术前评估ppt课件.ppt

呼吸系统疾病患者需作胸腹部手术时的困难之处 如何判断患者 海浪白云 能否耐受手术术后能否脱离呼吸机 离开监护病房术后有否并发症术后生活质量 肺功能对胸腹部手术的预后评估 2 肺功能检查的临床意义 1 早期检出肺 气道病变2 鉴别呼吸困难的原因3 评估疾病的病情严重程度4 评定药物和其它治疗方法的疗效5 评估胸肺外科手术耐受力6 劳动强度 耐受力的评估7 危重病人的监护 主要内容 胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 主要内容 胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 术后并发症的影响因素 个体差异 年龄 营养状况 体重指数 健康状况 基础心肺疾病 糖尿病 免疫功能 吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间 术后常见心肺并发症 PPC 气胸血胸胸腔积液胸膜增厚胸膜粘连 肺炎肺不张急性呼衰急性心衰心律紊乱肺栓塞 症状咳嗽 胸痛 呼吸困难体查肺实变 炎症等指征体温超过38 5 血象升高胸部X线影像肺不张 肺炎痰细菌培养阳性延长机械通气时间者 并发症 判断标准 年龄 平均51 8岁 16 79岁 性别 男73人 女42人病种 恶性肺肿瘤69例非恶性肺肿瘤46例手术方式 开胸37例胸腔镜 VATS 78例 患者资料 115例 实验流程图 术前肺功能检测 术后1月观察PPC 术后3月肺功能复查 手术 115例肺切除手术患者PPC发生率 24 4 10 周明娟 2004 死亡发生情况 术后并发症的影响因素 个体差异 年龄 营养状况 体重指数 健康状况 基础心肺疾病 糖尿病 免疫功能 吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间术前肺功能情况 术后肺部并发症发生率 术前肺功能异常者 表1 PPC组与无PPC组肺功能值的比较 x s PPC组 N 28 无PPC组 N 87 年龄 岁 55 0 10 950 7 14 8FVC L 2 70 0 82 90 0 6FVC pred85 8 20 794 9 17 1 FEV1 L 2 07 0 742 28 0 59FEV1 pred79 6 24 289 3 19 1 FEV1 FVC 76 1 11 778 1 13 9MVV L 89 3 32 887 2 25 3MVV 85 0 30 790 5 27 0DLCO ml min mmHg 19 0 5 619 8 5 3DLCO pred99 6 21 9105 1 31 2DLCO VA4 50 1 064 79 0 93DLCO VA pred113 2 28 8110 5 24 3TLC L 4 20 1 224 44 0 94TLC pred61 0 27 556 0 24 3RV TLC 37 4 12 537 2 7 8 有无PPC肺功能值的比较 注 P 0 05 VO2max与开胸手术危险性 VO2max ml kg min 1 10 4 6 6 6 并发症 表2 两组运动心肺功能值的比较 x s PPC组 N 17 无PPC组 N 49 年龄 岁 55 65 10 6548 82 14 45VO2max kg ml min kg 19 28 4 6522 42 4 28 VO2max kg pred68 0 13 5073 94 18 15VO2max ml min 1 139 0 351 258 0 33VO2max pred48 65 11 3455 94 12 28 WRmax W 84 24 21 5993 98 24 56WRmax pred63 29 14 1374 02 18 79 VO2 HRmax7 82 2 248 50 2 26VO2 HRmax pred65 06 15 0480 25 15 54 VE MVV 59 63 24 8062 96 23 47注 与PPC组相比较 P 0 05 P 0 01 有无PPC运动心肺功能值的比较 注 P 0 05 临界值界值P值FEV1 40 100 3 3 22 3 25 112 0 05FEV1 L 1 550 0 6 12 21 4 22 103 0 05FEV1 ppo 40 62 5 5 8 