内科学-白血病PPT课件.ppt

第九章白血病 第一节白血 1 一 白血病定义1 白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病 2 白血病细胞无分化成熟能力 即分化阻滞 分化障碍 凋亡受阻 3 白血病细胞能不断增殖且有很强的存活能力 自我更新增强 增殖失控 4 大量增生累积 可侵犯正常骨髓及髓外器官 产生相应表现 2 二 病因1 病毒感染 免疫功能异常2 放射线 原子弹爆炸 3 化学药品 家庭装修 空气污染 4 遗传5 继发于其他血液病 真红 骨髓纤维化 MDS 3 三 白血病分类 1 按细胞分化阻滞阶段及自然病程分类 1 AcuteLeukemia AL 细胞阻滞在原始或早幼阶段 起病急 自然病程 半年 2 ChronicLeukemia CL 细胞阻滞在中 晚幼或更成熟阶段 起病缓 自然病程 一年 4 2 按病变的细胞系列分类 1 粒系 Myeloid 粒 单 红 巨核 2 淋巴系 Lymphoid T B细胞3 综合1 2可将白血病分为最基本四类 AML CML ALL CLL 5 四 发病情况 1 白血病总发病率约2 76 10万人 无地域差别 2 不同类型白血病的发病率与人种 地域 年龄有关 1 欧美白人 CLL多见 2 亚洲人 AL多见 10岁AL尤其ALL多见 CL罕见 10岁AML多发 40岁CLL罕见3 男性 女性 尤其CL在男性更多见 6 第二节急性白血病 是起源于造血干细胞而分化阻滞在原始或早幼细胞阶段的恶性克隆性疾病 起病急 进展快 广泛浸润 自然病程 6个月 临床上以贫血 出血 感染及浸润为特点 主要包括 AML ANLL Acutemyeloidleukemia Acutenon lymphocyticleukemia ALL Acutelymphocyticleukemia 7 二 分类 一 FAB分类 依据细胞形态学及细胞化学染色特点而制定 1 是分类标准 也是诊断标准 2 AML标准中 红系的比例是指其占骨髓有核细胞总数的百分比 而粒及单核细胞 巨核细胞的比例是指其占非红细胞 NEC 的百分比 8 3 各种原始细胞从形态上不易区分 一般都加用细胞化学染色 予以区别 P603 9 急性白血病FAB分类 AML M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7ALL L1 L2 L3 M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞 30 类似淋巴细胞 核仁明显 胞浆透明 无Auer小体及嗜天青颗粒 MPO染色弱 3 电镜下MPO CD13 CD33标志 淋巴系及血小板抗原 10 M1 急性粒细胞白血病未分化型 未分化原粒细胞占骨髓非红系有核细胞 90 至少3 以上的细胞MPO M1骨髓象照片 11 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 原粒细胞占骨髓非红系有核细胞30 89 单核细胞 20 12 M3 急性早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞占骨髓非红系有核细胞 30 M3 POX染色照片 骨髓象照片 13 M4 急性粒 单核细胞白血病 原始细胞占骨髓非红系有核细胞 30 粒细胞占30 80 单核细胞 20 如再有嗜酸性粒细胞占骨髓非红系有核细胞 5 则M4Eo 14 M5 急性单核细胞白血病 单核细胞占骨髓非红系有核细胞 80 M5骨髓象照片 15 M6 急性红白血病 骨髓幼红细胞 50 非红系有核细胞中原始细胞占 30 16 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓原始巨核细胞 30 血小板抗原阳性 血小板过氧化物酶阳性 17 急性淋巴细胞白血病 L1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主 L2原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 细胞有明显空泡 18 L3骨髓象照片 ALLPAS染色照片 L1骨髓象照片 19 二 细胞免疫学分类 Immunology 