性丧失 胰岛B细胞减少 胰岛分泌功能下降血糖逐渐升高 发展成为临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏 胰岛素分泌水平极低 必须依靠胰岛素治疗 2019 12 22 14 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLAII类基因 DR3和DR4DQA 52Arg DQB 57Asp 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA IAA等 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 2019 12 22 15 2型糖尿病特点 胰岛素抵抗和 或胰岛素缺乏 无自身免疫反应发生 可不依赖胰岛素生存 多于成年发病 40岁 患者多肥胖 无自发性酮症酸中毒倾向 应激下出现 遗传易感性较1型强 多基因遗传 2019 12 22 16 2型糖尿病病因和发病机制 具有遗传易感性的个体在环境因素的作用下 人口老龄化 肥胖 体力活动不足等 导致机体对胰岛素的敏感性下降出现胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 机体代偿性分泌胰岛素增多 表现为高胰岛素血证 逐渐出现糖耐量减低最终发展成为空腹及餐后高血糖 进入临床糖尿病期 2019 12 22 17 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 糖尿病基因糖尿病相关基因 年龄 岁 2030405060 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖老龄活动不足 年龄 岁 2030405060 2019 12 22 18 其它特殊类型糖尿病 1 细胞遗传缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 线粒体基因突变糖尿病2 胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗等 3 胰腺疾病 胰腺炎 胰腺切除 纤维钙化性胰腺病等 4 内分泌性疾病 肢端肥大症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤等5 药物或化学因素所致 糖皮质激素 苯妥英钠 干扰素等6 感染 如先天性风疹 巨细胞病毒等7 少见的免疫介导糖尿病 如抗胰岛素受体8 遗传性糖尿病综合症 Klinefelter及Turner综合症 2019 12 22 19 妊娠期糖尿病 定义 妊娠过程中初次发现的糖耐量减低或明显的糖尿病 即为妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitusGDM 妊娠结束后6周以上 根据血糖情况再分类 大部分GDM患者分娩后血糖恢复正常 意义 有效处理高危妊娠 2019 12 22 20 病理生理 葡萄糖在肝 肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝输出增多导致高血糖 脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少 脂肪合成减少 胰岛素绝对缺乏时 脂肪组织大量分解动员 产生大量酮体 可发展成为酮症酸中毒 蛋白质合成减弱 分解代谢加速 导致氮负平衡 2019 12 22 21 临床表现 代谢紊乱症状群 三多一少 多尿 多饮 多食和消瘦皮肤瘙痒 外阴瘙痒 视力模糊 并发症 伴发病的表现 反应性低血糖 胰岛素分泌高峰延迟所致 其他 无症状 体检或手术前发现血糖高 2019 12 22 22 糖尿病的症状 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视物不清 疲倦 22 2019 12 22 23 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒2 感染 皮肤感染 疖 痈 真菌感染真菌性阴道炎肺结核泌尿系感染肾乳头坏死 2019 12 22 24 糖尿病并发症的分类 急性慢性 大血管微血管 酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变神经病变 2019 12 22 25 糖尿病并发症患病率 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 MAU 蛋白尿 心梗 脑卒中 2019 12 22 26 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸酸中毒2 感染 2019 12 22 27 糖尿病酮症酸中毒 多发生在1型糖尿病 