21 5 23 107 0 05TLC 40 75 0 3 4 22 5 25 111 0 05DLCO1362 5 5 8 21 5 23 107 0 05 ml min mmHg 注 X2检验 LikelihoodRatio 导致PPC的肺功能危险因素 19 术后肺部并发症发生率 术前肺功能异常者 腹部手术肺部并发症发生率 1000例剖腹手术多变量分析 小结 一 胸部及腹部 尤其上腹部 外科手术是术后肺部并发症 PPC 的重要危险因素常见的PPC 肺炎 肺不张 急性呼衰 急性心衰 心律紊乱 肺栓塞 等术前肺功能下降者PPC危险性增大 因而术前的肺功能评估非常重要 目的在于鉴别手术高危患者 根据肺功能损害程度 制定合理的手术方式和围手术期处理方案 以减少术后并发症的发生 对于手术高风险患者 避免手术 选用其它治疗手段 以减少围手术期的死亡率 主要内容 胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 正常肺功能的决定因素 胸廓完整气道通畅呼吸肌健全胸廓及肺组织顺应性良好肺组织血流灌注良好 肺活量的术后变化 在中线或肋骨下切口术后 肺活量 VC 的改变 数据以占术前测量值的百分数表示 VC 胸部手术对肺功能的影响 术中 开胸手术 胸壁完整性破坏 开放性气胸 术侧肺萎陷 纵隔移位 摆动 有效通气量减少 缺氧和二氧化碳潴留 通气 血流灌注比值降低 损伤大血管 低血压低血容量出血性休克 呼吸运动减弱 胸壁支气管损伤肺组织 血液携氧能力下降 损伤健康肺组织 患侧肺分泌物或肿瘤组织进入健侧肺 引起播散或增加阻塞 肺功能损害 26 胸部手术对肺功能的影响 术后 伤口疼痛 用力呼吸 咳嗽 FVC下降 分泌物潴留 并发症 呼吸衰竭 肺不张 肺炎 通气 血流比失衡 低氧血症 麻醉 胸廓完整性破坏 限制性通气功能障碍为主 胸膜粘连 胸腔积液积气 膈神经损伤肋骨切除损害肋间肌 胸壁软化 敷料包扎过紧 胸腔容积下降 95例肺切除手术前 术后3个月肺功能值比较 x s 术前术后预计值术后实测值实测值 预计值 FVC2 86 0 67 2 21 0 60 2 41 0 70110 7FVC pred93 1 18 2 71 6 19 0 76 7 19 6FEV12 22 0 63 1 72 0 61 1 87 0 63112 1FEV1 pred87 3 20 6 67 3 19 4 72 4 20 3FEV1 FVC 77 6 11 877 8 10 376 7 11 9PEF5 52 1 81 4 25 1 64 4 92 1 77122 3MVV81 3 24 0 61 7 22 0 71 8 23 1116 4MVV pred86 3 27 4 62 0 28 7 76 8 27 8TLC4 57 1 06 3 44 1 18 4 21 1 22122 4TLC pred87 4 18 3 65 9 21 6 80 6 20 6RV TLC 37 9 9 835 9 12 038 8 8 94DLCO19 6 4 814 3 5 8 19 6 6 77137 0DLCO pred93 8 21 772 8 28 2 94 2 19 6DLCO VA4 61 0 973 35 1 35 4 66 1 22139 1DLCO VA pred96 9 22 678 5 23 7 98 2 20 2注 与术后实测组比较 P 0 05 P 0 01 术前后肺功能值的比较 注 P 0 05 P 0 01 46例肺切除手术术前后运动心肺功能值比较 x s 术前术后预计值术后实测值术后实测值 VO2 kg21 48 4 65 16 91 4 01 18 76 4 87110 9 VO2 kg pred71 89 19 08 56 83 17 16 61 78 13 49VO21 19 0 29 0 94 0 25 1 05 0 29111 7 VO2 pred52 43 11 60 41 48 10 47 46 22 10 04WRmax88 78 21 77 70 36 19 6274 76 21 86106 3 WRmax pred69 11 17 17 55 18 16 7558 98 15 71VO2 HR8 33 2 40 6 67 2 26 7 34 2 0110 0 VO2 HR pred75 89 15 30 60 71 16 67 