1 各种WBC表面有不同的分化抗原 总称为分化抗原簇 ClusterofDifferentiation CD 且不同类型的WBC及不同分化阶段的WBC其CD不同 2 各种白血病细胞表面也有CD 而且与正常WBC的CD相同或相近 3 免疫学分类方法 用已知的各种WBC制备相应的单克隆抗体 MoAb 标定白血病各分化阶段的WBC 判断白血病细胞种类及分化阶段 20 4 临床应用 是形态学分类的辅助方法 敏感性与特异性高 与形态学分类相结合 白血病诊断的重复性可提高到99 形态学不易区分的白血病 如ALL与AML的鉴别 ALL中T B细胞的鉴别 混合型白血病的诊断 因白血病细胞无特异性免疫学标记 因此不能单独用于白血病诊断 21 三 细胞遗传学分类 Cytogenetics 1 很多白血病细胞存在染色体异常 且某些异常染色体固定出现在某些白血病 如 t 15 17 见于M3t 8 21 见于M2t 9 22 见于CML ALLinv 16 见于M4EO2 分类方法 通过检测细胞染色体 如发现典型的染色体异常 即可帮助判别白血病类型 临床应用 诊断白血病的辅助方法 指导白血病的预后与治疗 BMT疗效判定 22 四 MIC分类综合各种分类的特点 以形态学分类为基础 从不同角度对白血病细胞进行描述 即形成了白血病的MIC分类 23 24 五 MICM分型 加入M MolecularGenetics 分子遗传学 如Bcr abl PML RARa AML1 ETO MLL ENL基因标志 25 三 临床表现 1 侵犯正常骨髓 正常造血功能受抑制 若红系受抑制 表现贫血 巨核系受抑制 表现出血 正常功能的粒系受抑制 表现感染 发热 白血病本身也可发热 26 2 髓外器官受侵犯 1 肝 脾 淋巴结肿大 ALL 2 骨 关节疼痛 胸骨压痛 3 绿色瘤 粒细胞肉瘤 骨膜 眼眶最常见 AML 4 口腔和皮肤 牙龈肿胀 皮肤紫蓝色结节 M4 M5 5 睾丸 一侧无痛性肿大 睾丸白血病 ALL 白血病髓外复发的根源 27 6 脑膜白血病 CNS L 脑膜白血病 见于ALL及AML M4 M5 M2 儿童 是白血病复发的根源 诊断 头痛 恶心 呕吐 脑膜刺激征 昏迷 颅神经受损表现 CSF压力升高 200mmH20 CSF生化及常规 WBC 10 uL或蛋白升高或糖下降 CSF病理 找到白血病细胞化验有其中之一即可诊断 28 四 实验室检查 1 血常规 WBC升高 如 10 109 L 称为高白细胞白血病 表现血流淤滞 高粘综合征 高血钾 低血糖 低氧血症等 WBC下降 称为非白血性白血病 aleukemicleukemia 血红蛋白下降 血小板减少 29 2 骨髓象 诊断的主要依据和必做检查 增生明显活跃至极度活跃 白血病性原始细胞占非红系细胞30 以上 裂孔现象 红系 巨核系受抑或表现低增生性白血病 3 细胞化学染色4 免疫学 遗传学检查及细胞培养5 生化 血尿酸升高 心肌酶LDH HBDH升高6 染色体及基因检测 30 五 鉴别诊断 一 白血病与骨髓增生异常综合征 MyelodysplasticSyndrome MDS 的鉴别1 MDS概念 是造血干细胞疾病 突出表现为骨髓病态造血 即血细胞出现多种形态及功能异常 这些异常细胞多数在进入外周血前即被破坏掉 从而造成骨髓增生活跃 而外周血出现1或2或3系减少 相应出现贫血 出血及感染 31 2 MDS分型 32 3 白血病与MDS的区别 1 MDS突出表现为病态造血 2 原始细胞 20 3 骨髓活检显示ALIP AbnormalLocalizationofImmaturePrecursor ALIP 即正常骨髓原始或早幼细胞位于骨内膜下 均匀分布 而MDS时 这些细胞可聚集成簇 且位于BM中央 ALIP可辅助诊断MDS 且与预后有关 有ALIP者预后差 易转为白血病 33 二 白血病与急性再生障碍性贫血鉴别 白血病可表现三系减少 见于非白血性白血病 急性低增生性白血病 多见于老年人 进展缓慢 脏器不大 骨髓增生减低 胸骨压痛 肝 脾 淋巴结肿大 骨髓象明显区别 原始细胞 30 再障NAP 中性粒细胞碱性磷酸酶 升高 34 三 感染导致的白细胞异常 传单 风疹等 幼稚细胞不多 四 巨幼细胞贫血 红白血病 五 急性粒细胞缺乏症恢复期 35 六 白血病治疗 一 支持治疗 加强营养 改善环境 