在一定诱因下2型糖尿病也可发生 在感染 停用胰岛素 饮食失调 外伤 手术 麻醉 急性心脑血管病 妊娠分娩等诱因下发生 由于胰岛素严重不足 脂肪分解加速 产生大量酮体 导致代谢性酸中毒 并引起水 电解质严重紊乱 临床出现血糖明显增高 多饮多尿 恶心呕吐 极度口渴 尿量增多 呼吸深快 呼吸中有烂苹果味 后期出现尿少 失水 血压下降 意识障碍 心率失常甚至死亡 2019 12 22 28 高血糖高渗状态 多见于老年患者 部分患者病前可无糖尿病史或症状较轻 常见诱因 感染 脱水 急性心脑血管出现血糖明显增高 血浆渗透压明显增高 组织细胞内脱水 出现精神 神经症状 如嗜睡 幻觉 偏瘫等 甚至昏迷 2019 12 22 29 急性并发症 2 感染 皮肤感染 疖 痈 真菌感染真菌性阴道炎肺结核泌尿系感染肾乳头坏死 2019 12 22 30 慢性并发症 大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足 2019 12 22 31 一 大血管病变 常累及心 脑 下肢等部位 表现为冠心病 缺血性脑血管病变及下肢供血不足乃至坏疽 特点为患病率高 发病年龄轻 病情进展较快 是2型糖尿病病人的主要死因 2019 12 22 32 2019 12 22 33 二 微血管病变 管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变 典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累组织 视网膜 肾 神经 心肌 2019 12 22 34 二 微血管病变 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是其病因 由肾脏增大发展为间断蛋白尿 持续微量蛋白尿 持续蛋白尿 最终发展成为尿毒症 是1型糖尿病病人的主要死因 糖尿病视网膜病变 视网膜可见微血管瘤 出血 渗出 新生血管形成 视网膜脱离乃至失明 糖尿病心肌病 出现心肌广泛灶性坏死等损害 可诱发心力衰竭 心率失常 心源性休克和猝死 2019 12 22 35 糖尿病肾病的分期 I期 肾脏体积增大 肾小球滤过率升高II期 基底膜增厚 AER 尿白蛋白排泄率 正常 但运动后升高III期 早期肾病 AER20 200 g min 正常200 g min 即 300mg 24hr 相当于尿蛋白总量 0 5g 24hrV期 尿毒症期 多数肾单位闭锁 AER降低 血肌酐 尿素氮升高 血压升高 2019 12 22 36 糖尿病肾病的临床特征 糖尿病肾病发展的过程 箭头代表各阶段之间的转换 向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间 指向 死亡 的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性 糖尿病肾病的临床特征 2019 12 22 37 糖尿病视网膜病变分期 渗出性病变 微血管瘤硬性渗出软性渗出增殖性病变 新生血管形成 玻璃体出血机化物增生视网膜脱离 失明 2019 12 22 38 单纯型I期 微血管瘤 2019 12 22 39 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型 期 2019 12 22 40 单纯型 期 黄白色棉絮样软性渗出 2019 12 22 41 增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 2019 12 22 42 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 2019 12 22 43 三 神经病变 周围神经病变 肢端感觉异常 手 袜套状分布 麻木 针刺 烧灼 痛觉过敏以及疼痛 运动神经受累 肌无力 肌萎缩 瘫痪 手呈鸡爪样 脑神经病变 少见 动眼神经和展神经麻痹 自主神经病变 糖尿病胃轻瘫 糖尿病膀胱 心脏自主神经功能异常 瞳孔改变和排汗异常 2019 12 22 44 四 糖尿病足 2019 12 22 45 糖尿病足 周围神经病变 下肢供血不足 细菌感染 足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽 糖尿病足 2019 12 22 46 糖尿病足溃疡和坏疽 2019 12 22 47 湿性坏疽 2019 12 22 48 混合性坏疽 2019 12 22 49 干性坏疽 2019 12 22 50 五 眼部其它病变 屈光改变 白内障 青光眼 黄斑病等 2019 12 22 51 糖尿病的慢性并发症 神经系统 足 眼睛 肾脏 血管系统 心脏 脑血管 51 2019 12 22 52 实验室检查 尿糖 阳性是诊断糖尿病的重要线索 但有假阳性及假阴性的情况出现 血糖 