67 90 18 59注 与术后实测组比较 P 0 05 P 0 01 术前后CPX的比较 注 P 0 01 55例不同切除范围术后肺功能下降百分比比较 x s 开胸肺活检 n 2 肺段切除 n 6 肺叶切除 n 42 全肺切除 n 5 年龄 岁 61 1 13 345 4 10 653 2 12 853 4 14 1FEV1 pred11 3 0 6 13 8 0 4 15 6 0 5 24 9 0 8FVC pred13 9 2 1 16 6 0 9 16 6 0 8 29 5 1 9PEF pred5 1 0 8 8 2 0 6 6 8 0 4 10 1 2 1MVV pred4 3 0 6 4 6 0 5 5 4 0 6 24 9 2 6DLCO pred4 6 0 2 15 9 0 813 2 0 5 16 9 0 8DLCO VA pred3 7 0 35 2 0 4 4 7 0 42 2 0 5 不同肺切除范围术后肺功能值下降程度的比较 肺部疾患因手术切除病灶亦可改善肺功能 肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢复 且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度 收缩效能增加 通气功能明显改善 肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的压迫 肺叶间挤压得以减轻 肺间质内毛细血管床得到恢复 消除相当一部分病理性死腔 使肺内残余气体减少 从而改善通气和换气功能支气管扩张 肺脓肿等肺部炎症手术切除病灶后 减少或解除了病区生理性分流使肺功能得到改善 34 部分患者术后肺功能改善 x s n 15 术前术后FEV11 96 0 652 23 0 68FVC2 60 0 532 77 0 59 MVV78 2 18 990 8 23 1 PEF5 26 1 156 43 0 96 DLCO18 7 5 2421 4 6 7DLCO VA4 45 0 994 26 1 05与术前肺功能组比较 P 0 01 P 0 05 15 95例患者术后肺功能值较术前改善 12例术后CPX较术前改善 腹部手术对肺功能的影响 上腹部 腹腔镜 对呼吸功能影响较小 下腹部 气腹造成血CO2 腹壁肌肉损伤膈神经 膈肌损伤 限制呼吸运动及咳嗽 麻醉 疼痛 腹胀 膈肌上升 腹带包扎过紧 肺炎 肺不张 麻醉 止痛措施对肺功能的影响 呼吸抑制 降低缺氧反射 减少通气量降低CO2通气反应 曲线右移 降低斜率 肌肉松弛 张力减低 难以维持有效通气量 卧位 限制了胸廓或膈肌活动 并使肺内血容量增加气管内插管 机械死腔 管道的弹性 内径和气流阻力 呼吸道分泌物排出受限麻醉药物对支气管的收缩作用 麻醉 止痛措施对肺功能的影响 呼吸抑制 降低缺氧反射 减少通气量降低CO2通气反应 曲线右移 降低斜率 肌肉松弛 张力减低 难以维持有效通气量 卧位 限制了胸廓或膈肌活动 并使肺内血容量增加气管内插管 机械死腔 管道的弹性 内径和气流阻力 呼吸道分泌物排出受限麻醉药物对支气管的收缩作用有效的止痛措施能促进患者早期膈肌运动 咳嗽排痰 减少了对肺功能的损害和肺部合并感染并发症 小结 二 胸腹部手术对术中和术后肺功能均有明显影响术后肺功能可有部分恢复部分患者手术后肺功能可好于手术前 由于手术对肺功能有明显大影响 因而术前的肺功能评估非常重要 主要内容 胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 胸部外科手术患者腹部外科手术 尤其是上腹部 患者重度吸烟 COPD病者已知或疑有心肺疾患者肥胖老年 60岁 术前肺功能检查的适应症 术前肺功能检测指征 手术 尤为胸腹部 后肺部并发症危险度的评估麻醉中危险度的评定对承受肺组织切除能力的预测手术后人工辅助通气的预测 延期停用呼吸机 肺功能测定内容及方法 肺容量测定 慢肺活量 氮冲洗法 氦稀释法 体积描计法 肺通气功能测定 静息通气量 分钟通气量 时间肺活量 MVV 肺换气功能测定弥散功能 一口气法 重复呼吸法 慢呼气法 血气分析气道阻力测定 体积描计法 强迫振荡法 口腔阻断法 支气管反应性测定 支气管激发试验 支气管扩张试验 气体分布测定 闭合气量 核素肺通气功能 运动心肺功能测定 平板运动 踏车运动 上楼运动 手臂运动 