适时输血 合理应用抗生素及细胞刺激因子 二 高白细胞白血病治疗血WBC 200 109 L时发生血细胞淤滞症 血WBC 100 109 L时就应采取措施 预防溶瘤综合征1 血细胞分离机分离 白细胞单采 2 充分水化 碱化 3 适时适量化疗 三 防治尿酸性肾病 水化 碱化 别嘌呤醇 36 四 化疗 是最主要的治疗手段 1 原则 早期 足量 联合 间歇 个体化 1 早期与足量早期与足量 任何肿瘤发现越早 治疗效果越好 与肿瘤细胞负荷量大小有关 某些药在一定剂量范围内 剂量增加1倍 白血病细胞杀伤率增加10倍 即在剂量允许范围内 药物剂量越大 疗效越好 37 2 联合 是化疗的重要进展之一 其具体意义为a CCSA与CCNSA联合 b 作用于不同周期的药物联合 c 通过联合 减轻药物毒副作用 增加疗效 细胞周期G0 G1 S G2 M 38 化疗药物分类 按细胞周期分类 烷化剂 抗代谢类 抗生素类 植物类 杂类 激素 免疫增强剂 39 常用联合方案 ALL VP VDP VLP VLDP VMP VAP等AML DA DAE HAD HOAP HA等 40 3 间歇与反复治疗 白血病细胞周期较正常长 以此为依据 每次化疗7 10天 可使各个细胞周期的白血病细胞充分杀灭 间歇1 2周 正常细胞周期短 恢复充分 再反复进行化疗 即可使白血病细胞越来越少 正常细胞越来越多 直至恢复正常 白血病诊断时 体内细胞达1010 13 CR时为108 9 此时体内仍有大量白血病细胞 因而需反复巩固强化治疗 维持缓解 防止复发 延长存活期 41 2 具体化疗过程 1 诱导缓解 力争1 2疗程达到CR 完全缓解标准 CR 骨髓象 原始细胞 5 红系 巨核细胞正常 血象 Hb 100g L 男 或 90g L 女和儿童 WBC正常 中性粒细胞绝对值 1500 uL PLT 10万 Ul 外周血白细胞分类中无白血病细胞 相关的症状及体征消失 PR为1 2项未达标 NR为三项均未达标 42 2 缓解后的治疗 争取长期无病生存DFS 痊愈 巩固 强化 4 6疗程 防止复发 维持治疗 2 3年或更长 间断强化 造血干细胞移植 HSCT 43 3 化疗副作用 44 4 ALL的治疗 1 诱导缓解 VP方案 基本方案 长春新碱 强的松 DVP方案 VP 蒽环类 DVLP方案 推荐方案 DVP 左旋门冬酰胺酶 2 缓解后的治疗 巩固 强化 维持 HSCT对治愈成人ALL至关重要 适应症 复发难治性ALL 第二次缓解期ALL 第一次缓解期高危ALL 45 5 AML的治疗 1 诱导缓解 DA方案 标准 方案 柔红霉素 阿糖胞苷 63 NVT Ara C方案 效果相当 心毒性低 IDA Ara C方案 CR率增加 80 HA方案 CR率60 65 2 缓解后的治疗 巩固 强化 维持 CNSL发生率仅2 比ALL治疗时段短 46 3 复发和难治性AML的治疗6 老年AL的治疗 个体化 47 急性早幼粒白血病 M3 APL 的治疗 1 M3临床特征 DIC 出血倾向 72 94 2 诱导分化剂的应用 小剂量化疗 Ara C及Har 全反式维甲酸 ATRA 1 25 OH 2D3 亚砷酸注射液联合治疗方案 ATRA 砷剂 联合化疗3 DIC的治疗 治疗原发病 新鲜血浆 小剂量肝素 48 全反式维甲酸 ATRA t 15 17 q22 q21 PML RARa副作用 高白细胞血症 头痛 皮肤干燥 恶心 关节痛 维甲酸综合征 维甲酸综合征 发热 呼吸困难 水肿 胸腔积液 肺间质浸润 心包积液 肾衰 死亡等 治疗 减药 停药 吸氧 利尿 糖皮质激素亚砷酸注射液t 11 17 PLZF RARa促进细胞凋亡 有部分诱导分化作用 49 五 中枢神经系统白血病 CNS L 的治疗1 预防性治疗 治疗对象为ALL及儿童AML 诊断白血病时无CNS L证据 一般在CR后进行 方案 MTX10mg 次 鞘内注射 2次 周 共4 6次 和 或全颅脑放疗 Ara C 地塞米松 2 CNS L治疗 加HDMTX HDAra C静脉用 50 七 免疫治疗1 治疗达CR后 体内仍有大量白血病细胞 2 在巩固强化阶段 通过激活机体免疫功能起到杀伤残留细胞作用 防治复发 并最终达到治愈 51 八 骨髓移植BoneMarrowTransplantation BMT 1 异体BMT2 自体Autol