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 葡萄糖耐量实验 用于血糖超过正常范围又未达到诊断标准者 OGTT75g无水葡萄糖溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 2小时后再测血糖儿童1 75g kg 总量不超过75g糖化血红蛋白A1 反应抽血前1 3个月血糖水平 GHbA1c3 6 2019 12 22 53 实验室检查 糖化血浆白蛋白 反应抽血前2 3周血糖水平 GHbA18 10 血浆胰岛素和C肽的测定 反应胰岛素分泌水平 用于1型及2型糖尿病的分型及应用胰岛素时参考 糖尿病控制不良时 测定血脂 肾功 血压 酮体 离子 尿常规 胸片 双下肢彩超 肌电图 心电等指标 2019 12 22 54 糖尿病的诊断 一 1997年美国糖尿病学会 ADA 诊断标准1 空腹血浆葡萄糖分类 6 0mmol L 正常6 0 FPG 7 0mmol L 空腹血糖过高 7 0mmol L 糖尿病 需再次证实 2 OGTT中2小时血糖 2HPG 分类 7 8mmol L 正常7 8 2HPG 11 1 糖耐量减低 IGT 11 1mmol L 糖尿病 需再次证实 2019 12 22 55 糖尿病诊断 二 3 糖尿病的诊断标准 症状 随机血糖 11 1mmol L 或FPG 7 0mmol L 或OGTT中2HPG 11 1mmol L 症状不典型 需再测血糖以证实 2019 12 22 56 鉴别诊断 1 尿糖阳性的鉴别诊断 肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后 弥漫性肝病 应激状态 胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿2 药物 利尿剂 糖皮质激素 避孕药等3 继发糖尿病 2019 12 22 57 三 1型与2型糖尿病的鉴别 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 2019 12 22 58 治疗 糖尿病教育饮食治疗运动治疗口服降糖药治疗胰岛素治疗血糖监测胰岛移植和胰岛细胞移植 2019 12 22 59 糖尿病的治疗 59 2019 12 22 60 糖尿病的治疗 原则 早期 长期 综合治疗和个体化原则目的 使血糖达到或接近正常水平 防止和延缓并发症 措施 饮食治疗和合适的体育锻炼为基础 根据不同病情予以药物治疗 2019 12 22 61 糖尿病的治疗 一 医学营养治疗 一般治疗 对患者进行糖尿病宣教 饮食治疗 医学营养治疗 基础治疗措施 长期严格坚持1 总热量 理想体重 25 40kcal理想体重 kg 身高 cm 1052 碳水化合物 占50 60 4kcal g 蛋白质 占15 0 8 1 2g kg 动物蛋白1 3以上 4kcal g 脂肪 占30 9kcal g 3 合理分配 分3餐或4餐 2019 12 22 62 医学营养治疗 一 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg d 轻体力劳动30 35kcal kg d 中度体力劳动35 40kcal kg d 重体力劳动40kcal kg d 以上 2019 12 22 63 医学营养治疗 二 蛋白质不超过总热量的15 至少1 3来自动物蛋白质成人0 8 1 2g kg d 儿童 孕妇 乳母 营养不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病肾病肾功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 2019 12 22 64 医学营养治疗 三 碳水化合物约占总热量的50 60 四 脂肪约占总热量的30 0 6 1 0g kg d 饱和脂肪 多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1 1 1 五 其他纤维素 微量元素 食盐 7g 日 维生素 叶酸 六 合理分配 2019 12 22 65 糖尿病的治疗 二 运动治疗 运动治疗 促进肌肉摄取利用葡萄糖 提高肌体对胰岛素的敏感性 血糖下降 2019 12 22 66 运动治疗 1型在接受胰岛素治疗时 常波动于胰岛素不足和过多之间胰岛素不足时 肝葡萄糖输出增加 血糖升高 游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时 运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加 肝葡萄糖生成降低 血糖降低甚至发生低血糖 2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者 