呼吸肌肉功能 力量 耐力 肌电 通气功能检查 最常用的肺功能检查方法 流速 容量 不同类型通气功能障碍的流速容量曲线 最大分钟通气量 MVV 单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量 运动心肺功能测定的意义 判断呼吸困难的原因评估心血管系统的代偿能力评估呼吸系统的代偿能力评估胸腹部外科手术的承受能力有氧运动能力 放射性同位素肺通气及灌注扫描 能同时或分别进行肺通气扫描和肺灌注扫描较准确预计术后肺功能 费用昂贵 51 常用的检查指标 常规通气功能肺活量 VC 用力肺活量 FVC 第1秒用力肺活量 FEV1 1秒率 FEV1 FVC 最大分钟通气量 MVV 肺容量功能残气量 FRV 肺换气功能弥散功能 DLCO 动脉血气分析 PaCO2 运动心肺功能试验 CPX 区域肺功能检查放射性同位素肺通气及灌注扫描 手术耐受力的评估及术后并发症 PPC 的预测 详细的病史和体格检查术前心肺功能其中肺功能检测是评估患者手术耐受力及对PPC的预测能力的关键环节 胸肺外科术前评估策略 肺通气功能 MVV 59 预计术后肺功能 根据术前肺功能与肺切除手术范围来预计术后肺功能 术后残余肺的功能直接关系是否发生PPC 早期 气管插管分侧堵塞左右主支气管检测肺叶的功能 常用的预计术后肺功能的方法 准确 结合同位素肺通气 灌注扫描 简便 数学公式预计术后肺功能 数学公式法 假定患者19个肺段分布均匀术后PFT 术前PFT 1 S 1 19 S 手术切除肺段数 估计术后预测值 ppo 的计算公式 FEV1 ppo 术前FEV1 100 切除肺 100FEV1 ppo 术前FEV1 1 Y 19 Y为切除肺段数 19为总肺段数没有计算到将被切除肺段的功能 预计术后FEV1应 1 0L 放射性同位素肺通气及灌注扫描 术后PFT 术前PFT 术后Q Q 手术切除后余肺占全肺通气 灌注分布的比例 术后肺功能实测值与预测值的比较 注 P 0 05 P 0 01 术后CPX实测值与预测值的比较 注 P 0 05 P 0 01 65 根据术前肺功能及手术切除肺段数建立术前后肺功能差值A与切除肺段数的线性回归方程预计术后PFT 术前PFT A 注意 由于残肺有代偿功能 术前评估有可能低估实际术后肺功能情况 术前后PFT差值A的线性回归方程 FVCY 0 103 0 084XFVC Y 4 781 2 601XFEV1Y 0 201 0 035XFEV1 Y 8 716 1 386XMVVY 1 560 1 757XTLCY 0 229 0 120XTLC Y 7 745 3 073X 术前后CPX差值A的线性回归方程 VO2max kgY 1 255 1 017XVO2max kg Y 0 463 2 702XVO2maxY 0 091 0 058XVO2max Y 2 581 2 249XVO2 HRmaxY 0 163 0 281XVO2 HRmax Y 1 576 0 459XWRmaxY 4 338 2 475X 肺功能对PPC的预测 PPC发生率 50 FEV1 1 5LFEV1 50 TLC 40 DLCO 13ml min mmHgVO2max kg 16 5ml min kgVO2 HR 65 pred 建立预测PPC的肺功能回归方程 BinaryLogistic回归分析 P Exp 4 505 0 003 VO2max 0 013 WRmax 0 062 VO2 HR 1 Exp 4 505 0 003 VO2max 0 013 WRmax 0 062 VO2 HR PPO预测手术风险 可以手术 FEV1 ppo 40 PPC发生率高 FEV1 ppo 40 DLCO ppo 40 VO2max ppo 40 禁忌手术 FEV1 ppo 30 FEV1 ppo 35 且DLCO ppo 35 PRQ FEV1 ppo DLCO ppo A aPO2 其中A aPO2是指肺泡气 动脉血氧分压差 认为PRQ 2200术后发生PPC的危险性较大 Melendz提出呼吸系统并发症预测系数 PRQ 术后肺部合并症危险度评分 总得分评估 0分 轻度 1 2分 中度 3分 重度 73 术前肺功能指标 支气管舒张试验 舒张后FEV1应 2 0和50 预计值PEF 排痰能力胸科手术 综合分析 年龄 性别 一般状态 术式 FEV1 2 0或50 pred