运动有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 2019 12 22 67 运动治疗 适应症 1 2型DM血糖在16 7mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 运动量不易过大 2019 12 22 68 2019 12 22 69 2019 12 22 70 2019 12 22 71 2019 12 22 72 不同运动所消耗的热量 2019 12 22 73 不宜进行体育锻炼者 1 1型DM病情未稳定 2 合并糖尿病肾病者 3 伴眼底病变者 4 严重高血压或缺血性心脏病 5 糖尿病足 6 脑动脉硬化 严重骨质疏松等 2019 12 22 74 三 自我监测 尿糖方便 无创 但不准确血糖三餐前后 睡前 0AM 3AMHbA1c2 3月每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 2019 12 22 75 四 口服药物治疗 1促胰岛素分泌剂1 磺脲类2 非磺脲类2双胍类3 糖苷酶抑制剂4噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 2019 12 22 76 1 促胰岛素分泌剂 1 磺脲类 作用 1 刺激胰岛B细胞释放胰岛素作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道 KATP 2 改善外用组织对胰岛素的敏感性 2019 12 22 77 1 磺脲类 适应证 1 2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制 如已用胰岛素 日用量在20 30U以下 轻 中度糖尿病 2 肥胖的2型DM 用双胍类控制不佳或不能耐受者 3 2型DM胰岛素不敏感 日用量 30U 可加用磺脲类药物和胰岛素合用 可增加胰岛素的疗效用法 AC30分qdbid 2019 12 22 78 1 磺脲类 禁忌 1 1型DM 2 2型合并严重感染 DKA 高渗昏迷 大手术或妊娠 3 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 4 2型有酮症倾向者 2019 12 22 79 磺脲类药物种类及特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 mg 小时 时间 小时 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500强活性第二代格列吡嗪 美吡达 52 416 2430无活性格列本脲 优降糖 2 510 1616 2415中度活性格列齐特 达美康 8010 1224320无活性格列喹酮 糖适平 301 28180无活性格列美脲 亚莫利 19168无活性 2019 12 22 80 1 磺脲类 原发性失效首次应用1月未见明显效果 发生率5 20 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者 未被认识的1型糖尿病患者继发性失效治疗1 3年后失效者 最大剂量3月后FBG 10mmol L HbA1c 9 9 每年发生率5 10 处理寻找诱因 应激 饮食 药物服用方法 加用双胍类 糖苷酶抑制剂 改用或加用胰岛素 2019 12 22 81 1 磺脲类 副作用1 低血糖 持续时间长 2 皮肤过敏3 胃肠道反应恶心 呕吐4 肝功能损伤黄疸 ALT升高5 血液系统溶贫 WBC减少 再障药物相互作用水杨酸 磺胺 受体阻滞剂等增加降糖效应速尿 糖皮质激素等减弱降糖效应 2019 12 22 82 2 非磺脲类 作用于胰岛B细胞膜上的KATP 模拟生理性胰岛素分泌 控制餐后高血糖可单独用 或与双胍类增敏剂合用常用药 瑞格列奈 诺和龙 那格列奈 2019 12 22 83 2 双胍类 作用 促进组织摄取葡萄糖 抑制糖异生 抑制或延迟糖在胃肠道吸收 对正常人无降糖作用 改善胰岛素敏感性 2019 12 22 84 2 双胍类 适应症 肥胖2型糖尿病 与磺脲类 胰岛素合用增加疗效禁忌 急性并发症 DKA 急性感染心力衰竭 合并肝肾功能不全 缺氧 孕妇 乳母 儿童 老年人慎用 2019 12 22 85 2 双胍类 常用药 二甲双胍 迪化唐锭格华止苯乙双胍 基本不用 副作用 胃肠道反应 口苦 过敏反应 乳酸性酸中毒 肝肾功能不全 2019 12 22 86 3 糖苷酶抑制剂 作用 竞争抑制肠道 糖苷酶活性 多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖 适应症 1 2型DM 特别是存在餐后高血糖 和其它降糖药 胰岛素合用 2019 12 22 87 3 糖苷酶抑制剂 禁忌证 1 过敏 2 胃肠功能障碍者 3 肾功能不全 4 肝硬化 5 孕妇 哺乳期妇女 6 18岁以下儿童 7 合并感染 创伤 DKA等 2019 12 22 88 3 糖苷酶抑制剂 种类 阿卡波糖 拜糖苹 伏格列波糖副作用 胃肠道反应腹泻 腹胀 加重磺脲类或胰岛素的低血糖应用注意事项 进餐前服 第一口食物后服 和其它药合用时出现低血糖必须服葡萄糖 2019 12 22 89 作用机制 作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR P被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 如加强IRS 2 GLU 4 LPL基因表达 抑制TNF 瘦素基因表达 使胰岛素的敏感性增强 被视为胰岛素增敏剂作用降低胰岛素抵抗 改善血糖和甘油三酯4周显效 8 12周达到最大疗效 4 噻唑烷二酮类 2019 12 22 90 4 噻唑烷二酮类 适应证 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者禁忌症 1型糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 儿童 心力衰竭 肝功能不良 2019 12 22 91 4 噻唑烷二酮类 药物 曲格列酮罗格列酮 文迪雅 4 8mg dqdbid吡格列酮 艾丁 15 30mg dqd副作用 水肿增加体重少见 可能与脂肪转移到皮下组织和水潴留相关 肝酶升高 曲格列酮已禁用 需每月测ALT AST 连续8个月 2019 12 22 92 口服降糖药物种类 格列本脲 瑞格列奈 2019 12 22 93 糖尿病治疗 五 胰岛素治疗 适应证 1 1型糖尿病2 DKA 高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖3 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 合并重症感染 心脑血管意外 严重微血管病变4 手术 妊娠和分娩5 2型DMB细胞功能明显减退者 降糖药治疗无显效6 某些特殊类型糖尿病 胰腺切除引起继发性糖尿病初发糖尿病患者 行胰岛素强化治疗 促进胰岛功能恢复肝 肾功能不全 2019 12 22 94 UKPDS研究结果 2型糖尿病患者的 细胞功能 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 确诊糖尿病 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 时间 年 糖尿病的自然病情决定了糖尿病患者需要胰岛素治疗 2019 12 22 95 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 增加其他类口服药 加用胰岛素 饮食 运动 控制体重 任何一种或两种口服药 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 2007年中国2型糖尿病防治指南诊治流程 2019 12 22 96 胰岛素研发进步的趋势 按照来源可分为 动物胰岛素 人胰岛素和人胰岛素类似物 2019 12 22 97 糖尿病治疗 四 胰岛素 Insulin 制剂类型 速效 短效 正规 中效 长效胰岛素速效INS控制餐后高血糖 中效INS控下一餐后高血糖 长效INS提供基础水平胰岛素 2019 12 22 98 胰岛素分类 胰岛素类似物速效类似物1 赖脯胰岛素将B链28 29位脯氨酸 赖氨酸次序颠倒2 Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效 30 70min达高峰 维持2 5h特慢类似物B链增加 个精氨酸 A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1 5 2h起效 维持24h 无峰值 2019 12 22 99 胰岛素分类 2019 12 22 100 诺和灵 R中性可溶性人胰岛素可用于 皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1 3小时作用持续时间 8小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 短效人胰岛素 100 2019 12 22 101 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4 12小时作用持续时间 24小时 中效人胰岛素 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 N NPH 低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 101 2019 12 22 102 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 30R 102 2019 12 22 103 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 50R 103 2019 12 22 104 常用胰岛素及作用特点 2019 12 22 105 2019 12 22 106 胰岛素使用原则及剂量调节 应在一般治疗和规律饮食及运动的基础上应用个体化原则根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量从小剂量开始 根据血糖监测结果调整胰岛素用量 监测三餐前后血糖调整剂量注意低血糖反应 2019 12 22 107 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 最佳的胰岛素应该是最能模拟生理性胰岛素的分泌模式 基础胰岛素 餐时胰岛素 2019 12 22 108 胰岛素使用原则及剂量调节 全胰切除40 50U多数病人18 24U 天初始剂量1型0 5 0 8U kg d 不超过1 02型0 2U kg d 中长效0 2U kg d 加至0 4 0 5占全天30 50 2019 12 22 109 胰岛素使用原则及剂量调节 1型糖尿病胰岛素强化治疗 1 三餐前RI 晚餐前或睡前NPH 2 胰岛素泵 CSII 2型糖尿病睡前NPH早 晚餐前NPH早 晚餐前RI NPH常采用预混胰岛素早 晚餐前日二次注射的方法控制不良者 可采用强化治疗日四次注射的方法 2019 12 22 110 2019 12 22 111 胰岛素的副作用及抗药性 胰岛素副作用31 低血糖 因用量大 未进食 运动等引起 表现为 心悸 多汗 手抖 饥饿感 昏迷2 脂肪萎缩或增生 原因不清3 过敏反应 极少 水肿4 视物模糊4 抗药性 200u 日 皮质醇 口服降糖药胰岛素的抗药性是指在无DKA 也无拮抗胰岛素因素的情况下 每日胰岛素需要量超过100U或200U应改用单组分人胰岛素速效制剂如皮下注射不能降低血糖 可试用静脉注射 2019 12 22 112 空腹血糖过高原因 夜间胰岛素作用不足 Somoggt现象 睡前尿糖 晨起尿糖 晚上低血糖 肾上腺素 胰高糖素 皮质素 处理 减少胰岛素用量 黎明现象 睡前尿糖 晨起 处理 增加胰岛素用量或睡前加长效 2019 12 22 113 治疗 控制目标 血浆葡萄糖HbAlc 血压体重指数 BMI 总胆固醇HDL C甘油三酯LDL C mmol l mmHgkg m2mmol lmmol lmmol lmmol l 空腹 非空腹 理想4 4 6 14 4 8 01 1 1 5 2 5 一般 7 0 10 06 5 7 5 130 80 160 95M 27F 26 4 51 1 0 9 2 22 5 4 0 差 7 0 10 0 7 5 160 95M 27F 26 6 04 0 2019 12 22 114 胰升糖素样多肽l类似物和DPP 抑制剂 胰升糖素样多肽 GLP 1 由肠道L细胞分泌 作用机制如下 刺激胰岛B细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌 抑制胰升糖素分泌 减少肝葡萄糖输出 延缓胃内容物排空 改善外周组织对胰岛素的敏感性 抑制食欲及摄食 此外 GLP 1还可促进胰岛B细胞增殖 减少凋亡 增加胰岛B细胞数量 GLP 1在体内迅速被二肽基肽酶 DPP 降解而失去生物活性 其半衰期不足2分钟 采用长作用GIP 1类似物或DPP 抑制剂可延长其作用时间 长作用GLP 1类似物有ExenatideDPP 抑制剂有Vildagliptin 捷诺维等 可口服给药 2019 12 22 115 胰腺移植和胰岛细胞移植干细胞移植自体骨髓干细胞移植自体外周血干细胞移植胎盘 脐带血干细胞移植 2019 12 22 116 胃转流手术 在美国 2009年1月世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会 ADA 正式将胃转流手术 GBP 列入 糖尿病防治指南 将其确定为糖尿病的常规疗法 糖尿病患者在胃肠内分布的K细胞受食物刺激分泌胰岛素抵抗因子 使人体产生胰岛素抵抗 同时胰岛细胞在胰岛素抵抗因子作用下受损凋亡 胃转流手术改变了食物的生理流向 通过胃阻断 胃肠吻合 肠肠吻合等步骤而完成 术后 患者身体的胰岛素抵抗现象消除 并且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌 减少胰岛细胞凋亡并使之增殖 胰岛功能恢复 糖尿病得到治愈 2019 12 22 117 2019 12 22 118 胰岛素泵 泵释放 正常胰岛素分泌 2019 12 22 119 胰岛素泵 治疗模式 模拟人体胰腺 24小时输注胰岛素泵用胰岛素为速 短效胰岛素基础率和大剂量两种输注模式 可调节优势 更为接近契合胰腺自然的释放模式胰岛素吸收稳定 血糖波动小生活自由度大 依从性好劣势 价格 2019 12 22 120 糖尿病慢性合并症的治疗 糖尿病视网膜病变 积极控制血糖 胰岛素 渗出期 活血化淤 增殖期 荧光造影激光治疗 糖尿病肾病 积极控制血糖 胰岛素 减少蛋白质摄入 ACEI抗高血压并减轻微量白蛋白尿 糖尿病神经病变 糖尿病膀胱 糖尿病足的治疗 2019 12 22 121 控制血糖水平避免血压过高低脂饮食戒烟锻炼 控制体重定期体检必要时采用手术治疗 大血管病变的预防和治疗 2019 12 22 122 糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病 糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解 胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素 胰岛素敏感性降低 产后敏感性恢复孕妇 易合并尿路感染 羊水过多 子痫 诱发DKA胎儿 易发生畸形 流产 死产 巨大儿 新生儿低血糖 呼吸窘迫综合征 2019 12 22 123 糖尿病合并妊娠的治疗 饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长 发育 成熟情况使用胰岛素 忌用口服降糖药孕28周前后 注意血糖变化 调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖 2019 12 22 124 糖尿病酮症酸中毒 DKA 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱水 电解质和酸碱平衡失调以高血糖 高血酮为主要临床表现 2019 12 22 125 诱因 感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等 2019 12 22 126 病理生理 一 酸中毒乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮酮血症 酮尿失代偿性酮症酸中毒pH 7 2Kussmaul呼吸pH 7 0呼吸中枢麻痹或严重肌无力 2019 12 22 127 二 严重失水1 血糖 血酮升高 血渗透压升高 细胞内脱水 渗透性利尿2 大量酸性代谢物的排除3 酮体从肺排除4 厌食 恶心 呕吐 腹泻使水摄入减少 丢失过多 2019 12 22 128 三 电解质平衡紊乱渗透性利尿 呕吐 摄入减少细胞内外水分及电解质转移 血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移 血钾正常或偏高 补充血容量 使用胰岛素 纠酸后 严重低血钾低血磷 2019 12 22 129 四 携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加 2 3 二磷酸甘油酸减少 血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降 血红蛋白与氧的亲和力下降 2019 12 22 130 五 周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭 2019 12 22 131 六 中枢神经功能障碍血渗透压升高 粘滞度增加循环衰竭 脑细胞缺氧嗜睡 反应迟钝 昏迷 2019 12 22 132 临床表现 烦渴 多饮 多尿 乏力食欲减退 恶心 呕吐 腹痛呼吸深快 烂苹果味头痛 嗜睡 烦躁 昏迷严重失水 皮肤弹性差 眼球凹陷 脉细速 血压下降 尿量减少 2019 12 22 133 实验室检查 一 尿尿糖 尿酮强阳性可有蛋白尿 2019 12 22 134 二 血血糖16 7 33 3mmol L血酮体HCO3 血气分析血钾BUN Cr血清淀粉酶血浆渗透压WBC DC 2019 12 22 135 诊断和鉴别诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的病人 应考虑DKA DKA昏迷者应与低血糖昏迷 高血糖高渗性昏迷等鉴别 2019 12 22 136 防治 一 预防治疗糖尿病 防治感染 避免其他诱因二 抢救 一 输液失水达体重10 以上最初2h1000 2000ml最初24h4000 5000ml如有休克 快速输液不能纠正 应输入胶体溶液并抗休克 2019 12 22 137 二 胰岛素治疗小剂量胰岛素 既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血渗透压下降过快带来的危险 胰岛素持续静脉滴注0 1U kg h 血糖下降3 9 5 6mmol L血糖降至14mmol L 改为5 GS加胰岛素 2 4 1 开始进食后 皮下注射胰岛